1983年Warren 和Mashall從活動(dòng)性慢性胃炎患者粘膜中成功地培養(yǎng)出幽門螺桿菌（Hp)，該菌受到世界范圍的注意和研究，1985年我國分離成功。本文就Hp一般特性、流行病學(xué)、相關(guān)性疾病、診斷、治療等的研究新進(jìn)展綜述如下。
1 概述
幽門螺桿菌（Hp)原命名為幽門彎曲菌，該菌是一種G菌，呈弧形或S形，有1～2個(gè)微小彎曲，屬微需氧菌，在pH值為6～8時(shí)繁殖最為活躍，該菌具有豐富的尿素酶，可分解食物中的尿素產(chǎn)生氨，產(chǎn)生的氨包繞細(xì)菌本身，從而與具有殺菌作用的酸性胃液隔絕，該菌生長于胃粘液深層，胃粘膜表面，多在胃竇部以胃小凹、上皮皺褶的內(nèi)折及腺腔內(nèi)為多，這就為其創(chuàng)造了微需氧環(huán)境，并免遭酸性胃液的傷害，而能繁衍。
Hp感染呈全球性分布，但不同國家和地區(qū)或不同人群的感染率差異較大。感染率與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生狀況有關(guān)。發(fā)達(dá)國家感染率為20%～40%，中國人群的感染率為21%～93%，市區(qū)為50%，郊區(qū)為68.8%，胃鏡室醫(yī)務(wù)人員感染率為82.4%，顯著高于其他醫(yī)務(wù)人員（66.4%)。Hp感染途徑有口-口，糞-口途徑。Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象，父母Hp抗體陽性者其子女陽性率高于父母陰性者。
2 Hp相關(guān)疾病
2.1 消化潰瘍
潰瘍中Hp陽性率高，十二指腸潰瘍（GU)中，Hp感染率為80%～100%，胃潰瘍（GU)患者，Hp感染率為80%左右，根據(jù)Hp可顯著降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，十二指腸潰瘍（DU)愈合后Hp持續(xù)陽性者，一年復(fù)發(fā)率58%，而陰性者僅為2.6%。因而認(rèn)為Hp感染是消化性潰瘍（PU)特別是DU的重要致病因素，但PU能否確認(rèn)為感染性疾病，尚有較多爭議，因大多數(shù)Hp感染者并無癥狀，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PU本質(zhì)上是Hp相關(guān)性疾病，而胃酸、胃蛋白酶的刺激是決定潰瘍發(fā)病的關(guān)鍵因素。Hp引起消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說：一是漏屋假說——Hp致病因素包括毒素、毒性酶類及致炎作用。Hp致病的主要毒素為空泡毒素，使上皮細(xì)胞空泡樣變而壞死，Hp分泌的毒性酶類包括尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨可加重空泡樣變。Hp抗原加上酶的激活，引起胃粘膜上皮產(chǎn)生嚴(yán)重免疫反應(yīng)，損害胃粘膜，Hp自身激活巨噬細(xì)胞釋放的IL-8及抗原抗體反應(yīng)形成的免疫復(fù)合物，吸引中性粒細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)，引起胃粘膜屏障的破壞，酸腐蝕并進(jìn)而發(fā)生潰瘍，另一種是胃泌素聯(lián)系學(xué)說：胃竇部Hp感染增加了此部位的胃泌素釋放，引起循環(huán)的胃泌素水平升高，引起高胃酸，致胃粘膜損害，根除Hp可使高胃泌素血癥及高胃酸分泌恢復(fù)正常，提示促使胃泌素增加也是Hp致病機(jī)制的一個(gè)重要方面。
2.2 胃癌
Hp感染在胃癌發(fā)病中的作用日益受到重視，血清回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)Hp陽性者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)是陰性者的8倍，某些發(fā)展中國家胃癌發(fā)病率高，Hp感染率也高，發(fā)達(dá)國家胃癌發(fā)病率低，Hp感染率也低，社會經(jīng)濟(jì)地位低下者胃癌發(fā)病率高，Hp感染率也高，Hp高流行的國家和地區(qū)，胃癌的發(fā)生率也很高。提示Hp感染與胃癌的發(fā)生有關(guān)。目前認(rèn)為胃粘膜發(fā)生癌變的過程如下：正常胃粘膜→慢性活動(dòng)性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生→不典型增生→癌變。Hp感染與其中每一步驟均有關(guān)聯(lián)。Hp代謝所產(chǎn)生的多種酶類和毒素造成細(xì)胞DNA損害，繼而招致一些基因抑制物減弱和癌基因表達(dá)，產(chǎn)生內(nèi)源性突變的，通過復(fù)制錯(cuò)誤，基因突變致癌。雖有很多間接證據(jù)提示Hp感染與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系，但尚缺乏有說服力的實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)，Hp并非胃癌的特異病因，還有其他促進(jìn)因素（環(huán)境、飲食、遺傳等)，且只有長期的慢性感染才會使胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)增加。
2.3 殘胃炎
良性胃病做胃部分切除術(shù)后的殘胃常發(fā)生殘胃炎。吻合口炎甚至發(fā)展成殘胃癌，殘胃炎除與膽汁反流有關(guān)外，Hp感染也是重要的原因。Oconnor等對24例消化性潰瘍術(shù)后無癥狀膽汁反流進(jìn)行組織學(xué)研究，12例中10例病人的胃切除標(biāo)本檢出Hp。Hp造成的低胃酸使其它細(xì)菌繁殖和膽汁反流，使殘胃更易發(fā)展成殘胃癌。因此，對殘胃炎的治療，需在抗反流措施外，同時(shí)用抗Hp抗生素治療，對預(yù)防殘胃炎癌變有一定意義。
2.4 非潰瘍性消化不良（NUD)
NUD時(shí)Hp的檢出率是否明顯增高。兩者有否相關(guān)性，Hp感染與臨床癥狀的關(guān)系尚難以確定，依據(jù)目前研究結(jié)果尚不能說根除或清除Hp可以使NUD的臨床癥狀改善，總之，Hp與NUD的關(guān)系是一個(gè)值得深入研究的課題。
3診斷
Hp可在光鏡下看到，產(chǎn)生高活性的尿素酶并刺激有力的免疫反應(yīng)，這三者構(gòu)成了Hp診斷技術(shù)的基礎(chǔ)，可分為兩類：①侵入性，包括細(xì)菌培養(yǎng)，病理，涂片，及快速尿素酶試驗(yàn)等。②非侵入性：呼吸試驗(yàn)及血清學(xué)檢查。
3.1細(xì)菌培養(yǎng)
將胃粘膜研碎，立即接種于含有血和選擇性抗生素的培養(yǎng)基上，在37°C微需氧條件下培養(yǎng)3d～4d，如發(fā)現(xiàn)有螺旋形或彎曲形革蘭陰性桿菌，則需進(jìn)一步有尿素酶、氧化酶和過氧化氫酶學(xué)試驗(yàn)的陽性結(jié)果才能確定為Hp細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確可靠，往往作為驗(yàn)證其它試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但費(fèi)時(shí)長，需要一定的條件和技術(shù)。
3.2 鏡檢組織中的細(xì)菌
將胃粘膜組織均勻地涂在玻片上，革蘭染色或復(fù)紅染色鏡檢，方法簡便。組織切片染色以Warthin-starry銀染色的效果最好，但費(fèi)時(shí)，需一定技術(shù)。
3.3 活檢組織尿素酶試驗(yàn)
最為簡便、實(shí)用，多用于臨床診斷，機(jī)理：Hp具有豐富的尿素酶，可分解尿素酶產(chǎn)生氨，使試驗(yàn)液變?yōu)閴A性，由Hp指示劑顯色，因?yàn)橐延猩唐坊哪蛩孛冈囼?yàn)藥盒供應(yīng)，有胃鏡的單位可使用。
3.4 呼吸試驗(yàn)
病人口服同位素13C和14C標(biāo)記的尿素溶液，如有Hp感染，尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標(biāo)記CO2從肺呼出，可收集呼氣標(biāo)本，作液體閃爍計(jì)數(shù)器或用質(zhì)譜儀測定同位素標(biāo)記的CO2量。本試驗(yàn)具有快速、可靠、安全、無痛苦的優(yōu)點(diǎn)。國外已將其作為追蹤觀察治療效果的最好方法。適用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，它優(yōu)于血清學(xué)的一個(gè)明顯特征是表明目前是否有Hp感染，而不是曾否感染過。
3.5 血清學(xué)
以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)的效果最好。第一代的血清學(xué)檢測法使用全菌或細(xì)菌提取物質(zhì)粗制抗原，有較高的假陽性率，第二代則使用較純化的抗原如尿素酶、高分子細(xì)胞相關(guān)蛋白質(zhì)、血清學(xué)檢查特別適合于流行病學(xué)調(diào)查。
3.6 其它
目前聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)等分子生物學(xué)技術(shù)亦已用于Hp感染的診斷，使敏感性和特異性大大提高。
進(jìn)行臨床診斷，選擇上述其中一種方法（血清學(xué)除外)即可，進(jìn)行科研，至少應(yīng)選擇其中兩種。流行病學(xué)調(diào)查，以血清學(xué)和呼吸試驗(yàn)較為適用。觀察治療效果，提倡做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，呼吸試驗(yàn)。Hp感染治愈標(biāo)準(zhǔn)為停藥一個(gè)月以上組織學(xué)檢查、尿素酶試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)或組織涂片Gram染色共三項(xiàng)檢查均為陰性。
4 治療
尋求效佳、安全、價(jià)廉、療程短的根除Hp方案是近年的熱點(diǎn)，國外不少學(xué)者認(rèn)為Hp根除率達(dá)90%以上的方案方達(dá)要求，國內(nèi)外報(bào)告一致認(rèn)為，單藥不論哪種抗生素，Hp根除率（療程2周～4周)均在30%以下，二聯(lián)療法如洛賽克+羥氨芐青霉素或痢特靈+鉍劑等，根除率在70%～80%；三聯(lián)療法是目前療效較好的方法，首屆西太平洋Hp國際會議提出的以鉍劑為中心的標(biāo)準(zhǔn)方案，包括膠體枸櫞酸鉍（CBS)、甲硝唑和羥氨芐青霉素（或四環(huán)素、痢特靈)經(jīng)5年多來全球驗(yàn)證確認(rèn)療效可靠穩(wěn)定。2周根除率在80%～90%，國內(nèi)多中心協(xié)作研究，病例近600例，Hp根除率達(dá)88%以上，副反應(yīng)顯著降低，抑酸藥（洛賽克、蘭索拉唑、雷尼替丁)，加二種抗生素（羥氨牙芐青霉素、滅滴靈、克拉霉素)三聯(lián)法根除率在80%以上。國外報(bào)告，雷尼替丁膠纖鉍加克拉霉素二聯(lián)新方案，Hp根降率在80%以上。以藥尚未在國內(nèi)應(yīng)用，中藥治療Hp療效尚難滿意，方劑治療Hp根除率多在40%以下，用中藥方劑再加抗生素有一定療效，尚待進(jìn)一步證實(shí)。
侯玉香11 寧乃寧2
1山西省榆次市晉中地區(qū)第一人民醫(yī)院 （030600)
2山西省榆次市第一人民醫(yī)院（030600)
