好發(fā)于長管狀骨－下肢 80 ％，上肢 20 ％， 2 － 10y 最多
臨床表現(xiàn)：全身癥狀，局部癥狀
早期診斷靠臨床表現(xiàn)，局部分層穿刺，對診斷有重要意義
X-ray 發(fā)病二周內(nèi)無異常，為晚期診斷
治療：（ 1 )抗生素，體溫正常后三周用藥（ 2 )分層穿刺，引流
（ 3 )手術(shù)：目的：引流，減壓（鉆孔、開窗)
方法：閉式灌洗 3 周，體溫正常，培養(yǎng)三次（一)可拔管
（二)慢性血源性骨髓炎：
由急性發(fā)展而來，常有急性發(fā)作
瘢痕、潰瘍、竇道、流膿、排死骨、肌肉攣縮，關(guān)節(jié)畸形
x-ray ：蟲蛀樣骨破壞，死骨、竇道
治療：清除死骨及炎性肉芽組織，消滅死腔，切除竇道，閉合傷口，死骨未游離，手術(shù)緩慢進(jìn)行，急性發(fā)作時(shí)暫緩。
大塊死骨，包殼尚未完全形成者
手術(shù)成功的關(guān)鍵：病灶里的清除，死骨是否完全摘除
（三)硬化性骨髓炎
（四)化膿性關(guān)節(jié)炎 多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)
病理：早期（漿液滲出期)為可逆性
中期（漿液纖維素滲出期)部分功能保留
晚期（膿性滲出期)不易治愈
（五)創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折感染，關(guān)節(jié)復(fù)位或手術(shù)致的感染
治療：及時(shí)引流，分次清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素，外固定，骨外露可鉆孔，自體骨移植，皮膚缺損需植皮。
十二、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎
骨性關(guān)節(jié)炎（ OA )強(qiáng)直性脊柱炎（ AS )，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA )
• 骨性關(guān)節(jié)炎，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，與年齡有關(guān)系
（ 1 )原發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨退化，表現(xiàn)為透明軟骨的退行性變
（ 2 )癥狀： 1 疼痛 活動時(shí)－摩擦痛 靜止時(shí)－休息痛（軟骨下充血)
2 關(guān)節(jié)活動受限 關(guān)節(jié)腫脹，積液，指骨骨關(guān)節(jié)病變
粘液樣變性 Bouchard 結(jié)節(jié) Heberden 結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端出現(xiàn)
X-ray ：骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平
治療；緩解癥狀，病變不能逆轉(zhuǎn)，對癥治療
手術(shù)：關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨矯形，關(guān)節(jié)置換
（二) AS －強(qiáng)直性脊柱炎
（ 1 )病因不清，有明顯家族史
（ 2 )病理：原發(fā)性，慢性，血管破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性，退行性變，可涉及椎前關(guān)節(jié)囊，形成骨化、鈣化。
（ 3 )發(fā)病學(xué)： 0.1 ‰，男：女＝ 10，病程1－40年，平均10年
兩種類型：上行擴(kuò)展：骶骼關(guān)節(jié)－胸椎－頸椎
下行擴(kuò)展（多見于女性)從頸椎－骶髂關(guān)節(jié)
（ 4)表現(xiàn)：起病，下腰疼，伴臀、髖關(guān)節(jié)疼痛
活動受限，漸呈持續(xù)性，晚期：脊柱強(qiáng)硬，形成圓滑駝背，侵及脊柱，髖關(guān)節(jié)， 80％隱匿起病，20％急性發(fā)病，伴復(fù)發(fā)性虹膜炎。
X-ray骶髂關(guān)節(jié)破壞，融合，晚期呈竹節(jié)樣改變
ESR增高（多數(shù)) HLA＝B27 （組織相容Ag)陽性占90％
（ 5)治療：臥床休息 NAISD 預(yù)防畸形，強(qiáng)直難于避免，爭取在功能位強(qiáng)直。
手術(shù)治療：脊柱矯形，人工關(guān)節(jié)置換。
（三) RA－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
（ 1)自身免疫疾病，致病機(jī)制復(fù)雜
（ 2)病理：早期為滑膜炎性反應(yīng)→滑膜增后→炎性肉芽組織→結(jié)締組織腫脹→關(guān)節(jié)囊、韌帶→半脫位→全脫位
（ 3)女性＞男性，好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，病程十?dāng)?shù)年
（ 4)表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)對稱性，近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見，其次為手、腕、膝、髖關(guān)節(jié)
肌肉保護(hù)性痙攣→攣縮→關(guān)節(jié)畸形
x-ray：早、中、晚期均不同
（ 5)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（第六版分為七條)
（ 6)治療：可以手術(shù)治療，滑膜切除，截骨矯正
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RA與AS鑒別 |
RA |
AS | |||
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男：女 |
1:2.5 |
10:1 |
組織相容 Ag |
－ |
90％以上＋ |
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年齡 |
16-55 |
16-30 |
放療 |
無效 |
有效 |
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皮下結(jié)節(jié) |
20% |
少見 |
全制劑 |
有效 |
無效 |
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眼 |
復(fù)發(fā)性鞏膜炎 |
復(fù)發(fā)性鞏膜炎 |
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心臟并發(fā)癥 |
二尖瓣 |
主 A瓣 |
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好發(fā)部位 |
腕手足小關(guān)節(jié) |
脊柱、骶髂、髖 |
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病變特點(diǎn) |
關(guān)節(jié)功能 破壞 |
強(qiáng)直為主 |
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RF（＋) |
60－80 |
15－20 |
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繼發(fā)性，好發(fā)于兒童，青少年，原發(fā)病灶多為 發(fā)病因素：慢性勞損因素（如胸椎和胸椎相交部位)
肌纖維因素，終末血管因素
單純骨結(jié)核 骨
全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨
單純滑結(jié)核 滑膜
• 骨結(jié)核
松質(zhì)骨結(jié)核：（ 1)中心型：浸潤，壞死，有死骨（2)邊緣型：浸潤局限缺損，無死骨
密質(zhì)腎結(jié)核、干骺端結(jié)核——局限性溶骨性破壞，骨膜性新生骨形成
• 滑膜結(jié)核：腫脹，充血類癥 cell浸潤．晚期骨膜增生肥厚。
• 全關(guān)節(jié)結(jié)核
• 臨床表現(xiàn)
結(jié)核中毒表現(xiàn)，夜哭（啼)多為單發(fā)性，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，肌萎縮，局部寒性腸瘍，流注膿瘍，竇道、混合感染。
WBC ESR
• 并發(fā)癥：流注膿瘍，病理性骨折，兒童骨骺受侵，畸形一短，縮．內(nèi)／外翻，脊柱結(jié)核壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱（ 10％)
• 治療：全身：抗癆治療
局部：制動，膿腫穿制，局部注射
手術(shù)：病性清除、植骨融合、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓。
關(guān)節(jié)成形：人工關(guān)節(jié)，截骨矯形
手術(shù)適應(yīng)癥：死骨、膿腫、竇道．單純骨結(jié)核，積膿、脊柱結(jié)核壓迫脊髓
禁忌癥：活動期，混合感染，體溫升高 ,體弱者。
脊住結(jié)核：椎體占 99％，椎板1％。
中心型：多見于 10Y以下，胸椎好發(fā)，穿透椎間盤及鄰椎，（腫瘤不侵及椎間盤)。
邊緣型：多見于成人，腰椎好發(fā)，邊緣破壞，侵及間盤致狹窄。
寒性膿瘍流注方向：頸椎：咽后壁，縱隔
胸椎：肋間、椎旁，胸 11下可到腰大肌
腰椎：腰下三角（ pititi)、股三角、大腿
生理彎曲消失，后凸畸形
并發(fā)截癱：胸椎多見，頸椎次之，分為早期截癱（手術(shù)效果好)
遲發(fā)性（骨病變靜止型截癱，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞)
截癱指數(shù)－
預(yù)防并發(fā)癥：肺炎，泌尿系感染、褥瘡
髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見，單測居多
來源：單純滑膜結(jié)核，單純骨結(jié)核
臨床表現(xiàn)：局部及全身 強(qiáng)直：短縮畸形
過伸試驗(yàn)：“ 4”試驗(yàn) Thomas征：檢查髖關(guān)節(jié)彎曲
影像學(xué)：關(guān)節(jié)囊陰影增大，閉孔不對稱
膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位 兒童青少年多見，來自滑膜結(jié)核，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核
名詞： Thomos 征 Kyphosis( 駝背 ) 被動伸展試驗(yàn)（嬰兒) 拾物試驗(yàn)
十四、骨腫瘤
腫瘤是新生的 cell 異異常成長，但不能成熟
良惡性 T 的鑒診
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良性 |
惡性 | |
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病史癥狀 |
成年生長緩慢 |
青少年，生長快，疼痛重，發(fā)熱，消瘦 |
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體征 |
腫塊，無壓痛，無轉(zhuǎn)移 |
有壓痛，皮膚發(fā)熱， V 怒張，晚期轉(zhuǎn)移 |
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X 光 |
邊界清楚，骨質(zhì)破壞 |
邊界模糊，骨質(zhì)破壞 Codman 三角 |
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無骨膜反應(yīng) |
骨膜反應(yīng)，蔥皮樣等 | |
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化驗(yàn) |
正常 |
HB ↓ ESR ↑ 本周 Pr （＋) |
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堿、酸性磷酸 E ↑ | ||
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細(xì)胞外型 |
幾乎正常 |
異型增多，大小不等，核深染，有核分裂 |
發(fā)生部分：股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)兩骨，橈骨近端
骨巨細(xì)胞瘤：成人：骨端（軟骨下)，兒童：靠近骺板的干骺端
骨肉瘤：干骺端
骨纖維內(nèi)瘤：髓內(nèi) f cell 開始
（一)骨瘤（良性)見于顱骨，下頜骨，致密的象牙骨樣組織
（二)骨樣骨瘤：見于下肢長骨皮質(zhì)，透明區(qū)，不超過 1cm ，多見于兒童、青少年
（三)骨軟骨瘤（外生骨疣)在干骺端，包括正常骨及軟骨帽， X 線片示比正常小，固軟骨不能成像
（四)內(nèi)生軟骨瘤：手足短管狀骨內(nèi)，局部腫脹或病理骨折， x-ray 有骨蜂窩區(qū)
（五)骨巨細(xì)胞瘤
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級別 |
多核巨 cell |
基質(zhì) cell |
性質(zhì) |
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Ⅰ |
多 |
少 |
良 |
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Ⅱ |
減少 |
增加 |
良惡之間 |
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Ⅲ |
很少 |
大量 |
惡 |
骨骺膨脹性生長，骨質(zhì)增長，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄
（六)骨肉瘤： 常見的惡性腫瘤，見于年輕人
骨骺生長最活躍的部位，即長管狀骨的干骺端
起源于分化不良的成骨 cell
早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺
X 線： Codmam 三角，“日光放射”現(xiàn)象
治療：化療－手術(shù)－化療，常 HD － MTX － CF 方案，輔加順鉑，長春新堿，阿霉素等，有效率 35 － 82 ％
（七)軟骨肉瘤：少見，起源于分化不良的軟骨 cell
治療：保肢，放療不敏感， 5 年成功率 15 ％
（八)骨纖維內(nèi)瘤：骨內(nèi)髓腔性纖維肉瘤，少見
（九)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多來自 Ca 轉(zhuǎn)移，乳 Ca 最多，其次前列腺、肺等，兒童多見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
治療：多針對原發(fā)性的治療、姑息療法，
十五、運(yùn)動系統(tǒng)常見畸形
• 先生性肌性斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌產(chǎn)生，血腫機(jī)化，攣縮
1y 出現(xiàn)斜頸，頭向一側(cè)傾斜，可以熱敷，手法扳正， 1y 以內(nèi)
1y 以上，胸鎖乳突肌切斷術(shù)
（二)先天性髖關(guān)節(jié)脫位：女 > 男 左：右＝ 2 ： 1 ，單側(cè)多
髖臼：傾斜度加大，臼內(nèi)脂肪纖維組織充填，臼變淺，呈三角形
股骨頭：骨骺出現(xiàn)晚，比正常的扁平
股骨頸：變短，前傾角加大
關(guān)節(jié)囊：被拉長，腰部狹窄，呈啞鈴狀，復(fù)蓋髖臼呈鐮狀或鼓狀
分為（ 1 )站立前期：髖臼發(fā)育不良或不穩(wěn)定髖，會陰部增寬，肢體短縮， 月 國窩皮膚皺折增多
屈膝屈髖外展試驗(yàn)：適用于 2 － 9 個(gè)月， 70 °－ 80 °正常， 50 °－ 60 °（ +) 40 °－ 50 °（＋)，
Galeazzi征（＋)：：單側(cè)，表示大腿短縮
彈性彈出試驗(yàn)： 3個(gè)月以內(nèi)
彈進(jìn)（ Ortolani)：（＋)可診斷 （－)不除外
彈出（ Barlow)：（＋)可能脫位，不穩(wěn)定髖
X-ray：4個(gè)月后可診斷
髖臼角（髖臼指數(shù))：新生兒 30 °－ 40 ° 1y 23 °－ 28 ° 3y 20 °－ 25 °，隨年齡變小
Shenton氏線，圓弧形，不能畫出則提示脫位
股骨頭骨化中心，患側(cè)小于健側(cè)。
前傾角：正常 15 °，脫位時(shí)加大
CE角：正常30°，脫位時(shí)變小
（ 2)脫位期：行走時(shí)間比正常晚，單側(cè)一跛行，雙側(cè)一鴨步，患側(cè)內(nèi)收肌緊張，外展受限。唧筒征或望遠(yuǎn)鏡征（Telescop)（＋)，髖關(guān)節(jié)承重試驗(yàn)（Trenclelerburg)（＋)
治療：越早治療，治療效果越好
1歲以內(nèi)：外展位穿連褲襪套4個(gè)月
1－3歲，手法復(fù)位，石膏固定（蛙形及貝氏)，復(fù)位前，切斷內(nèi)收肌。
4歲以上，手術(shù)術(shù)式為Salter
成人單側(cè)手術(shù)，術(shù)式為 chiari
