治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?6 － 8 周 不穩(wěn)定型：手術(shù)
區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋 45 0 ，轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋 90 0 。
|
股骨頸骨折 |
粗隆間骨折 | |
|
年齡 |
50 － 60 y |
60 － 70y |
|
腫脹 |
＋＋（囊內(nèi)血液) |
＋＋＋＋（腫脹重) |
|
疼痛 |
＋＋＋＋ |
＋＋（血液滲透到組織) |
|
掌踵實驗 |
45 － 60 0 （＋)囊內(nèi) |
90 0 （＋)囊外 |
|
愈合 |
不好 |
好 |
|
缺血壞死 |
有 |
無 |
病因：多為間接暴力，少為直接暴力
重點：急救：可疑者注意搬運，脊髓損傷，胸頸椎多見
治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始 L2 上緣 （ )
不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)
（ 8 )骨盆骨折（非常嚴(yán)重)
病因：多為直接暴力
類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，骶尾骨折
重點：合并癥嚴(yán)重，傷后癥狀重，常有休克、危險性大。
治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定
無茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨
腳的距骨，易發(fā)生部位
一、手外傷：
（一)手的姿勢：休息位，功能位
（二)治療：（ 1 )閉合傷口：單純縫合，“ Z ”成形術(shù)，游離植皮，帶蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，術(shù)后處理，功能位，指尖橈骨莖突外露，抬高患肢， TAT 10 － 14 天拆線， 3 － 4h 斷蒂修補(bǔ)
二、斷肢（指)再植：
（一)完全性斷肢 不完全性斷肢，主要血管斷裂
（二)斷肢急救，現(xiàn)場、止血、包扎、放置、運動送
（三)再植適應(yīng)癥，肢體條件，再植時限，離斷平面，年齡（ 6h 以內(nèi)，可適應(yīng)延長 )多肢，多指再植，干凈程度
（四)再植手術(shù)原則：先縫肌腱，再吻合血管，動靜脈比 1:2 為宜，先吻靜脈，后吻動脈， I 期無張力， 2 外膜縫合或囊膜縫合，避免環(huán)形瘢痕。
（五)再植術(shù)后處理：護(hù)理， 24h 內(nèi)的血管危象（栓塞的發(fā)生)
三、周圍神經(jīng)損傷： 腦神經(jīng) 12 對 脊 N 8 ＋ 12 ＋ 5 ＋ 5 對 自主 N
• 分類：傳導(dǎo)功能障礙：可逆性
神經(jīng)軸素中斷：變性，感覺運動消失，肌萎縮
神經(jīng)中斷：功能喪失。
• 表現(xiàn)：（ 1 )運動障礙（ 2 )感覺障礙（ 3 )神經(jīng)營養(yǎng)性改變（ 4 ) Tinel Sign （ + )為神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)
神經(jīng)再生的速度：開始 2-4mm/d ，后來 1-2mm/d
3 、治療：（ 1 )閉合性（ 2 )開放性：一期縫合，二期縫合
4 、特異 N 的臨床表現(xiàn)：
（ 1 )臂叢 N ： C5 － 8 及 T1 完全麻痹：上肢、肩部運動喪失
（ 2 )正中 N ： C6 － 8 及 T1
（ 3 )橈 N ： C5 － 8 及 T1 （臂叢后囊)
5 、神經(jīng)卡壓綜合癥：
腕管綜合癥－正中 N 肘管綜合癥－尺 N
旋后肌綜合癥－橈 N 深支等，梨狀肌綜合癥―坐骨 N
跖管綜合癥－脛后 N
四、關(guān)節(jié)脫位： 肘＞肩＞髖關(guān)節(jié) 固定 3 周——骨折后延長 2 周，故國家 3 － 5 周（骨折 2 周)
• 專用體癥：畸形，彈性固定，空虛感，骨性突出物
彈性固定－由于疼痛，關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肌內(nèi)痙攣，加以韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力的作用，使關(guān)節(jié)固定在異常緊張的位置，被動活動時，（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嵌入、手法失敗者)（出現(xiàn)回彈的抗力感，稱為彈性固定)
（二)肩關(guān)節(jié)前脫位：垂肩、方肩、 Dugas 征（十)
肘關(guān)節(jié)脫位： Hiiter 氏三角、線
髖關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋、伸長
髖關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮
髖關(guān)節(jié)中心脫位：短縮
橈骨小頭半脫位：環(huán)狀韌帶�。ā� 5 歲兒童)容易復(fù)發(fā)
聶下頜關(guān)節(jié)脫位：前脫位，牽引上提
• 復(fù)位方法：肩關(guān)節(jié)： Hippocratis( 足蹬法 )
Kocher （旋轉(zhuǎn)復(fù)位法)外展，牽引，內(nèi)收 Stimson
髖關(guān)節(jié)： Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正問號；右腿：反問號
髖關(guān)節(jié)中心脫位： I 型牽引 其它型手術(shù)
五、半月板損傷 ： C 型，內(nèi)外側(cè)各一個
（一)損傷：半屈位，內(nèi)收外展，擠壓，旋轉(zhuǎn)（踢足球、轉(zhuǎn)身打門、支撐腿)
（二)主要表現(xiàn)：（ 1 )疼痛、腫脹（ 2 )關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（ 3 )活動受限，股四頭股萎縮（ 4 )壓痛
• 檢查： Mcmllrray 征，檢查半月板：粘膜；檢查韌帶：牽拉
Apley 癥 過伸、過屈，擠壓
（四)手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，切除
六、膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷 ：骨骼、半月板，韌帶及關(guān)節(jié)炎、靜力穩(wěn)定；
肌肉：動力穩(wěn)定。
（一)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)定后的表現(xiàn)：直向不穩(wěn)定，側(cè)向前后；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： ALRI AMRI
（二)損傷機(jī)制：內(nèi)側(cè)副韌帶：伸膝位，膝外側(cè)暴力，膝呈外翻
外側(cè)副韌帶：伸膝位，膝內(nèi)側(cè)暴力，膝呈內(nèi)翻
前交叉韌帶：作用于脛骨上端后側(cè) 抽屜實驗
后交叉韌帶：作用于脛骨上端前方，向后作用時
（三)膝關(guān)節(jié)的運動軸：額面軸：伸→曲、軸從前—后
旋轉(zhuǎn)軸：旋轉(zhuǎn)時軸的位置不一
（四)治療：新鮮損傷（＜ 2w ﹚ ＝石膏固定 4 － 6 周（部分?jǐn)嗔?
陳舊損傷：手術(shù)
（五)關(guān)節(jié)鏡：
a 檢查與治療 b 主要用于膝、椎間關(guān)節(jié)，其次肩、踝等
c 可用于關(guān)節(jié)血腫，半月板損傷，游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，滑膜皺襞切除，骨軟骨瘤，剝削性骨軟骨炎，交叉韌帶損傷等。
七、運動系統(tǒng)的慢性損傷：
無明顯外傷史，有特殊的壓痛，炎癥并不明顯，有相關(guān)的活動病史，有職業(yè)特點。
• 狹窄性腱鞘炎：彈響指，彈響拇（發(fā)生在屈指（拇)肌腱的腱鞘
主要表現(xiàn)：疼痛，彈響、閉鎖、壓痛（痛性結(jié)節(jié))
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 Finkelstein 征
（二)肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘)：伸腕肌總腱起點、壓痛、 Mills 試驗。
（三)肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、凝肩、五十肩)。
a 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥
b 表現(xiàn)為肩痛，活動受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮
c 壓痛點：肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨結(jié)節(jié)間溝，肩峰下方，喙突，肩胛骨內(nèi)上角
治療：避免活動導(dǎo)致的慢性損傷，理療，封閉（ h 治療)
八、腰腿痛：
• 分類（共五種)：單純腰痛：腰痛＋放射性坐骨 N 痛 單純性放射性骨 N 痛； 腰痛＋反射性坐骨 N 痛 單純性反射性骨 N 痛
• 急性腰扭傷：腰部活動時，用力不當(dāng)，姿勢不妥，突然扭轉(zhuǎn)，伸腰。
1 、特點： a 傷后立即出現(xiàn)持續(xù)的劇痛， b 活動或用力時加重 c 姿態(tài)：步態(tài)謹(jǐn)慎，手扶腰部，活動困難，腰部發(fā)僵，腰糠⒔�，肌瑞q仿�，脊柱侧弯�?
• 部位：棘上韌帶，棘間韌帶，髂腰韌帶，骶髂韌帶，骶棘肌
臀大肌附著點，犁狀肌為其壓痛點。
（三)腰椎間盤突出癥：
上、下軟骨板、纖維板、髓柱（正常 70 － 80 ％水份)
1 、基本因素： 30y 后，水份減少，彈性減弱，椎間隙狹窄，周圍韌帶松弛，即椎間盤的退行性變。
2 、癥狀：
（ 1 )腰痛：占 91 ％，竇椎 N 感應(yīng)痛
（ 2 )坐骨 N 痛： 97 ％，放射至臀部，大腿后側(cè)，小腿外側(cè)，足部
（ 3 )馬尾 N 障礙： 0.8 － 24.4 ％，二便障礙，鞍區(qū)感覺障礙，性功能障礙。
坐骨 N 痛的三種致痛因素：（ 1 )神經(jīng)根炎癥（ 2 )炎癥的神經(jīng)根靜回流受限（ 3 )受壓后缺血。
3 、體癥： laseque 癥（＋)加強(qiáng)實驗（＋)證明，確有神經(jīng)根的受壓，加強(qiáng)實驗（＋)區(qū)別放射性痛和反射性痛，感覺障礙。
可分為膨脹、突出、脫出三型（有坐骨 N 癥狀的)
常見于 L4 － 5 ， L5 － S1 ，壓迫的神經(jīng)分別為 L5 ， S1 。
4 、治療：先保守治療，非手術(shù)：髓核化學(xué)溶解法（爭議)
3 個月后效果不好，手術(shù)治療，取髓核
九、椎管狹窄
（一)病理及病因：先天和后天因素
椎骨狹窄，容積減少，壓力增高，壓迫血管，神經(jīng)根缺血
（二)臨術(shù)表現(xiàn)：（ 1 )主要癥狀為腰腿痛，多發(fā)于 40 － 60 歲
（ 2 )神經(jīng)源性間歇性跛行（ 3 )馬尾癥狀：鞍區(qū)麻木、括約肌壓力，性功能障礙，（ 4 )與體位有關(guān)，后伸體位明顯（ 5 )癥狀與體征分離現(xiàn)象，癥＞體（ 6 )中央管狹窄，前后徑 M － S ＜ 11.5mm （肯定意義)，頭側(cè)：尾側(cè)應(yīng)恒＜ 1 ，若＞ 1 為異常，周圍管狹窄，神經(jīng)根管（神經(jīng)通道)狹窄
• 治療：非手術(shù)、輕，不典型、手術(shù)：保守?zé)o效，神經(jīng)通道再通
十、頸椎病： 神經(jīng)根型、脊髓型、交感 N 型、椎 a 型共四型
（一)病因：由于頸部長期勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性變，椎體骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突及附件的改變，即變性，增生，鈣化、骨化及椎間孔狹窄。
• 病理：椎間盤：髓核，水份少，突體征
椎體：骨質(zhì)增生，骨刺形成
關(guān)節(jié)突及附件： 1 、關(guān)節(jié)突：壓迫頸 N 根，脊髓，椎 A 及交感 N
2 、附件：黃韌帶，背側(cè)壓迫骨髓，后縱韌帶，腹側(cè)壓迫
混合性突出物：壓迫椎管內(nèi)組織
壓迫后：神經(jīng)根－神經(jīng)根炎 重者，瓦勒氏變性
脊髓－功能障礙 重者脊髓血運障礙產(chǎn)生變性改變
椎 A －基底 A 供血不全
變感 N －興奮或抑制癥狀，產(chǎn)生 Horner 綜合癥，心臟癥狀
瓦勒氏變性（ Waller )：變性的 NF 結(jié)構(gòu)消失，形成不定形態(tài)的顆粒，后被吞噬 cell 吞噬，吞噬后結(jié)構(gòu)消失。
（三)表現(xiàn)： 1 、癥狀：
（ 1 )頸、肩、臂疼痛（隱痛、酸痛)（ 2 )頸部僵硬，無力
（ 3 )上肢發(fā)現(xiàn)
2 、體征：頸 N 根牽拉實驗（＋)，椎間孔擠壓試驗（＋)
NS 檢查：肌容積（骨間肌萎縮)感覺運動等功能下降
3 、 X 線、 CT 、 MRI 檢查
（四)脊髓型表現(xiàn)（ 1 )以脊髓囊癥狀為主，出現(xiàn)上運動 N 元損害：
先出現(xiàn)下肢癥狀，后向里壓迫上肢癥狀，故出現(xiàn)從下向上的壓迫脊髓癥狀。早期出現(xiàn)單或雙側(cè)下肢發(fā)緊，發(fā)麻、步態(tài)不穩(wěn)等。
（ 2 )體征：痙攣性癱瘓，病理反射（＋)，感覺平面不規(guī)則，腱反射亢進(jìn)，括約肌影響少，肌張力增高。
脊髓單側(cè)受壓－脊髓半切征（ Drown-Sepuards Syndrome )即損傷平面以下，同側(cè)肢體運動障礙及同側(cè)深感覺消失。
脊髓全部受壓－不全癱瘓。
（ 3 )影象學(xué)； CT 、 MRI 受壓明顯，硬膜、脊髓受壓
（五)交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮和抑制癥狀
（六)椎動脈型： 橫突孔增生狹窄
椎 A
供血不足
上關(guān)節(jié)突增生、肥大
頸椎退變，關(guān)節(jié)過度移動，牽拉椎 A
頸交感 N 興奮，反射性引起椎 A 的痙攣
表現(xiàn)為： 1 、頸性眩暈 2 、頭痛 3 、視覺障礙 4 、猝倒 5 、感覺運動障礙
6 、可出現(xiàn)精神癥狀 7 、椎底 a 供血不足，常有突發(fā)性反復(fù)性發(fā)作
檢查：多普勒彩超，椎造，椎 A 血流速度
（七)頸椎病治療：
非手術(shù)：推拿按摩、牽引、頸托、圍領(lǐng)、理療
脊髓型切忌推拿按摩、牽引、手術(shù)效果最好。
手術(shù)：前路，單獨一個頸椎
后路：全部打開
十一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎
（一)化膿性骨髓炎：化膿菌侵入骨與關(guān)節(jié)，形成化膿性
血源性－內(nèi)－外
蔓延型，外傷感染型－外→內(nèi)感染
細(xì)菌栓塞學(xué)說：形成菌血癥，敗血癥，膿毒血癥
病理：骨質(zhì)破壞，壞死，反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時存在。
