海南2012年精神病學(xué)衛(wèi)生高級(jí)職稱職稱考試試題：
病歷摘要:患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無(wú)明顯誘因的陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示“偶發(fā)性房性早搏”，腦CT、EEG、超聲心動(dòng)圖、血糖、尿24小時(shí)17KS、VMA、兒茶酚胺均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠(yuǎn)途出差，曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過(guò)多種正規(guī)抗癲癇藥治療無(wú)效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時(shí)已偶有易驚慌感，但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無(wú)精神活性物質(zhì)嗜癖史。
詳細(xì)閱讀病歷摘要：
病歷特點(diǎn)可歸納為：
(1)發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過(guò)一年；
(2)以陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴；
(3)EKG示“偶發(fā)房性早搏”，但超聲心動(dòng)圖正常；
(4)情緒憂愁，自信心降低，但無(wú)怪異思維及感知障礙；
(5)腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征；
(6)內(nèi)分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿病；
(7)經(jīng)過(guò)正規(guī)抗癲癇冶療無(wú)效，基本上排除癲癇；
(8)抗抑郁治療不正規(guī)，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隱匿性抑郁)；
(9)消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。
8．提問(wèn)：本例初步考慮什么診斷？
A．癲癇
B．癔病
C．抑郁癥
D．其它型精神分裂癥
E．抑郁性神經(jīng)癥
F．延遲性心因反應(yīng)
G．焦慮癥
H．疑病性神經(jīng)癥
I．恐怖性神經(jīng)癥
J．焦慮癥伴驚恐發(fā)作
答案：GJ
此例的關(guān)鍵是回答“初步考慮什么診斷”，由于精神科是“描述性診斷”為主，對(duì)于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例，診斷尤應(yīng)慎重。本例已作過(guò)多種檢查，基本上排除癲癇。癔癥可有暴發(fā)性意識(shí)范圍狹窄或以發(fā)作為特征的急劇情緒暴發(fā)，患者無(wú)此表現(xiàn)，故暫不考慮癔癥；患者雖有情緒憂愁但無(wú)厭世自殺觀念，其情緒癥狀未占整體病像的主導(dǎo)地位，但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙，故第3、5兩項(xiàng)都作為無(wú)效回答，因?yàn)槎呔写M(jìn)一步觀察，亦不能作為初步診斷考慮。本例無(wú)怪異思維和聯(lián)想、感知障礙，故不考慮第4項(xiàng)；患者的心理挫折不太強(qiáng)烈，不致反復(fù)回憶或反復(fù)出現(xiàn)與挫折事件相關(guān)的惡夢(mèng)，故不考慮第6項(xiàng)醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn。恐怖性神經(jīng)癥常有明確的對(duì)象客體或環(huán)境，本例無(wú)此特征，故不考慮第9項(xiàng)；疑病性神經(jīng)癥常為對(duì)身體健康產(chǎn)生毫無(wú)根據(jù)的先占觀念，不符合本例特點(diǎn)，故可排除第8項(xiàng)；本例的病史及癥狀均突出強(qiáng)調(diào)陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經(jīng)癥狀，已住院作檢查排除了多種軀體疾病，且已做過(guò)正規(guī)抗癲癇治療，故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發(fā)作作為初步診斷。
9．提問(wèn)：下列資料中，哪些具有診斷價(jià)值？
A．腦CT正常
B．心境憂愁，但未絕望
C．病后工作能力受損
D．發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白
E．起病于精神刺激之后
F．服用阿米替林療效不明顯
