2012年度湖北省副高級衛(wèi)生專業(yè)技術資格神經外科水平能力測試考試試題(二)
外傷后或術后持續(xù)性腦脊液漏的治療
非手術治療
1. 降顱壓，方法：
A臥床休息：盡管臥床可改善癥狀，但沒有別的優(yōu)點26
B.避免緊張（軟化糞便)，避免用鼻出氣
C.乙酰醋胺（250mg，口服，Qid)減少腦脊液分泌
D.適當限量液體（注意經蝶手術后的尿崩癥，見19頁)：成人，1500ml/天；兒童用每天維持量的75％。
2. 對持續(xù)性漏（注意：應用CT或MRI先排除梗阻性腦積水)
A. 腰穿：1-2次/天（使顱內壓降至接近大氣壓或出現(xiàn)頭痛為止)
B.持續(xù)腰穿引流（CLD)：經皮放導管。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn床頭抬高10-15°，引流管高度平肩（若仍漏則調低位置)。應在ICU監(jiān)護，若病人出現(xiàn)病情加重，立即停止引流，將病人放平（或輕度Trendelenburg位)，吸100％氧氣，做急診頭顱CT或拍床頭X線平片（以除外因空氣進入而形成張力性氣顱)。
3. 外科治療（見下)
外科治療
手術指征：
1. 外傷性腦脊液漏持續(xù)超過2周，保守治療無效
2. 自發(fā)性腦脊液漏和外傷性/手術后延遲性漏：因其復發(fā)率高而需手術治療
3. 并發(fā)腦膜炎者
經巖骨漏醫(yī)學全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn
可表現(xiàn)為耳漏或鼻漏（經咽鼓管)。
1. 發(fā)生于后顱窩手術后：見416頁，聽神經瘤術后腦脊液漏的治療
2. 乳突骨折后：廣泛切除乳突入路14
經篩骨板/篩骨頂部漏
硬膜外入路：耳鼻喉科醫(yī)生喜歡此入路27。醫(yī),學.全,在.線gydjdsj.org.cn如果采用額部開顱，則從硬膜內入路，因為從前顱窩底分離硬膜時會有麻煩，這地方總會被撕破，從而很難確定硬膜破口就是漏口還是醫(yī)源性損傷。術中熒光染色劑鞘內注射可幫助確定漏口（注意：熒光染色劑必須稀釋，以防引起癲癇。見598頁)。
硬膜下入路：是常用的方法28。若術前沒有確定漏口，則用雙額骨瓣。
大致方法：
術后：術后腰穿引流有爭議。有人認為一定的腦脊液壓力有助于使漏口封閉物變得更牢固29。如果引流，則引流管高度應平肩，放置3-5天（注意事項見上)。
如果顱內壓升高或有腦積水則應考慮分流術（L-P或V-P)。
蝶竇漏（包括經蝶手術后漏)
1. 腰穿，2次/日，或持續(xù)腰穿引流，只要顱內壓＞150mmH2o或腦脊液有黃變。
A. 漏持續(xù)3天以上：用脂肪、肌肉、軟骨和/或闊筋膜重新包裹蝶竇和翼狀隱窩（單純包裹不行，還必須重建鞍底)。有人反對用肌肉包裹，因為肌肉易收縮和腐爛。醫(yī)學,全 在線.提 供gydjdsj.org.cn術后應持續(xù)腰穿或持續(xù)腰穿引流3-5天，如上述。
B. 漏超過5天：L-P分流（先除外梗阻性腦積水)
2. 更復雜的手術入路：顱內（硬膜內)入路至中顱窩的中間區(qū)。
3. 可考慮局麻下行經鼻蝶鞍注入纖維蛋白膠30。
（翻譯：楊雷, 王江飛)
