2012年度甘肅省衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員任職資格腫瘤學(xué)評(píng)審復(fù)習(xí)資料(二)
鼻咽癌
一、流行病學(xué)
據(jù)粗略估計(jì)，世界上80%左右的鼻咽癌發(fā)生在我國(guó)。主要多見于南方的廣東、廣西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高發(fā)中心為珠江三角洲和西江流域一帶，廣東省四會(huì)和香港地區(qū)鼻咽癌發(fā)病率男性達(dá)30/10萬(wàn)以上，女性也超過(guò)15/10萬(wàn)。上述高發(fā)區(qū)內(nèi)以操?gòu)V州方言的居民為主。
鼻咽癌20年來(lái)發(fā)病率沒(méi)有明顯的變化，這一現(xiàn)象提示：鼻咽癌的致病因素是相對(duì)穩(wěn)定地存在于大自然界內(nèi)的。
二、病因?qū)W
尚不明確。
（一)遺傳易感性
鼻咽癌不是遺傳性疾病，但存在明顯地區(qū)性、人群易感性和家族聚集現(xiàn)象，反映了遺傳背景在鼻咽癌發(fā)病過(guò)程中起著十分重要的作用。
（二)EB病毒
EB病毒的感染十分普遍，我國(guó)90%以上的人群在3～5歲時(shí)都已感染過(guò)。而鼻咽癌的發(fā)生則具有明顯的地區(qū)性，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)認(rèn)為EB病毒就是鼻咽癌的病因，盡管大量的研究顯示EB病毒與鼻咽癌存在密切的關(guān)系。
（三)環(huán)境因素醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn
研究發(fā)現(xiàn)一些物質(zhì)與鼻咽癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。如亞硝胺，其中的二甲基亞硝胺和二乙基亞硝胺在廣州咸魚中含量較高。
三、臨床表現(xiàn)
鼻咽部的原發(fā)病灶向上破壞顱底骨質(zhì)（多在顱中窩)，侵犯多對(duì)顱神經(jīng)、海綿竇和蝶竇；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、篩竇、上頜竇、翼腭窩、眼眶；向后侵犯第1、2頸椎；向兩側(cè)擴(kuò)展到莖突前、后間隙，以致出現(xiàn)多個(gè)不同部位的相應(yīng)癥狀。
（一)鼻咽部癥狀
1.涕血與鼻衄在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時(shí)（多在清晨洗漱時(shí))，軟腭背面與腫瘤表面相磨擦，輕者可引起涕血，重者可招致大量的鼻衄。
2.鼻塞腫瘤向前生長(zhǎng)導(dǎo)致后鼻孔的機(jī)械性阻塞。多呈單側(cè)性鼻塞且日益加重，一般不會(huì)出現(xiàn)時(shí)好時(shí)差的現(xiàn)象。
3.耳鳴與聽力減退鼻咽側(cè)壁和咽隱窩的腫瘤浸潤(rùn)、壓迫咽鼓管。可出現(xiàn)耳鳴、聽力下降或耳內(nèi)悶塞感。
4.頭痛可由于腫瘤壓迫、浸潤(rùn)顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，也可以是局部感染或血管受刺激引起的反射性痛。
（二)顱神經(jīng)損害
1.嗅神經(jīng)。受損害后可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，但必須與腫瘤和炎癥等由于機(jī)械性堵塞鼻腔所致的嗅覺(jué)減退相鑒別。
2.視神經(jīng)。引起單側(cè)視力減退，甚至失明。
3.動(dòng)眼神經(jīng)。支配內(nèi)、上、下直肌，以及下斜肌和提上瞼肌。受損時(shí)，眼球處于半固定狀態(tài),同時(shí)上眼瞼下垂，不能睜眼，瞳孔散大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。
4.滑車神經(jīng)。支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下方側(cè)視。
5.三叉神經(jīng)。含有兩種神經(jīng)纖維：①運(yùn)動(dòng)纖維，至咀嚼�。òń兰 D肌、翼內(nèi)肌、翼外肌)，鼓膜張肌和腭帆張肌等；②感覺(jué)纖維，起自半月神經(jīng)節(jié)，分出眼支（經(jīng)眶上裂離顱)、上頜支（經(jīng)圓孔離顱)和下頜支（經(jīng)卵圓孔離顱)。受損體征是：患側(cè)面部（由前額至下頜部)的感覺(jué)障礙，眼外眥角以上由眼支分布，外眥至口角間由上頜支分布，口角以下由下頜支分布，醫(yī),學(xué).全,在.線www.gydjdsj.org.cn咀嚼肌萎縮，張口時(shí)下頜向患側(cè)偏歪，甚至張口障礙。
6.外展神經(jīng)。支配外直肌。受損后眼球不能外展，產(chǎn)生復(fù)視，并可呈明顯的內(nèi)斜視。外展神經(jīng)的受累最為常見。
7.面神經(jīng)。單側(cè)面肌癱瘓，不能皺額，口角歪斜，無(wú)法吹口哨。
8.聽神經(jīng)。由于它位于巖骨之內(nèi)，鼻咽癌極少侵犯。
9.舌咽神經(jīng)。含有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)兩種纖維，受損的表現(xiàn)是：軟腭患側(cè)下塌，懸雍垂偏向健側(cè)，發(fā)“啊”音時(shí)軟腭不能收縮，同時(shí)咽部及舌后1/3感覺(jué)減退，飲食吞咽時(shí)易發(fā)生反嗆。
10.迷走神經(jīng)。由運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維組成，經(jīng)頸靜脈孔離顱。受損的癥狀是：吞咽障礙、反嗆、咽反射消失、聲嘶。
11.副神經(jīng)。支配胸鎖乳突肌及部分斜方肌。
12.舌下神經(jīng)。支配舌部肌肉。受累體征是伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)。
頸交感神經(jīng)，引起同側(cè)眼球內(nèi)陷、眼裂變窄、瞳孔縮小及患側(cè)少汗或無(wú)汗，又稱Horner氏綜合癥。
（三)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
約70~80%的病人有這一體征。頸部的淋巴結(jié)包括有：頸靜脈鏈組（臨床上可分為頸深上、中、下組)、副神經(jīng)鏈和頸橫動(dòng)脈鏈組三個(gè)主要的淋巴引流區(qū)。最常見的部位是頸深上組的淋巴結(jié)首先受累，然后再轉(zhuǎn)移至其他各組。頸深上組的“典型”部位是：下頜角后方，乳突的前下方，胸鎖乳突肌的深面。
（四)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
放療后20～30%的病人可出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，甚至部分病例初診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。以骨、肺、肝最為常見，其臨床表現(xiàn)如下：
1.骨轉(zhuǎn)移大多為溶骨性表現(xiàn)�；颊咧饕憩F(xiàn)為局部固定性疼痛和壓痛。ECT、X線有助于診斷
2.肺轉(zhuǎn)移患者可有咳嗽、血絲痰、胸痛等癥狀，X線或CT檢查可見單或雙側(cè)散在性結(jié)節(jié)狀的轉(zhuǎn)移灶。
3.肝轉(zhuǎn)移早期可癥狀。B超或CT檢查有重要的價(jià)值。
四、診斷
（一)鼻咽部檢查：在鼻咽間接鏡或鼻咽纖維鏡檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鼻咽部有可疑病灶或腫瘤時(shí)，則需要作活體組織檢查，以明確病理診斷。
（二)頸淋巴結(jié)檢查：對(duì)臨床未發(fā)現(xiàn)鼻咽病灶或多次鼻咽活檢陰性而頸淋巴腫大可疑鼻咽癌者，可進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行頸淋巴活檢。
（三)EB病毒血清學(xué)檢測(cè)凡屬于下述情況之一者，可認(rèn)為鼻咽癌的高危對(duì)象。
1.IgA/VCA抗體滴度≥1:80；
2.在IgA/VCA，IgA/EA和DNase三項(xiàng)指標(biāo)中任何兩項(xiàng)為陽(yáng)性者；
3.上述三項(xiàng)指標(biāo)中，任何一項(xiàng)持續(xù)上升者。
