2012年度普通內(nèi)科衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)實(shí)踐技能考試習(xí)題(二)
第二十章 伴瘤內(nèi)分泌綜合征
【伴瘤高鈣血癥】
惡性腫瘤可通過3種機(jī)制引起高鈣血癥：①腫瘤異位產(chǎn)生甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP)，此物正常時(shí)參與軟骨細(xì)胞及皮膚細(xì)胞的分化，其最初16個(gè)氨基酸中有8個(gè)與PTH同源，二者皆可與成骨細(xì)胞的PTH受體相作用而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，加強(qiáng)破骨細(xì)胞分化、促進(jìn)骨吸收及高鈣血癥。此型伴瘤高鈣血癥最多見。②骨化三醇[1，25-（OH)2D3]的產(chǎn)生增多：醫(yī)學(xué),全 在線.提 供gydjdsj.org.cn淋巴瘤組織可高表達(dá)1α-羥化酶，此酶可將血循環(huán)中已存在的活性維生素D3前體物25-（OH)D3轉(zhuǎn)化為骨化三醇而引起高鈣血癥，其他肉芽腫性病變，如結(jié)節(jié)病、鈹塵肺、結(jié)核或真菌感染也可通過這一機(jī)制引起高鈣血癥。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn③骨轉(zhuǎn)移：為惡性腫瘤引起高鈣血癥的重要原因，以往歸因于局部溶骨作用，現(xiàn)知其亦與體液因子有關(guān)，如乳腺癌細(xì)胞在轉(zhuǎn)移部分可產(chǎn)生PTHrP，促進(jìn)破骨細(xì)胞骨吸收，并釋放轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β)，后者可進(jìn)而刺激PTHrP的產(chǎn)生，加速溶骨進(jìn)程。此外轉(zhuǎn)移至骨的癌細(xì)胞（如腎癌)以及骨內(nèi)的骨髓瘤細(xì)胞可產(chǎn)生一些刺激骨吸收的細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、IL-1、IL-6)而引起高鈣血癥。
無骨轉(zhuǎn)移而伴高鈣血癥的腫瘤最多見者為鱗狀細(xì)胞肺癌、腎腺癌，其次為乳腺癌、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌、卵巢癌、胰腺腫瘤，較少見者為陰道癌、食管癌、結(jié)腸鱗狀細(xì)胞癌、前列腺癌、膀胱癌、肝癌。高鈣血癥程度較輕者，無明顯癥狀，常為腫瘤患者作系統(tǒng)性檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn重者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、口渴、多尿、疲乏無力、心律失常、疲倦、嗜睡、抑郁、精神錯(cuò)亂、昏迷，可被誤診為惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移。
治療主要爭取及早切除原發(fā)腫瘤，或用放療、化療。治療高鈣血癥應(yīng)增加進(jìn)水量，靜脈滴注生理鹽水。
血清鈣高于3.25mmol/L（13mg/dl)，有意識障礙或腎功能受損者應(yīng)采用二膦酸鹽（如靜滴帕米膦酸鈉)、糖皮質(zhì)激素、降鈣素，分別或聯(lián)合用藥。PTHrP介導(dǎo)的高鈣血癥用二膦酸鹽效果較佳，維生素D介導(dǎo)者糖皮質(zhì)激素效果較好。醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn
【異位ACTH綜合征】
惡性腫瘤中ACTH前體物鴉片-黑素-促皮質(zhì)素原（POMC)的表達(dá)相對較為常見，但由于缺乏將ACTH從其前體阿片促皮質(zhì)素原（POMC)中裂解出來的酶系，故引起臨床異位ACTH綜合征者較能表達(dá)POMC者為少。主要見于燕麥細(xì)胞支氣管肺癌（約占半數(shù))和不同部位的類癌，另外有胰島癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤等，肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和肝癌也可引起。
本綜合征有兩種類型。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供gydjdsj.org.cn第一型主要為燕麥細(xì)胞肺癌，多見于男性，病情重，進(jìn)展快。第二型主要是肺、胰、腸類癌，還有嗜鉻細(xì)胞瘤，病程較長，病情較輕。診斷及處理參閱“庫欣綜合征”章。
【異位抗利尿激素綜合征】
常見于肺癌，主要是燕麥細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌、腺棘皮癌也可引起，較少見于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供gydjdsj.org.cn出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，輕度低鈉血癥時(shí)無明顯癥狀，當(dāng)血鈉明顯下降時(shí)（<120mmol/L)，即出現(xiàn)肌力減退，腱反射消失，呈木僵狀態(tài)，或有抽搐發(fā)作，以至昏迷。需和惡性腫瘤的腦部轉(zhuǎn)移鑒別。治療包括原發(fā)腫瘤的治療和糾正低鈉血癥。
