2． 胰島素應(yīng)用的適應(yīng)證有哪些？
主要有：①1型糖尿病；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；②合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗塞、腦血管意外；④因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；⑥妊娠和分娩；⑥2型糖尿病病人經(jīng)飲食及口服降糖藥治療末獲得良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿��；⑧營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。
3． 在酮癥酸中毒的治療中，胰島素的使用原則是什么？補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)注意哪些問(wèn)題？
胰島素治療 ： 大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明，小劑量（速效)胰島素治療方案(每小時(shí)每公斤體重0．1U)有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100一200微克／mL。
方案： 100一200微克／mL這一血清胰島素濃度已有抑制脂肪分解和酮生成的最大效應(yīng)，且有相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將速效胰島素加入輸液中持續(xù)靜脈滴注(應(yīng)另建輸液途徑)。亦有采用間歇靜脈注射或間歇肌肉注射，劑量仍為每小時(shí)每公斤體重0．1U。以上3種方案均可加用首次負(fù)荷量，靜脈注射胰島素10—20U。血糖下降速度一般為每小時(shí)約降低3．9—6．1mmoL/L(70一110mg／dL)。如開(kāi)始治療后2h血糖無(wú)肯定下降，提示病人對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。在輸液及胰島素治療過(guò)程中，需每1—2h檢測(cè)血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。當(dāng)血糖降至13．9mmol／L(250mg／dL)時(shí)，改輸5％葡萄糖液并加入速效胰島素(按每3—48葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。若治療前血鈉偏高，胰島素用量可相對(duì)加大些，以避免因血糖下降緩慢致輸注氯化鈉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加鈉和氯的入量。但血糖下降速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)6．1mmol兒為宜。尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每4—6h皮下注射胰島素1次。然后逐漸恢復(fù)平時(shí)的治療。
輸液 ： 輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。病人常有重度失水，可達(dá)體重10％以上。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10％估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入l000一2000m1，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2至第6h約輸入1000一2000m1。第1個(gè)24h輸液總量約4000一5000m1，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000一8000m1。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。對(duì)年老或伴有心臟病、心力衰竭病人，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。開(kāi)始治療時(shí)因血糖已高，不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13．9mmol/L(250mg／d1)左右時(shí)方改輸5％葡萄糖液，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。如病人清醒，可鼓勵(lì)飲水。
4． 如何區(qū)分1、2型糖尿�。�
1型糖尿病，以往稱為胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數(shù)的10%，常發(fā)生于兒童和青少年，但也可發(fā)生于任何年齡，甚至80~90歲時(shí)也可患病。病因是由于胰島B細(xì)胞受到細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性破壞，自身不能合成和分泌胰島素。起病時(shí)血清中可存在多種自身抗體。1型糖尿病發(fā)病時(shí)糖尿病癥狀較明顯，容易發(fā)生酮癥，即有酮癥傾向，需依靠外源胰島素存活，一旦中止胰島素治療則威脅生命。在接受胰島素治療后，胰島B細(xì)胞功能改善，B細(xì)胞數(shù)量也有所增加，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可以減少胰島素的用量，這就是所謂的"蜜月期"，可持續(xù)數(shù)月。過(guò)后，病情進(jìn)展，仍然要靠外援胰島素控制血糖水平和遏制酮體生成。
2型糖尿病，以往稱為非胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數(shù)的90%，發(fā)病年齡多數(shù)在35歲以后。起病緩慢 、隱匿，部分病人是在健康檢查或檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)的 。胰島細(xì)胞分泌胰島素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰島素靶細(xì)胞上的胰島素受體或受體后缺陷在發(fā)病中占重要地位。2型糖尿病病人中約60%是體重超重或肥胖。長(zhǎng)期的過(guò)量飲食，攝取高熱量，體重逐漸增加，以至肥胖，肥胖后導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖升高，無(wú)明顯酮癥傾向。多數(shù)病人在飲食控制及口服降糖藥治療后可穩(wěn)定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰島素控制血糖。因此，外源胰島素治療不能作為1型與2型糖尿病的鑒別指標(biāo)。 2型糖尿病有明顯的家族遺傳性，與HLA抗原頻率無(wú)關(guān)聯(lián)。與自身免疫反應(yīng)無(wú)關(guān)聯(lián)，血清中不存在胰島細(xì)胞抗體及胰島素自身抗體。
