兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2019年第10期
問(wèn)題索引：
【問(wèn)題】
一、再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷！
二、再生障礙性貧血的治療與預(yù)防！
具體解答：
一、再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷
（―)診斷 再障的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；②一般無(wú)脾大；③骨髓至少一個(gè)部位增生減低，或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢査)；④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中難治性貧血、急性白血病、噬血細(xì)胞綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)等。
診斷再障后，再進(jìn)一步分急性或慢性，國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.急性再障 亦稱重型再障Ⅰ型。
（1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。
（2)血象：血紅蛋白下降較快之外，須具備下列三項(xiàng)中之二項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜0.01，絕對(duì)值＜15×109/L②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L；③血小板＜20×109/L.（3)骨髓象：①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多；②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。
2.慢性再障
（1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，貧血、出血、感染均較輕。
（2)血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板較急性再障為局。
（3)骨髓象：①三系或二系減少，至少一個(gè)部位增生不良。如增生良好，紅系中晚幼紅細(xì)胞比率增多，巨核細(xì)胞明顯減少；②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。
慢性再障在病程中病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障Ⅱ型。
（二)鑒別診斷 全血細(xì)胞減少還見(jiàn)于多種疾病，應(yīng)注意鑒別診斷。
1.骨髓增生異常綜合征 表現(xiàn)為難治性貧血的患者多呈慢性進(jìn)行性貧血，伴有出血，全血細(xì)胞減少。但本病骨髓象顯示有二系以上病態(tài)造血，且骨髓一般是增生活躍，骨髓小粒非造血細(xì)胞正常。
2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH) 典型病例有血紅蛋白尿，易于鑒別。但有不少病例無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，外周血象也呈三系血細(xì)胞減少，易誤為再障。但為溶血性疾病，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率及絕對(duì)值均較高，骨髓紅系增生，尿含鐵血黃素檢查及酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，有助于鑒別。
有的病例可先表現(xiàn)再障，以后卻為亦有先為后為再障，或者同時(shí)兼有，稱為再障-PNH. 3.急性白血病 部分急性白血病患者白細(xì)胞不增多可誤診為再障，但急性白血病常有肝脾大、骨髓增生活躍，或增生極度活躍，白血病細(xì)胞為主可資鑒別。
4.急性造血功能停滯 見(jiàn)于某些病毒如肝炎病毒、EB病毒、人微小病毒B19、CMV病毒等感染后，或其他嚴(yán)重細(xì)菌感染如敗血癥等，在病程中突發(fā)紅細(xì)胞乃至全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞降至0，骨髓紅系明顯減少，可類似再障。骨髓中早期即出現(xiàn)巨大原始紅細(xì)胞，病程多為自限性。
5.骨髓轉(zhuǎn)移瘤 當(dāng)癌瘤轉(zhuǎn)移到骨髓時(shí)，也可導(dǎo)致造血功能減低，全血細(xì)胞減少，此時(shí)多為癌瘤晚期，臨床可有發(fā)熱，骨髓中有成簇的轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞，并有原發(fā)腫瘤的相應(yīng)表現(xiàn)。
6.噬血細(xì)胞綜合征 血象三少外，多有發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，甘油三酯升高、纖維蛋白原降低，骨髓或淋巴結(jié)等可見(jiàn)噬血細(xì)胞。
7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有時(shí)出現(xiàn)三少，但多有發(fā)熱，多系統(tǒng)損害，ANA、dsDNA、陽(yáng)性，SR加快、CRP升高等。
8.脾功能亢進(jìn) 多種疾病可致脾大，出現(xiàn)1～3系血細(xì)胞減少，須與再障鑒別。一般脾功能亢進(jìn)者，都有相應(yīng)的原發(fā)疾病表現(xiàn)，如脾大、肝病等。骨髓大多增生活躍，可有成熟停滯。
二、再生障礙性貧血的治療與預(yù)防
治療原則是：早期診斷，早期治療，分型治療，聯(lián)合用藥，維持治療，合并癥治療及堅(jiān)持治療。
（一)病因治療 對(duì)有病因可查者，要盡可能去除病因，或停止接觸或服用有害藥物、化學(xué)品或放射線。
（二)一般治療
1.防治感染 再障由于中性粒細(xì)胞減少，免疫異常等易致感染，黏膜出血、潰瘍，細(xì)菌易于侵入，尤其應(yīng)注意防治一些機(jī)會(huì)致病菌（如真菌等)所致的嚴(yán)重感染。
2.成分輸血 貧血重者予輸濃縮紅細(xì)胞，保持血紅蛋白在60～80g/L有利于造血恢復(fù)。血小板或有嚴(yán)重消化道出血、血尿、顱內(nèi)出血的可能者、嚴(yán)重感染者即使血小板＞30×109/L，應(yīng)予輸血小板。
（三)造血干細(xì)胞移植 重型再障，如果有適合的供者可選擇造血干細(xì)胞移植。
（四)藥物治療 目前主要以免疫抑制劑為主的綜合治療，其療效與造血干細(xì)胞移植基本相當(dāng)。
1.免疫抑制治療 常用以下免疫抑制劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。
（1)抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG)：為重型再障首選的免疫抑制劑，有效率31%～81%.（2)環(huán)孢素A（CyclosporinA，CSA)：重型再障時(shí)常與ALG/ATG聯(lián)合應(yīng)用，慢性再障單獨(dú)應(yīng)用或與中藥聯(lián)合應(yīng)用。
（3)皮質(zhì)激素：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用效果不佳，常與ALG/ATG聯(lián)合應(yīng)用，可減少ALG/ATG副作用。
（4)大劑量丙種球蛋白：可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。
（5)強(qiáng)免疫抑制治療（IST)：常用ALG/ATG+CSA+甲基潑尼松龍聯(lián)合應(yīng)用，有效率可達(dá)70%～86%.（6)其他：抗T淋巴細(xì)胞單克隆抗體（MoAb-T)、驍悉等。
2.造血生長(zhǎng)因子 如G-CSF、GM-CSF、EPO、IL-11等，常作為輔助治療用。
3.刺激造血干細(xì)胞的藥物 雄激素常用于慢性再障，急性再障是否應(yīng)用意見(jiàn)不一。
4.改善造血微環(huán)境藥物 常用藥物有硝酸士的寧、一葉秋堿、654-2等。
5.中醫(yī)中藥辨證施治 對(duì)慢性再障有較好療效，對(duì)急性再障可起一定的輔助治療效果。
（五)預(yù)防
1.盡量避免應(yīng)用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物。
2.避免與放射線、化學(xué)毒物接觸。
小編推薦：
