兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第23期刊

IgA腎病

IgA腎病定義

IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)有顯著、廣泛的IgA沉著的腎小球疾患，故為一免疫病理診斷。因系膜區(qū)沉著可見(jiàn)于多種全身性疾病（如肝臟疾患、過(guò)敏性紫癜等)故通常所說(shuō)的IgA腎病是排除已知上述全身性疾患的一種原因尚不完全清晰的特發(fā)性者而言。本病于1968年由Berger和Hinglais首先報(bào)道，故有時(shí)亦稱Berge病。

病因與發(fā)病機(jī)制

本病是含IgA的免疫復(fù)合物在腎內(nèi)沉積而致病。
在IgA腎病時(shí)血漿為多聚IgA1增高，腎小球內(nèi)之IgA也多屬多聚IgA1。這一現(xiàn)象提示有IgA合成增多和（或)其清除下降。本病中活化的輔助T細(xì)胞亞類增多，抑制T細(xì)胞減少，故導(dǎo)致其對(duì)B細(xì)胞的調(diào)節(jié)改變、IgA合成增加。同時(shí)還有作者指出本病中肝和單核巨噬系統(tǒng)對(duì)含IgA的復(fù)合物清除下降，也致成IgA復(fù)合物在腎內(nèi)沉積。此外還有作者認(rèn)為本病時(shí)有黏膜（腸道和呼吸道)的通透性增加而使抗原易于通過(guò)黏膜屏障進(jìn)入體內(nèi)。
除上述免疫紊亂在本病中的作用外，近年對(duì)IgA本身也進(jìn)行了多方面的研究，因腎內(nèi)沉積的為IgA為IgA1，故IgA1為人們關(guān)注重點(diǎn)。IgA1結(jié)構(gòu)上之特點(diǎn)（與IgA2或其他Ig相比較)是CH2和CH3部分的絞鏈區(qū)帶有糖基化的位點(diǎn)，其0型糖基化異常，故其末端鏈結(jié)的半乳糖減少，這一改變了的IgA1一方面影響其與肝細(xì)胞上受體的結(jié)合，從而肝對(duì)之清除下降，另一方面使之與系膜及其基質(zhì)的結(jié)合加強(qiáng)，并可直接沉積于系膜，而并不依賴于必須有免疫復(fù)合物的形成。IgA1的這種糖基化之異常與B細(xì)胞β-1，3半乳糖基轉(zhuǎn)移酶（β-1，3-GT)之缺陷有關(guān)。還有作者認(rèn)為這種異常的IgA1可作為抗原，通過(guò)形成IgG- IgA1和IgA1-IgA1而致病，即本病中改變了的IgA1作為抗原，通過(guò)自身免疫機(jī)制而致病。
綜上看出，IgA腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與多種因素有關(guān)。

病理

IgA在系膜區(qū)的沉著是本病最顯著的免疫病理所見(jiàn)，也是診斷本病必須的具備條件，常同時(shí)伴其他Ig沉著。
光鏡下主要是系膜增生改變，隨病情進(jìn)展還可累及腎小管和間質(zhì)。
電鏡下與光鏡所見(jiàn)相對(duì)應(yīng)，呈程度不一的系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，伴有團(tuán)塊狀電子致密沉積物，部分病例沉積物亦見(jiàn)于基膜、上皮下及內(nèi)皮下。部分有足突融合，基膜變薄或斷裂。

臨床表現(xiàn)

本病多見(jiàn)于兒童和青年。起病前1～2天常有呼吸道或胃腸道感染作為誘因，典型病例為發(fā)作性肉眼血尿，70%患兒以此種形式起病，即感染后1～2天內(nèi)突發(fā)肉眼血尿，一般持續(xù)1～3天血尿消失，但其后可多次發(fā)作，發(fā)作間歇期尿檢可正�；虺掷m(xù)鏡下血尿。一般不伴水腫、高血壓，年長(zhǎng)兒可訴腰痛。部分患兒潛隱起病，多在常規(guī)尿檢中因血尿而被發(fā)現(xiàn)。
除上述典型所見(jiàn)外還可有以下表現(xiàn)：
1.無(wú)癥狀鏡下血尿和蛋白尿。
2.急性腎炎綜合征[血尿伴高血壓和（或)腎功能不全]。
3.腎病綜合征。
4.今偶見(jiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征或慢性腎炎改變者。

診斷及鑒別診斷

學(xué)齡兒于上呼吸道感染后1～3天或同時(shí)發(fā)生肉眼血尿，1～2天后肉眼血尿消失；或反復(fù)發(fā)作肉眼血尿，而不伴水腫、高血壓或其他腎功能異常時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能性；血中IgA及其復(fù)合物檢測(cè)和皮膚活檢可供參考；但確診有賴于腎活檢，于系膜區(qū)見(jiàn)IgA為主、且顯著的免疫沉積。并需除外有明確病因的可致IgA系膜沉積的疾患（即繼發(fā)的IgA腎病)，其致病因素如下：
1.全身性多系統(tǒng)疾患 過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝病等。
2.感染、支原體、弓形體、肝炎病毒、HIV感染等。

治療原則

本病目前尚無(wú)特異治療。應(yīng)視臨床表現(xiàn)、病理改變而定。
一般而言，應(yīng)注意預(yù)防及治療感染。清除感染灶。扁桃體切除的效果各家報(bào)道不一。
對(duì)中等嚴(yán)重者、大量蛋白尿、或是腎病綜合征表現(xiàn)者，現(xiàn)多主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)并用免疫抑制劑（分別有應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等)，多數(shù)還主張并用抗血小板黏附劑、抗凝劑。國(guó)內(nèi)有應(yīng)用雷公藤多苷治療的報(bào)道。
對(duì)臨床呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)者，則多主張先給予甲潑尼龍沖擊治療。
對(duì)應(yīng)用魚(yú)油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效，因缺乏嚴(yán)格對(duì)照或隨訪時(shí)間短而難于評(píng)價(jià)，對(duì)已發(fā)展至終末期腎衰竭治療者需行透析治療，有條件者應(yīng)行腎移植術(shù)，雖部分病例移植腎上可再發(fā)IgA沉積，臨床上也有鏡下血尿伴少量蛋白尿，但一般能維持腎功能。

預(yù)后

初認(rèn)為本病預(yù)后良好，盡管多次肉眼血尿發(fā)作，但仍可保持良好腎功能。近年隨追蹤時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)部分患者可進(jìn)展、惡化直至腎功能不全。例如Levy等對(duì)92例患兒隨訪觀察，結(jié)果7例發(fā)生腎衰竭、9例發(fā)生高血壓。影響預(yù)后的因素有:①年齡:小兒優(yōu)于成人；②臨床表現(xiàn)重度蛋白尿、高血壓患者差；③腎組織學(xué)上增生明顯、有新月體形成者預(yù)后較差；④起病后早期干預(yù)有可能改善預(yù)后。