兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第9期
問題索引：
一、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征復(fù)溫、熱量和液體供給？
二、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征糾正器官功能紊亂？
具體解答：
一、新生兒寒冷損傷綜合征復(fù)溫、熱量和液體供給
1.復(fù)溫
（1)復(fù)溫時(shí)的監(jiān)護(hù)：①生命體征：包括血壓、心率、呼吸等；②體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)綜合判定指標(biāo)：檢測肛溫、腋溫、腹壁皮膚溫度及環(huán)境溫度（室溫或暖箱溫度)以肛溫為體溫平衡指標(biāo)，腋溫-肛溫差為棕色脂肪代償產(chǎn)熱指標(biāo)；③攝入或輸入熱量、液量及尿量監(jiān)護(hù)。
（2)復(fù)溫方法：①對(duì)輕、中度（＞30℃)產(chǎn)熱良好（腋溫-肛溫差為正值〕的患兒，用暖箱復(fù)溫，患兒置入預(yù)熱至30℃的暖箱內(nèi)，通過暖箱的自控調(diào)溫裝置或人工調(diào)節(jié)箱溫于30～34℃，使患兒6～12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。鄉(xiāng)村、基層醫(yī)療單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或母懷取暖等方法，如無效立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。②對(duì)重度（體溫＜30℃)或產(chǎn)熱衰竭（腋-肛溫差為負(fù)值)的患兒，先以高于患兒體溫1～2℃的暖箱溫度（不超過34℃)開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫1℃，在12～24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。必要時(shí)輔以恒溫水療法（水溫39～40℃，臍部置消毒小紗布，用橡皮膏固定，頭露水外，每次15分鐘，每天1～2次)，浴后立即擦干放入30～32℃暖箱內(nèi)保溫；或用遠(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)（開放式暖箱)快速復(fù)溫，床面溫度從30℃開始，每15～30分鐘升高體溫1℃，隨體溫升高逐漸提高遠(yuǎn)紅外線箱的溫度（最高33℃)，恢復(fù)正常體溫后置于預(yù)熱至適中環(huán)境溫度的暖箱中，搶救臺(tái)環(huán)境溫度易受對(duì)流影響，可以塑料薄膜覆蓋患兒上方（表)。
不同體重早產(chǎn)兒暖箱溫度、濕度參考數(shù)（在裸體情況下)
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出生體重（g) |
曖箱溫度（℃) |
相對(duì)濕度（%) | |
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初生者 |
日久者 |
| |
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＜1000 |
36 |
34 |
55～56 |
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1000～1500 |
34 |
32 |
55～56 |
|
1501～2000 |
32 |
30 |
55～56 |
|
＞2000 |
30 |
― |
55～56 |
2.熱量和液體供給 熱量開始按每天210kJ/kg（50kcal/kg)，并逐漸增至419～502kJ/kg（100～120kcal/kg)，早產(chǎn)兒或伴產(chǎn)熱衰竭患兒適當(dāng)增加熱量。給予經(jīng)口、部分或完全靜脈營養(yǎng)，靜脈滴注葡萄糖每分鐘6mg/kg。液體量按0.24ml/kJ（1ml/kcal)給予，重癥伴有尿少，無尿或明顯心腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格限制輸液速度和液量。
二、新生兒寒冷損傷綜合征糾正器官功能紊亂
（1)循環(huán)障礙：有微循環(huán)障礙或休克體征應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容、糾酸。
1)擴(kuò)容：先用2：1液15～20ml/kg（明顯酸中毒者用1.4%碳酸氫鈉等量代替)在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，繼用1/3或1/4張液，低于生理需要量每天70～90ml/kg。
2)糾酸：給5%碳酸氫鈉每次3～5ml/kg，或以血?dú)庵涤?jì)算：
補(bǔ)充碳酸氫鈉的mmol數(shù)=-BE×體重（kg)×0.5或（22-實(shí)測HC03—mmol) ×體重（kg)×0.5，先給1/2量，以2.5倍注射用水稀釋成等滲液，快速靜脈滴注（5%.碳酸氫鈉1.7ml=1mmol)，余量4～6小時(shí)內(nèi)給予。
3)血管活性藥：早期伴心率低者首選多巴胺每分鐘5～10μg/kg靜脈滴入，或（和)酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg,每4小時(shí)1次；或654-2每次0.5～1mg/kg,15～20分鐘1次。
（2)DIC經(jīng)化驗(yàn)確定為DIC及高凝狀態(tài)，立即用肝素，首劑1mg/kg，6小時(shí)后按0.5～1mg/kg給予。若病情好轉(zhuǎn)，改為每8小時(shí)1次。逐漸停用，二劑肝素后應(yīng)給予新鮮全血或血漿每次20～25ml。
（3)急性腎衰竭：尿少或無尿可給速尿，每次1～2mg/kg并嚴(yán)格限制液量。無效則加用多巴胺或氨茶堿靜脈滴注，并發(fā)高鉀血癥應(yīng)限制鉀的攝入，嚴(yán)重時(shí)給予胰島素加葡萄糖靜脈輸注（每2～4g葡萄糖加1U胰島素)或靜脈注射適量葡萄糖酸鈣以抵消鉀對(duì)心臟的毒性作用。
（4)肺出血：一經(jīng)確立早期給予氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓呼吸治療（CPAP或IPPV)，平均氣道壓（MAP)1.05～1.25kPa（10.75～12.75cmH2O)。2～3天后病情好轉(zhuǎn)減低呼吸機(jī)參數(shù)或撤離。同時(shí)積極治療引起肺出血的病因，如DIC、肺水腫、急性心、腎衰竭等。
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