心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期
問題索引：
一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有什么？
二、【問題】二尖瓣狹窄會引起什么并發(fā)癥？
三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？
具體解答
一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有什么？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2)時有臨床癥狀。
1.呼吸困難為最常見的早期癥狀。常以運(yùn)動、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。
2.咯血 ①大咯血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰。④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時的并發(fā)癥。
3.咳嗽 多在夜間或勞動后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。
4.聲嘶 較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。
（二)體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。
1.二尖瓣狹窄的心臟體征 ①視診心尖搏動正常或不明顯；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。�？捎|及舒張期震顫。竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時增強(qiáng)，心房顫動時，不再有雜音的舒張晚期增強(qiáng)。
2.肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 右心室擴(kuò)大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時P2亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強(qiáng)。
二、【問題】二尖瓣狹窄會引起什么并發(fā)癥？
1.心房顫動 房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對早期的常見并發(fā)癥。
2.急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。
3.血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。
4.右心衰竭 為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時，可有難治性腹水。
5.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。
6.肺部感染 本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。
三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？
（一)一般治療
1.有風(fēng)濕活動者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。
2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。
3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月)復(fù)查。
4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。
（二)并發(fā)癥的處理
1.大量咯血 應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。
2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意：①避免使用以擴(kuò)張小動脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。
3.心房顫動 治療目的為控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。
（1)急性發(fā)作伴快速心室率，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫䓬、維拉帕米；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律，如復(fù)律失敗，應(yīng)盡快用藥減慢心室率。
（2)慢性心房顫動：①如心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。③如無禁忌證，應(yīng)長期服用華法林，預(yù)防血栓栓塞。
4.預(yù)防栓塞 若無禁忌，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應(yīng)長期口服華法林抗凝，達(dá)到2.5～3.0的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，以預(yù)防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。
（三)手術(shù)治療 當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。
1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。
2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。
3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。
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