內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期
問題索引：
一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？
二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類？
三、【問題】肺炎旁胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？
四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？
五、【問題】肺炎旁胸水的治療？
六、【問題】惡性胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？
七、【問題】惡性胸水的臨床表現(xiàn)？
八、【問題】惡性胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？
九、【問題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？
十、【問題】惡性胸水的治療？
具體解答：
一、【問題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？
【解答】病因和發(fā)病機(jī)制
常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，也可見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。其他的病因包括氣胸行胸腔穿刺術(shù)或胸腔插管引流術(shù)后的并發(fā)癥，食管穿孔，鄰近部位的化膿性感染直接侵蝕、穿破或通過淋巴引流累及胸膜腔，以及支氣管胸膜瘺等。
任何可引起肺部感染的細(xì)菌均可產(chǎn)生胸腔積液。
二、【問題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類？
【解答】臨床表現(xiàn)和分類
（一)臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細(xì)胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。
（二)分類
1.Light分類法 1類:無(wú)意義的胸腔積液；2類:典型的類肺炎性胸腔積液；3類:邊緣性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；4類:單純性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；5類:復(fù)合性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液；6類:單純性膿胸；7類:復(fù)合性膿胸。
2.ACCP分類法 1類:胸液為少量游離積液；2類:胸液為小至中量游離積液；3類:胸液符合以下三項(xiàng)指標(biāo)中的至少一項(xiàng)。①胸液量＞1/2單側(cè)胸腔，胸液為包裹性，或伴壁層胸膜增厚；②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽(yáng)性；③胸液pH＜7.20，或胸液葡萄糖＜3.3mmol/L。4類:胸液為膿液。
三、【問題】肺炎旁胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？
【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查
胸腔積液早期為無(wú)菌性漿液性滲出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情加重，發(fā)展為典型類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)在10×109/L以上，此時(shí)胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。
四、【問題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？
【解答】診斷與鑒別診斷
根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷確定肺部炎癥，對(duì)每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在。該病須與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。
五、【問題】肺炎旁胸水的治療？
【解答】治療
（一)抗生素選擇 所有類肺炎性胸腔積液患者均給予抗生素治療。初始的抗生素選擇主要基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性，以及患者病情的嚴(yán)重程度；另一方面需要考慮抗生素透入胸腔積液的能力。
（二)胸腔積液的處理
1.臨床觀察。
2.治療性胸腔穿刺。
3.胸腔插管引流。
4.胸腔內(nèi)注入纖溶藥物。
5.電視輔助胸腔鏡手術(shù)。
6.胸膜剝脫術(shù)。
7.開窗引流。
六、【問題】惡性胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？
【解答】病因和發(fā)病機(jī)制
惡性胸腔積液病因中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常見的三大原因，其他卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移、肉瘤、胃腸道腫瘤和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可引起惡性胸腔積液。
發(fā)病機(jī)制是胸膜的通透性增高。
七、【問題】惡性胸水的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)（包括間皮瘤)
最常見的癥狀是呼吸困難、胸部鈍痛、體重減輕、全身乏力、食欲缺乏。惡性胸膜間皮瘤患者胸痛通常較嚴(yán)重，呈酸痛感，難以控制。患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失，可伴氣管、縱隔向健側(cè)移位。
八、【問題】惡性胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？
【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查
外觀為血性或黃色渾濁狀，大多為滲出液，少數(shù)為漏出液。胸水腫瘤標(biāo)志物檢查常為陽(yáng)性，ADA常小于40U/L。在惡性胸腔積液病人中，大約60％病人第1次送檢標(biāo)本中就能查到癌細(xì)胞，如果連續(xù)3次分別取樣，則陽(yáng)性率可達(dá)90％。
九、【問題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？
【解答】診斷與鑒別診斷
診斷應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。若40歲以上患者出現(xiàn)無(wú)發(fā)熱的血性胸腔積液，或原發(fā)癌已明確的患者；并有血性滲出液，或增長(zhǎng)速度快的胸腔積液時(shí)，應(yīng)高度疑診為惡性胸腔積液。只有在胸腔積液或胸膜組織活檢中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，才能明確診斷。
須與心源性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液相鑒別。
十、【問題】惡性胸水的治療？
【解答】治療
1.全身化療
2.胸膜腔內(nèi)化療。
3.縱隔放射治療。
4.留置胸腔導(dǎo)管引流。
5.化學(xué)性胸膜粘連術(shù)。
6.其他治療 癥狀治療、胸-腹腔分流術(shù)、胸膜切除術(shù)等。
7.惡性胸膜間皮瘤的治療 手術(shù)治療、放射治療及化療僅能起到有限的延長(zhǎng)生存期或改善生存質(zhì)量的姑息作用。
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