內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第14期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型？

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制？

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)？

四、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的實驗室檢查？

具體解答：

一、【問題】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的分型？

【解答】分型

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和治療原則不同，冠心病分為兩大類:①急性冠脈綜合征（ACS)；②慢性冠脈病（CAD或稱慢性缺血綜合征CIS)。根據(jù)患者發(fā)病時的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為ST段抬高型急性冠脈綜合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS)。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物測定結(jié)果，NSTE-ACS又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛（UA)；慢性冠脈病包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、缺血性心肌病等。

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制？

【解答】發(fā)病機(jī)制

由于冠狀動脈狹窄等引起的，當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛時，冠狀動脈血管內(nèi)皮是完整的，沒有血栓的形成。

三、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一)癥狀

1.部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。

3.誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

4.持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3〜5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

5.緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（二)體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血 以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

四、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的實驗室檢查？

【解答】（一)心臟X線檢查 可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（二)心電圖檢查 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時 約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電圖負(fù)荷試驗 最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性， 單純運(yùn)動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

4.心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（三)放射性核素檢查

1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗 靜息時鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動后心肌缺血區(qū)。

2.放射性核素心腔造影 測左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動障礙。

3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET) 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（四)多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA) 判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（五)冠狀動脈造影 目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級:①Ⅰ級:25%〜49%；②Ⅱ級：50%〜74%；③Ⅲ級:75%〜99%（嚴(yán)重狹窄)；④Ⅳ級：100%（完全閉塞)。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%〜75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%〜70%者也有一定意義。

（六)其他檢查 二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定（FFR)等。

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