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傷寒雜病:名醫(yī)談?dòng)梅襟w會(huì)和訣竅------瀉心湯的臨床運(yùn)用

瀉心湯《《金匱要略》,又稱大黃黃連瀉心湯,是一首清瀉實(shí)火的方劑,仲景為心下痞熱及邪火迫血妄行之吐衄而設(shè),歷代醫(yī)家應(yīng)用頗廣,療效確切。
   瀉心湯由大黃、黃連、黃芩組成。清熱解毒,瀉火通腑是其主要功用。凡屬實(shí)熱邪火諸證,如心火吐衄證、濕熱黃疸證、三焦積熱證(眼目赤腫,口舌生瘡,外科瘡瘍等)均可應(yīng)用。心胸?zé)帷⑵M、出血、便秘、溲赤、苔黃脈數(shù)等為其證治要點(diǎn)。我常應(yīng)用其治療上消化道出血、高血壓、不眠癥、急性胃炎、躁狂型精神病、放射性口腔黏膜炎,以及眼科目赤、皮膚科痤瘡等。瀉心湯對(duì)放射治療惡性腫瘤可起到減毒增效的作用。
  方中三黃均屬苦寒瀉熱之品,對(duì)于無形邪熱結(jié)于胸胃所致的實(shí)證痞滿、實(shí)熱證的胃腸病,胃熱亢盛,迫血妄行的血證,以及由于胃熱亢盛所致的精神神經(jīng)病證和外科瘡瘍等均有良效。瀉心湯中大黃、黃連、黃芩皆為大苦大寒之藥,三藥均具有瀉火、燥濕、解毒作用。黃芩瀉火、燥濕、解毒于上;黃連瀉火、燥濕解毒于中;大黃瀉火解毒,蕩熱于下,使三焦熾盛之火熱得解,迫血妄行、濕熱成毒之證則無由而生。
   本方大苦大寒,瀉火解毒作用甚捷,然必是體壯邪實(shí)者方可應(yīng)用。
   例一  楊某,女,20歲,1988年7月12日初診。
   顏面部見粟;綠豆大小紅腫隆起,觸感較硬,疼痛明顯,局部皮膚灼熱,外觀發(fā)紅,經(jīng)某醫(yī)院西醫(yī)皮膚科治療月余效果不佳。診斷為痤瘡急性炎癥型,F(xiàn)要求中醫(yī)藥治療。顏面皮膚痤瘡癥狀如上述,伴胸中煩熱,口苦口干,夜寐不安,小便黃赤,大便不暢,舌紅苔黃膩,脈象弦滑數(shù)。證屬心火亢盛,肺胃郁熱。治宜清心瀉火,涼血解毒。方用瀉心湯加味:生大黃15g,川黃連lOg,黃芩lOg,玄參15g,赤芍15g,千里光15g。  7劑,水煎服,每日1劑。并用上方取藥汁浸紗布冷敷局部,每日2-3次。
   二診:患者服藥7劑,配合紗布浸藥汁冷敷后,局部癥狀明顯改善,火邪內(nèi)郁證候亦見減輕。囑原方隔日l劑,7日為1療程,連續(xù)用3個(gè)療程后再?gòu)?fù)診。
   三診:患者前后應(yīng)用瀉心湯加味內(nèi)服、外敷4個(gè)療程后顏面痤瘡癥狀已基本消失,邪熱證候緩解,無明顯不適。停用內(nèi)服藥,  每日?qǐng)?jiān)持用千里光30g煎水,紗布浸藥汁冷敷局部,每日1-3次,以鞏固療效。
   按:痤瘡是一種毛囊皮脂炎癥,是青春期常見皮膚病。素體血熱偏盛是其發(fā)病的內(nèi)因。本病的發(fā)生與心火亢盛,肺胃郁熱,血熱瘀滯有關(guān)。故用瀉心湯清熱瀉火解毒,合玄參、赤芍涼血散瘀,改善血液循環(huán),減少皮脂分泌,促進(jìn)新陳代謝,有助于痤瘡的痊愈和表皮的修復(fù)。方中配合千里光清熱解毒止癢。千里光為菊科植物千里光的全草,味苦性寒,有清熱解毒、清肝明目、祛風(fēng)燥濕的功能。主治各種急性炎癥。藥理研究證實(shí),千里光具有較強(qiáng)的廣譜抗菌活性。用量:內(nèi)服,煎湯15 -- 30g。外用,煎水洗、搗敷或熬膏涂。我常用本品內(nèi)服、外洗治療皮膚瘙癢、皮膚濕疹、瘡瘍,療效顯著。
   例二  黃某,男,38歲,1982年11月6日人院。
   患者解柏油樣大便近1周,服西藥效果不佳,未能控制出血,要求住院用中醫(yī)藥治療。
  入院后查檢大便潛血(+++),當(dāng)即給予經(jīng)驗(yàn)用藥,大黃粉每日3次,每次3g,服藥7天,潛血便仍未能控制。據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),大黃粉對(duì)上消化道出血,尤其是對(duì)胃及十二指腸潰瘍病出血止血效果較為滿意,慢性胃炎出血的療效稍遜。究其原因,可能與胃炎的病灶廣泛,大黃粉的用量較小,清熱消炎之力不足,炎癥未能有效控制有關(guān)。后經(jīng)辨證,改用瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)加味,1劑后大便潛血由(++)-(+++)轉(zhuǎn)為(±),2劑大便完全陰轉(zhuǎn)。連續(xù)觀察10天未見反復(fù)而出院。出院前經(jīng)胃鏡檢查,診斷為表淺性胃炎、胃黏膜片狀出血。
   由此可見,對(duì)某些上消化道出血,在一般經(jīng)驗(yàn)用藥止血效果不佳的情況下,仍應(yīng)遵循辨證論治的原則進(jìn)行辨證用藥,以利提高止血效果。根據(jù)張景岳,“凡治血證,須知其要,而忽動(dòng)之由,惟火惟氣耳”的觀點(diǎn),瀉心湯止血符合治火、治氣、治血的基本原則。
   例三  朱某,女,5,歲,住院號(hào)82091。
患者重度燒傷(總面積27%,Ⅱ度7%,Ⅲ度20%)合并休克入院。入院后,經(jīng)西醫(yī)搶救,休克糾正。后因創(chuàng)面嚴(yán)重感染,引起敗血癥。繼而體溫降至37℃以下,伴神志不清,手足抽搐,血壓升高。一周后體溫續(xù)降至35℃以下,呼吸嚴(yán)重困難,被迫行氣管切開術(shù),術(shù)后自主呼吸停止,采用呼吸機(jī)維持呼吸,同時(shí)給氧。燒傷科診斷為低溫?cái)⊙Y、中毒性腦病。由于創(chuàng)面感染嚴(yán)重,植入皮片大部分未成活。血白細(xì)胞20.4 x 10*9/L,中性74%,淋巴26%,中毒性顆粒細(xì)胞占10%。雖經(jīng)用西藥抗感染治療,但病情未見改善,陷入危境,乃于1983年3月17日邀中醫(yī)科緊急會(huì)診。
   會(huì)診時(shí),體溫下降而血壓上升(160/120mmHg),四肢厥冷,神志昏迷,呼吸急促,喉間痰鳴,小便短赤(導(dǎo)尿),大便量少色深,唇舌暗紅,舌苔垢膩,脈沉細(xì)數(shù)。辨證認(rèn)為,屬火毒入心,彌漫于血,閉塞包絡(luò),引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)火夾痰上涌所致。法當(dāng)瀉火涼血解毒,豁痰開竅熄風(fēng)。方用瀉心湯合安宮牛黃散加味。處方:黃連10g,黃芩lOg,大黃lOg(后下),安宮牛黃散1支(分2次沖服),生梔子lOg,生地黃15g,赤芍15g,牡丹皮lOg,紫草lOg,銀花15g,連翹15g,郁金10g,石菖蒲15g。日服2劑,每6小時(shí)服1次,每次lOOml鼻飼。
   二診(服中藥第4天):服上方后,大便次數(shù)增多(最多日達(dá)9次),血壓100-116/60mmHg,抽搐停止,病情大見好轉(zhuǎn),守上方再進(jìn)3劑,改為每日1劑,服法同上。
   三診(服中藥第7天):體溫、血壓均正常,已停止使用機(jī)械呼吸器,自主呼吸恢復(fù)良好,處于醒狀昏迷,會(huì)眨眼,痛、觸覺仍較遲鈍,喉間仍有痰鳴,每日大便3-5次,糞色轉(zhuǎn)黃,舌紅苔薄白,脈細(xì)數(shù)。白細(xì)胞8.5 x 10*9/L,中性74%,中毒性粒細(xì)胞占6%,病情明顯改善,仍守上方加其豁痰開竅之力,以促神志恢復(fù)。處方:黃連6g,黃芩lOg,大黃lOg(后下),安宮牛黃散1支(分2次沖服),生梔子lOg,天竺黃10g,膽南星6g,僵蠶lOg,遠(yuǎn)志6g,石菖蒲15g,郁金15g。此方連服10余劑,并配合西藥對(duì)癥及支持療法,患者神志完全清醒,呼吸、體溫、血壓均正常,血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng),血象正常,未見中毒性顆粒細(xì)胞,經(jīng)再次植皮手術(shù),創(chuàng)面愈合良好,最后痊愈出院。
   按:本案病情危篤,治療極為棘手。據(jù)燒傷科醫(yī)生介過去類似這樣的危重?zé)齻颊,基本難以獲得理想療效。本例治療用大劑瀉心湯合安宮牛黃散,一因?yàn)a心湯中既用黃連清瀉心火以解毒為主,又用大黃以清瀉陽(yáng)明熱為佐,深合本證火毒入心并入陽(yáng)明的病機(jī);而黃芩又能清瀉肺火以化熱痰,亦屬必要佐藥。這對(duì)患者火毒入心而現(xiàn)神志昏迷,熱熾陽(yáng)明而現(xiàn)大便不利,熱邪涌肺而現(xiàn)息促痰鳴來說,實(shí)屬優(yōu)選之方。二因安宮牛黃散能芳香化穢濁而利諸竅,咸寒清血熱而安心體,苦寒通火腑而瀉心。方中犀角(用代用品)、牛黃、朱砂、珍珠、金箔清火補(bǔ)水,解毒辟穢,通心氣,鎮(zhèn)心神,定肝風(fēng),化熱痰;麝香、冰片、郁金、雄黃四香配合梔子等同用,能使深在厥陰之邪熱溫毒一齊從內(nèi)透出,邪穢清則神明可復(fù)。方中還加用了生地黃、赤芍、丹皮、金銀花、連翹以涼血解毒,天竺黃、膽南星、僵蠶、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金以豁痰開竅。由于藥證吻合,故能立挽危亡,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療急癥的優(yōu)勢(shì)。
   此外,還要特別指出,本案的用藥量已超出兒科常規(guī)藥量,這是我的臨床用藥習(xí)慣。一般情況下,除劇毒藥或副反應(yīng)大的藥物嚴(yán)格規(guī)范用量外,其余藥物一概以成人量使用,且療效也很顯著。臨床中未出現(xiàn)因藥量大而產(chǎn)生不良后果。


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