案一、何某，女，越秀區(qū)干部。2009年9月某日清晨，以手機短信向黃師訴說：昨日晨起如廁，在毫無不適的情況下，竟大便如水狀，量多。早餐后自服
黃連素不效，半小時后竟失禁。即到醫(yī)院急診，診為應激性腸炎，遵囑服藥后仍
腹瀉5—6次，癥狀如前。今晨與昨日相仿，晨起已腹瀉3次，失禁，故求藥方。黃師問其舌苔如何，訴苔白，口不渴。
黃師即以短信處方兩劑，并轉發(fā)短信，問諸生該投何方。
皆答曰
半夏瀉心湯主之。黃師笑曰：“非也，
半夏瀉心湯為寒熱錯雜，虛實并見，為痞而設，此患者舌白不渴，無
腹痛腹脹，便稀如水，為
太陰虛寒之象�！�
傷寒論》曰：‘自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩’。理中湯可也”。諸生恍然。
處方：
黨參30，
白術30，炙
甘草15，干
姜15，
赤石脂（包煎)30。
2劑。服第一劑藥后，腹瀉只一次，不復再瀉矣。繼以
四逆散調治一周，至今數(shù)月，雖時或飲食稍有不節(jié)，亦無虞也。
讀后解析：本案腹瀉特點：1、身體無不適感，突發(fā)腹瀉如水狀，量多；2、大便失禁；3、苔白、口不渴；4、服西藥黃連素無效。據(jù)此可辯證為太陰寒濕腹瀉，用理中湯是為正治。因大便失禁，故加赤石脂以收澀滑脫。
案二、保某，男，51歲。自小嗜酒，每餐飲白酒1斤。半年前獨女失蹤，尋覓未果，更以酒消愁。一年前間有四肢乏力，麻木，一周前更加重，伴頭暈，雙上肢
震顫，于2010年9月擬診“中風”收入我院�；颊哂谧≡旱�2天開始腹瀉黃色水樣便，大便日十余次，瀉甚時失禁，納差，無伴
發(fā)熱，腹痛、
嘔吐、
嘔血、黑便等。舌苔黃白而膩，舌質偏白，脈滑，沉按無力。
我等見其舌苔黃白而膩，脈滑，將其辯證為濕熱內蘊之腹瀉，投以
葛根芩連湯，連服3劑，全無效果。予西藥易蒙停、
蒙脫石散等口服，亦未見療效�；颊呷悦咳崭篂a黃色水樣便10余次，時有失禁。遂請黃師前來查房指導。黃師查房時患者精神疲倦，少氣懶言，訴反復腹瀉水樣便，納差。黃師詢問其是否伴有腹痛，患者答三天來從未伴腹痛。再查舌苔，苔雖膩，但舌質偏白，脈來沉按無力。
黃師即以理中湯加減，處方：
黨參30，土炒白術30，
炙甘草20，
干姜15，赤石脂（包煎)30，
石榴皮30。水煎內服，日1劑，共3劑。
患者服一劑后腹瀉次數(shù)明顯減少，當晚僅大便兩次，未再失禁，再一劑腹瀉止，胃納、精神好轉。
按：理中湯出自《傷寒論》，由
人參、干姜、白術、炙甘草組成。諸藥配合，中焦之寒得辛熱而去，中焦之虛得甘溫而復，清陽升而濁陰降，運化健而中焦治，故曰“理中”。綜觀本方，雖可治多病，究其實質，總不離中焦虛寒。
本案在方中加入赤石脂，取
桃花湯溫中澀腸之意。
我等向黃師討教，為何病人急性起病，舌苔黃白而膩，投以葛根芩連湯未果，投入理中湯卻立即起效？
師曰：病人雖急性起病，但無發(fā)熱、腹痛，此其一。，
舌苔雖黃白而膩，但考慮患者長期嗜酒，嗜酒之人多見此舌苔，未必反映疾病本質，此其二。
患者精神疲倦，少氣懶言，舌質偏淡，脈來沉按無力，一派虛寒之象，自非清熱利濕之葛根芩連湯所能治，故無效，應投以理中湯。
我等平素信奉察舌苔，未知舌苔有時亦會欺我，辯證時只見表面未察本質，是未能收效之關鍵。本案之意義，值得深思。
弟子何麗娜問曰：你說理中湯方證無腹痛，有腹痛就有熱，用半夏瀉心湯。寒性中痛，如
大建中湯。而太陰病又有腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛的
桂枝加
芍藥湯證及太陽病篇的小建中湯證，現(xiàn)為何反不痛？
黃師答曰：腹瀉的痛，有熱的多為扭痛，可用半夏瀉心湯、
黃芩湯、葛根芩連湯。里急后重更用
白頭翁湯；理中是自利，無腹痛；大建中湯是寒疝，以腹痛為主，痛不可近，故用
川椒。本來半夏瀉心湯條文都無痛，只是痞。
讀后解析：案二與案一雖均為太陰寒濕腹瀉，但兩案臨床表現(xiàn)有異。案二為急性起病，舌苔黃白而膩。黃師認為：辯證本病時應注意以下幾點：1、病人雖急性起病，但無發(fā)熱、腹痛；2、舌苔雖黃白而膩，但患者長期嗜酒，酗酒病人舌苔多黃膩，故本案苔黃膩未必能反映疾病本質。透過現(xiàn)象看本質：患者精神疲倦，少氣懶言，舌質偏淡，脈來沉按無力，一派虛寒之象，故應辯為太陰寒濕腹瀉，應投以理中湯。自非清熱利濕之葛根芩連湯所能治，故無效。
