道少齋——從實例談?wù)剛�人治療經(jīng)驗的積累
有愛友在發(fā)貼中說到：“大家別總拿破爛教材當(dāng)圣經(jīng)，行不？這種西醫(yī)模式的中醫(yī)教材，能治好病才怪。多看看古人的書，尤其是劉力紅力推的《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《鄭欽安三種醫(yī)書闡釋》等”，這話有一定的道理。 但我依舊強調(diào)學(xué)好教材的重要性，古人說的好“師父引進門，修行在個人”，這教材便是入門的臺階，當(dāng)然不只指五大基礎(chǔ)課，而且包含我前面說到的《傷寒論》、《溫病學(xué)》及《外感溫?zé)崞�、《濕熱病篇》、《�?nèi)經(jīng)知要》等，最好你還要能系統(tǒng)的看看古代醫(yī)籍如《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《陰證略例》、《丹溪心法》、《儒門事親》、《素問病機十九式》、《景岳全書》、《醫(yī)貫》、《醫(yī)學(xué)心悟》等等，只有系統(tǒng)的閱讀了古代醫(yī)籍，才能具備較扎實的基礎(chǔ)。
我前面在談到如何扎好中醫(yī)基本功的時候就提到，如果你能讀《臨證指南醫(yī)案》就說明你的基本功扎實了，為什么？請看《臨證指南醫(yī)案?凡例》一段話：“看此案，須文理清通之士，具虛心活潑靈機，曾將靈素及前賢諸書參究過一番者，方能領(lǐng)悟其中意趣，吾知數(shù)人之中，僅有一在知音者，潛深默契。若初學(xué)質(zhì)魯之人，未能踏等而進，恐徒費心機耳”。
我為什么引用這段話，這段話說明什么？我不須加以分析，諸位愛友即能看的明白。說真的，在校時我就知道，學(xué)中醫(yī)的人都讀讀《臨證指南醫(yī)案》，等我好不易弄到此書，那時候和現(xiàn)在不一樣，想買到一本古代中醫(yī)書很難。我就看的一頭霧水，大部份的醫(yī)案根本弄不清白，于是我便去請教我的老師，我的老師便把這段話在我的書上畫出，給我開出一個讀書清單，說等你讀完了這些書，你再讀《臨證指南醫(yī)案》吧，于是我便苦苦是讀了幾年古代醫(yī)家家醫(yī)書。后來再讀這本書的時候便有了很大的收獲。
此是閑話，下面我談?wù)剛�人提高臨床技藝的一下經(jīng)驗，希望對大家有所幫助。
1.讀書要有自己的思考——不要人云亦云
還是從讀《臨證指南醫(yī)案?中風(fēng)》說起吧，葉氏治療中風(fēng)以“陽化內(nèi)風(fēng)”為總旨，認為本證基本上是上虛下實，在治法上提出以“質(zhì)厚填陰，甘味息風(fēng)，節(jié)勞戒飲”為治。具體的治法有：“補肝腎以攝納腎氣為要，而清上安下，其在甘涼不傷脾胃者為宜”；“肝腎臟陰本虛，鎮(zhèn)（？慎之誤？)補之中，微逗通陽為法，以臟液虛，不純愛溫藥耳”；“清涼固是正治，然須柔劑，不致傷血，且有熄風(fēng)功能”；“氣火升騰所致，以苦寒酸潤酸泄，少佐微辛為治，議進補陽明、泄厥陰法”；“痰火壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火風(fēng)兼治也”……。俞震在《古今醫(yī)案按》中評價其說：“《指南》所載泄木安胃、鎮(zhèn)陽熄風(fēng)、濁藥輕投、辛甘化風(fēng)，種種妙義，直駕古人之上。
關(guān)于葉天士治中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想我不想深談，大家看看這本書便能知道。我只想說一下我在讀案時遇到的一個疑惑。葉氏治療中風(fēng)常在方中加上“火麻仁”一味，因葉案精簡意賅，很少詳細的描述癥狀，所以對于葉氏的用藥各家有各家的看法。對于葉氏用火麻仁一味治療中風(fēng)，多數(shù)醫(yī)家都認為火麻仁在方中的作用是“滋陰熄風(fēng)”，現(xiàn)在的《中藥學(xué)》教材中火麻仁有滋陰熄風(fēng)的功能即出于此。諸位不知想過沒有，火麻仁滋陰不及生地、首烏等味，熄風(fēng)不及天麻、鉤藤等品，葉氏真的是使用火麻仁滋陰熄風(fēng)嗎？我一直非常懷疑，但在十余年內(nèi)問過不少前輩，答案都一樣! 后來我遇到了全國的一位中醫(yī)史學(xué)家彭堅教授，該人臨床經(jīng)驗極為豐富。當(dāng)我向他提到這個問題時，他先是問我你看的中風(fēng)病人多嗎？我說看過一些，他說請你想想中風(fēng)的病人長期臥床，腸蠕動很差，常常多有便秘的癥狀，是這樣嗎？試想葉氏為一代宗師，其病案常言病機用法，用字極簡，癥狀亦多不描述，很顯然，為什么大部分的寫書人多說火麻仁的功效的滋陰熄風(fēng)呢？寫書的人多是理論好，多缺少有臨床經(jīng)驗，因此，有些見解不免會出現(xiàn)一些誤差，火麻仁在方中是潤腸通便!我認為這種解釋不僅符合中藥理論，而且與臨床極為一致，近十年的疑惑在這位名家寥寥數(shù)語間便化解了。 讀書要有自己的思想，不要人云亦云，有些愛友可能會問，當(dāng)基本功能尚未完全扎實的時候，對于很多問題是不能夠鑒別怎么辦？那你就先接受，在臨床中慢慢地體會，用心思索，慢慢地你就會有收獲。
下面我給大家一個醫(yī)案，提一個問題：
《吳鞠通醫(yī)案?中風(fēng)》：陶某，六十八歲，左肢拘攣，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，飲水則嗆，此中風(fēng)挾痰之證，前醫(yī)誤與膩藥補陰，故遂道俱塞，先與開肺。
問題一：這方治法吳鞠通為什么叫做開肺法？
2.在失敗中積累經(jīng)驗——失敗是成功之母
下面請看我的一則臨證筆記：
道少齋醫(yī)話（節(jié)選)——誤用麻黃，陰陽耗散而亡 有某患者，患擴張性心肌病，病發(fā)頑固性心衰，心悸心慌，喘息氣促，不能平臥，咳痰稀白，周身重度水腫，胸水腹水，四肢不溫，舌質(zhì)光紅無苔，脈結(jié)代。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院附院抗炎、強心、利尿、擴血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)等綜合治療2月不能緩解。后轉(zhuǎn)我院，先予以西醫(yī)抗心衰治療結(jié)合中藥，時認為是陰虛水停，予生脈散加葶藶子、冬青子、茯苓、桔梗、車前子等味益氣陰，化水濕，半月無進展。余苦思良久，認為患者系陰陽兩虛，當(dāng)陰陽兩補、化氣行水。方予全真一氣湯加減，藥用紅參、制附片、干姜、麥冬、五味子、懷牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹參、紅花等味。服方兩劑，舌轉(zhuǎn)淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿劑的情況下，每日尿量3000～4000ml，喘息漸緩，服方十余劑，水腫消失迨盡，諸癥悉平。守方出院。 半年后，患者不慎感受風(fēng)寒，一周內(nèi)發(fā)熱惡寒、咳痰白稀如泡沫、喘息氣促、心悸心慌、周身浮腫、小便量少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細結(jié)代。時余認為是表寒里飲，予小青龍湯加減，唯恐生麻黃發(fā)散過度，遂改為炙麻黃，配以薄荷以疏風(fēng)解表。服方2劑，發(fā)熱消失，余證依然。時余因教學(xué)，離開病房，然對此患者甚感興趣，是以每日晚前去病房，得以觀察病情變化。某醫(yī)接手，遂請心內(nèi)專家某教授查看病人，該教授本系《傷寒》名家弟子，認為患者心衰當(dāng)從飲治，水飲凌心射肺，古有腫、悸、喘等癥并見，小青龍湯為正法，但不可以炙麻黃代生麻黃，前方不效即在麻黃用這不當(dāng)，遂以小青龍湯原方加葶藶子予服。服方一劑，患者即胸背大汗，抹汗日濕透毛巾十余條。第三日，患者出現(xiàn)煩躁、譫語，第四日，患者心臟驟停而亡。從大汗至亡，亦未停方。 患者病屬頑癥，其死當(dāng)無可厚非。縱觀中醫(yī)之辨證，有否過失，或可從中有所受益。
患者腫、悸、喘等癥并見，從飲論治，小青龍湯當(dāng)屬正法。然久咳久喘，肺氣耗散，生麻黃不可輕矣使用，這一點葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中早已有明確指出對于“久咳久喘病人，麻黃有耗散肺氣之弊，不可輕易投之”。葉氏為一代中名家，其所看之病多危重，所以此話必從臨床經(jīng)驗來!這是我改炙麻黃的原因，為什么我改了，因為我看過《臨證指南醫(yī)案》。 我出此案，非在詆毀，是要愛友在其中吸取教訓(xùn)耳!患者久患心衰，前用陰陽兩補之法，進大劑參附合生脈，病得方以平，今用生麻黃正犯“虛虛”之戒，汗則亡陽，復(fù)又耗陰，陰陽兩亡，豈能不歿？生麻黃重在發(fā)汗，炙麻黃重在平喘。 自此之后，我在臨床對于慢支肺氣腫、哮喘等久病數(shù)十年而致心衰者，臨證有肺腎氣衰、動則喘促汗出者，從不輕易的使用生麻黃。 又如我在治肝病肝區(qū)痛時使用乳沒藥出現(xiàn)急性肝功能損害，外感咽痛使用山豆根致嘔等等，都為自己在臨床上積累了很多經(jīng)驗。 “前車之鑒，后世之師”，從失敗中吸取教訓(xùn)，是提高臨床技能的一個方法!
用古人方當(dāng)不可膠柱鼓瑟，當(dāng)靈活化裁，然雖治成壞證，亦有救法，下面出幾個問題請愛友回答!
問題二本案服小青龍湯證見大汗時，以何方救逆？
問題三出現(xiàn)煩躁、譫語又以何方救逆？
3.虛心向他人求教——他山之石，可以攻玉
上周六，中醫(yī)群的很多中醫(yī)鐵桿們討論附子在臨床上的應(yīng)用，我看了一下記錄，有的人劑用到200克，這些用法，你可了解，但不可在臨床上輕易使用! 我們的一位醫(yī)師，臨床水平很高，在臨床上使用附片6克出現(xiàn)中毒的患者，自此以后便對附子使用十分小心，呵呵～“一朝被蛇咬，十年怕繩草”!
附子辛溫有毒，但在臨床上確系一味良藥，真的那么可怕嗎？
實話說，在臨床上使用附子我是從“初出牛犢不怕虎”到“畏之于鳩毒”再到“每日臨床不離附子”，實踐、學(xué)習(xí)、再實踐的一個過程!
很早的時候我看過皖西一位名醫(yī)醫(yī)案（記不清名了)治療癲狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的實習(xí)帶教老師，一位心血管專家用附片起筆就是30克，后來我出校在臨床使用大劑量附片，很多患者取得好的療效，即是我說的“初出牛犢不怕虎”，再后來在臨床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵～
諸位可能要問，那你怎么又敢使用了呢？
當(dāng)然凡事都有來由，有一次我去拜訪我的起蒙恩師，閑談之間，他的長子看了幾號病人，有兩張方都有附子，劑量很大，于是我向他請教。
那學(xué)弟我的老師曾把他送到全國著名的醫(yī)家——江蘇南通名醫(yī)朱良春門下學(xué)習(xí)3年，雖然年輕，卻有真材實料，呵～這學(xué)弟便對我說了已下幾點經(jīng)驗：
用附片要注意這么幾點：
1.確系虛寒證。
2.附片要炮制的好。
4.煎藥火候要到位。
5.對于易上火的人，要配牛膝引火下行。
我把這些經(jīng)驗傳給愛友們，呵呵～，可要收費的呀!
再到臨床慢慢的重新實踐，也就有了體會，我是搞心內(nèi)的，治心病用附片是最常用的了，下面我說一個病竇的病人：
這病人現(xiàn)在某醫(yī)科大學(xué)附院心內(nèi)診治，心率每分鐘多在四十余次，夜間心律有時只有30余次，西醫(yī)建議安裝起搏器，患者為下崗工人，那來那么多錢，只好求中醫(yī)診治療。
證見心悸、氣短、畏寒肢冷，四肢不溫，寐差，納可，二便可，舌質(zhì)淡，脈結(jié)。
24h動態(tài)心電圖檢查典型的病竇。
立法：溫陽益氣通脈
用方：制附片（先煎)20克，小紅參5克，細辛3克，苦參15克，葛根30克，丹參20克，生姜10克 患者服方十劑，心率就增加到60余次，而且心律很整齊，為竇性心律，后接服十劑心律增加到70余次，帶方鞏固，這病人以后常找我看病，隨訪已經(jīng)3年了，病情很穩(wěn)定。
說了這么多，只是告訴大家，別人的經(jīng)驗有時候很值得借鑒，也是提高個人臨床技藝的一個方面。
4.道聽途說并非都是假——處處留心皆學(xué)問
我雖是搞心內(nèi)的，但在我們這兒有很多腎病的病人找我看病，而臨床療效很不錯，我的腎病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是長期跟蹤著。
在腎病方面為什么會有很多病人呢，其實告訴大家，我只是弄到了一張非常有效的治療腎病綜合征的方子，一個病人看好了，就會給你介紹一堆病人，這方子最早的時候我便是道聽途說來的! 話說那位以桂枝湯治心衰的教授，有一次和我閑談，說到他最早的一篇文章是一個在大學(xué)教中文的病人給他發(fā)表的，那病人患腎病綜合征在某醫(yī)科大學(xué)治療兩年，病情極不穩(wěn)定，只好求救于中醫(yī)，不想教授予中藥治療，癥狀不斷的好轉(zhuǎn)，慢慢的所有癥狀漸漸緩解了，后來那病人還結(jié)婚生仔了。 那病人久病成良醫(yī)，在西醫(yī)治療無效的情況下，便自學(xué)了很多中醫(yī)知識，病好了，他便建議這教授把經(jīng)驗整理出來發(fā)表，這教授淡于名利，也就不很感興趣，最后這那病人便代這教授執(zhí)筆寫了一篇文章發(fā)在《中醫(yī)雜志》上。
教授還說該方對于慢性腎炎有較好的消蛋白作用，并給我說了好多病例。當(dāng)時我就問什么藥物組成，他說就是一些補脾益腎的藥物吧。
于是，我就到圖書館翻閱《中醫(yī)雜志》，找到的這張方。真的象教授所說的一樣有效嗎？我便在臨床上摸索使用規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于2型也就是伴有高血壓的病人療效不理想，但對于1型是腎病只要符合辨證，療效非常好。現(xiàn)在我們治療1型是腎病綜合征基本上擺脫了激素療法，這一點很多西醫(yī)不信，呵呵～但事實勝于雄辯! 現(xiàn)在我把這張方給大家，關(guān)于怎么合理使用這張方，如何取得好療效，在《聞過喜醫(yī)案》里有詳細地敘述!大家可以買這本書看看（我那起蒙恩師在此書二版修定中特向我約稿，也就寫了這么一篇)。
下面擇錄其中的一部分：
“劉氏經(jīng)驗方——治療原發(fā)性腎病綜合癥，全方由生黃芪30g，黨參15g，當(dāng)歸10g，柴胡5g，丹參20g，芡實15g，仙茅10g，仙靈脾10g，風(fēng)尾草10g，山楂15g，甘草5g組成。辨證以面浮肢腫，面色萎黃或泛白，少氣乏力，納呆少食，腰膝酸軟，或伴足跟痛，形寒肢冷，性欲低下，月經(jīng)失調(diào)。易感冒，舌質(zhì)淡，或淡胖，邊有齒痕，脈沉細或沉細無力為標(biāo)準(zhǔn)。 劉氏認為原發(fā)性腎病綜合征，表現(xiàn)為脾腎兩虛者為多，或以氣虛為主，或為氣陽兩虧。其病理關(guān)健在于本虛標(biāo)實。其病理特點以虛（脾腎氣陽虧虛)、壅（水濕、瘀血內(nèi)停)、漏（大量蛋白尿)為主。根據(jù)這一病理特點創(chuàng)制了治療NS的經(jīng)驗方。方用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾祛濕，仙茅、仙靈脾溫補腎陽，俾脾氣健則水濕得運，腎陽足則自能化氣行水，水腫自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中氣虧虛固攝無力，精微下趨則見大量蛋白尿，故方用升麻、柴胡、芡實升提固攝以消除蛋白尿。“水停則血瘀”，故方用丹參、當(dāng)歸、山楂活血化瘀，用甘草以調(diào)和諸藥，全方熔扶正祛邪、固攝精微于一爐，標(biāo)本同治。通過臨床觀察證實以脾腎雙補法為主的綜合療法治療NS療效十分顯著”。 好了，上面是這個例子只是告訴大家多留心老前輩的經(jīng)驗，有好的經(jīng)驗，聽說了，跟蹤一下，說不定你會有很大的收獲!
由于時間的關(guān)系，不能很好的為大家準(zhǔn)備，隨筆寫來，希望對大家有所幫助，這一講就講這么多了，希望各位愛友積極參與討論，共同進步!
