趙錫武真武湯治水三法臨證運用（轉(zhuǎn))
一、《
傷寒論》真武湯組方特點
真武湯在《傷寒論》中有2條：一條是太陽病篇82條,“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)汗，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之�！绷硪粭l是少陰病篇316條，“少陰病，二三日不已，至四五日，
腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之�！鼻罢邽榘l(fā)汗過多，損傷陽氣，外則不能解太陽之邪，內(nèi)而傷及少陰之氣；后者是少陰本經(jīng)自病，陽虛水氣內(nèi)停證也。水的氣化、溫煦、統(tǒng)攝、輸布等，主要依賴腎中陽氣之蒸騰，如果腎中陽氣虛弱，不能溫化水氣，則水便會成為致病因素而充斥于三焦，出現(xiàn)頭眩、心下悸、氣短、浮腫、畏寒肢冷、身痛，以及咳、嘔等水氣泛濫之證。真武湯正是為陽虛水泛而設(shè)，其方藥不外乎扶陽與散水，即扶少陰心腎之陽，攝失約之水。方中用大辛大熱之炮
附子為主藥，壯腎中之陽，使水有所主；輔以
白術(shù)之苦燥，建立中氣，使水有所制；佐以生
姜溫散水邪，更以
芍藥酸斂和營，使陽氣歸附于內(nèi)，并可緩解附、姜之辛溫，不使其傷陰。諸藥相合，共奏溫陽利水之功效。方名真武，蓋取固腎之義。
二、真武湯治水三法
趙老依據(jù)多年治療
心力衰竭的經(jīng)驗，提出真武湯為主方，配合使用《素問·湯液醪醴論》治水三法，即“開鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳莝”，對控制心衰，有著積極的治療效果。
心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現(xiàn)屬中醫(yī)“
水腫”等范疇。水腫之病，根本矛盾是
心功能不全，而心功能不全的形成，心
腎陽虛是關(guān)鍵。趙老選用溫腎強心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。但臨床實踐證明，單用本方治療心衰，不如佐以治水三法為宜。
1.開鬼門法：鬼門，即汗孔。開鬼門，即宣肺透表，此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出�！弊饔迷诜�，故以真武湯為主方，配伍越婢湯；肺熱明顯者，配
麻黃杏仁甘草石膏湯。
2. 潔凈府法：凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪從下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，見
腹水，嚴(yán)重小便不利，可配合
五苓散加
車前子、
沉香、
肉桂。此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯，即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加
知母一味，為治水名方。
3.去宛陳莝法：日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝。去宛陳莝，乃散結(jié)通絡(luò)，活血化瘀之意。心力衰竭有紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質(zhì)紫暗等，均提示有瘀血存在�！督饏T要略·水氣病篇》云“血不利則為水。”故必須在真武湯基礎(chǔ)上，佐以去宛陳莝法，宜選
桃紅
四物湯去
生地加
藕節(jié)、
蘇木等藥�；蚺湟�
血府逐瘀湯、
膈下逐瘀湯等。
病例三則
1．鄧某，女，48歲。因浮腫半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院時見
咳嗽吐白痰，氣短
心悸，下肢浮腫。查體：端坐呼吸，顏面浮腫，唇輕紫紺，頸靜脈怒張，心界向左擴大。心率100次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。兩肺滿布細濕啰音。診斷：慢性氣管炎，慢性肺心病，阻塞性
肺氣腫，心衰Ⅲ度。中醫(yī)辨證：
心腎陽虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞。宜溫陽宣肺，豁痰利濕，真武湯加開鬼門法治之。附子6g，杭芍9g，白術(shù)9g，
云苓12g，甘草9g，麻黃8g，生石膏12g，
生姜9g，杏仁9g，
白茅根30g，車前子（布包)15g，
大棗（擘)5枚。服3劑，尿量顯著增加。5劑后，腫退。后加入
厚樸、
陳皮寬腸理氣之品。6劑后，心率減慢。后又以厚樸
麻黃湯清肺瀉熱，豁痰平喘，服藥一周，諸癥均除，出院返家。
2．張某，男，54歲。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，經(jīng)治療已控制。本次因
感冒咳喘發(fā)作，痰多黏稠，肢腫尿少，心下痞滿，腹脹不適。查體：重病容，息促不能平臥，唇紫紺，兩肺中下聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，心界略向左擴大。診為慢性氣管炎，
阻塞性肺氣腫，慢性肺氣腫，心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯。宜用溫陽利水，蠲飲化濕法，方以消水圣愈湯治之。
桂枝9g，甘草9g，麻黃4.5g，黑附片9g，知母9g，
防己12g，生姜9g，杏仁9g，大棗（擘)6枚。服后尿量增多，水腫漸消。住院13天，腹水征轉(zhuǎn)陰性，遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。3劑后，咳喘雖減，但尿量顯著減少，浮腫又顯，因此又繼用消水圣愈湯加入
茯苓30g、車前子（包)30g，尿量再顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，精神食欲均好，心率84次/分，臨床表現(xiàn)心衰已控制。
3．游某，男性，24歲。3年來心悸氣短，近7個月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾診為
風(fēng)濕性心臟病，近期病情加重。查體：唇紫紺，鞏膜黃染，咽紅，頸靜脈怒張，兩肺底可聞干濕性啰音。心界向左右擴大，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心律不齊。診為風(fēng)濕性心臟病、
二尖瓣狹窄關(guān)閉不全、房顫、心源性
肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，兼有瘀血，選用真武湯合去宛陳莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白術(shù)15g，生姜9g，肉桂6g（后下)，沉香6g（后下)，
當(dāng)歸12g，
紅花12g，
白茅根30g，
藕節(jié)10枚。服5劑后，尿量增加，心衰明顯好轉(zhuǎn)。后因附子缺藥，病情出現(xiàn)波動。繼用原方，病情已趨好轉(zhuǎn)。出院時一般情況尚佳，活動后未見明顯心悸，浮腫消失，說明本次心衰已得到控制。
上述3例是趙
老單純用中藥控制心衰的驗案。3例均表現(xiàn)為心腎陽虛證，故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯，故兼用開鬼門法，加用麻杏甘石湯；例2由于肢腫尿少較重，故直接用消水圣愈湯溫陽利水，潔其凈府；例3瘀血指征明顯，故兼用去宛陳莝法，加用當(dāng)歸、紅花、藕節(jié)等。心力衰竭病情復(fù)雜，其正氣虛極難以維系生命，而水瘀互結(jié)又難以利之散之。趙老權(quán)衡虛實，大膽選用真武湯維護真陽，治水三法消水散結(jié)，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥，在前輩眼里，治療起來，亦然得心應(yīng)手，效如桴鼓，可見經(jīng)義不可丟，經(jīng)方不可棄，仍然是治療大病危癥的有力武器。
