危急難重癥與經(jīng)方:病案思考

邵先生，51歲。因“頭昏、心悸半月伴左側肢體麻木”入院。既往有高血壓病史10余年，最高血壓達200/?mmHg,喪偶多年。眠差、納差，常感脅肋區(qū)發(fā)緊，12月3日刻診：BP180/110mmHg，顱腦CT示：右側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。心電圖示：竇性心動過緩   偶發(fā)房性早搏   左室肥大   左房異常   西藥給與丹參針、血塞通針、降壓藥等對癥治療。另一癥狀，經(jīng)常覺得肚子嘩嘩響，面色黃黑隱紅，柴胡眼，舌淡紅少苔，陽脈浮數(shù)弦陰脈弦澀，生理反射存在，病理反射未引出。處方：半夏瀉心湯合小陷胸湯合續(xù)命湯加葛根30g，三付�；颊咴V服用第一頓當天晚上感覺頭腦輕松了許多，第二劑服完后感覺胃中難受，經(jīng)注射護胃藥好轉。今晨查房訴感覺舒服不少，今天上午服完三劑藥。請大家?guī)臀蚁胂敕�完第二服藥的時候為什么胃中難受？今天下午16:30訴發(fā)冷后頭暈、心悸加重，惡心欲嘔，手心濕潤，服完中藥后大便微結，要求繼續(xù)中藥治療，想起"傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之"，處方：小柴胡湯和續(xù)命湯加白芍20g、枳實15g、生大黃4g,三付。晚上服藥后，約23:10訴指著劍突下說心慌、吊氣，張口呼吸、氣促，劍下無壓痛，血壓平穩(wěn)，體溫正常，要求轉上級醫(yī)院治療。請各位大俠指教究竟是辯證錯誤？烏梅丸證？抑或診斷不完整？冠心病？神經(jīng)官能癥？

汗出和小便什么情況呢？

感覺是攻表太過了，續(xù)命湯太猛了吧

經(jīng)過口服奧美拉唑、含服硝酸甘油無效，轉上級醫(yī)院。而且他子女一直在外邊，他也非常想念，感覺她有精神壓力特別大。

建議單個經(jīng)方治療，先不要合方。

可能是藥物反應，有麻黃，先停藥，觀察，復查心電圖，也許是早搏增多了，對癥處理，中藥走不通，先用西藥，等病情穩(wěn)定再考慮用中藥。

[1]諸藥用量如何？
[2]煎煮方法如何？是不是用煎藥機煎的？
[3]首服在舌淡苔少的情況下用半夏瀉心湯的意義何在？
[4]服續(xù)命湯類方後有無出汗？保暖情況如何？有無進食葷腥油膩及生冷食物？

肚子咕咕響，心悸頭暈，水飲所作，應該選用胸痹類方，苓桂劑應該有效

用方指征是什么，然后就知道了。心悸，納差，脈遲。不知用半夏瀉心湯合小陷胸湯對不對。

二方攻下太過，傷了正氣。當用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加山茱萸急救

此 證治療甚易，只是醫(yī)家認證不清，處方錯誤，以至證情變亂。

經(jīng)方為人服務，但人不能為經(jīng)方所困。初學可從經(jīng)方始，重證還需老手，用經(jīng)方意，而擺脫原方束縛，重煉寶劍，方可指向癥結！

沒有思想的中醫(yī)，是盲醫(yī)！

根據(jù)所述病證，說幾點不成熟意見：一，此癥只注重了脅肋緊而忽視了心悸這一癥狀，二，胃中難受，正是胃氣虛，引起心悸的主要原因。三 ，胃氣以降為順，虛則不降，此處主要還是胃陽虛。
由此，我感覺應該用炙甘草湯加減白芍、鉤藤之屬。

柴胡體質，水飲為犯，有表征
一診：柴胡桂枝湯+苓桂術甘湯（增干姜、龍牡)
樓主一診時第一次服患者覺得舒服，乃為解表了，
但方中含有的苦寒清熱藥影響了本為虛寒的中焦，所以第二次藥后胃部難受。。。。。。。
一點粗見。

雲(yún)海天涯:[1]諸藥用量如何？
[2]煎煮方法如何？是不是用煎藥機煎的？
[3]首服在舌淡苔少的情況下用半夏瀉心湯的意義何在？
[4]服續(xù)命湯類方後有無出汗？保暖情況如何？有無進食葷腥油膩及生冷食物？?(2013-12-08 07:50)?700)this.width=700;" >

曬下處方：一診：黃連9g   半夏30g 黃芩20g   黨參30g   桂枝20g   干姜5g   大棗20g 甘草8g 全瓜蔞18g   杏仁15g   葛根30g   石膏（先煎)30g   麻黃18g   當歸15g   川芎15g 二診：柴胡30g   黃芩20g   半夏20g   紅參（另煎)15g  干姜 6g  甘草10g   大棗20g   麻黃15g   白芍12g   桂枝15g   枳實15g  生大黃4g   杏仁15g   石膏（先煎)20g   當歸15g   川芎15g   等到二診處方開出來后我在想當時如果用柴胡加龍骨牡蠣湯合續(xù)命湯能否更好一些？

本例患者我分析了一下，第一：柴胡眼，眠差，納差，常感脅肋區(qū)發(fā)緊，經(jīng)常嘩嘩肚子響，面色黃黑隱紅，高血壓病史，喪偶多年，兒女不在身邊，考慮屬內向性格的人。該患者表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，血液循環(huán)系統(tǒng)，不屬續(xù)命湯指證。第二：服完第一方后指劍突下說，心慌，吊氣，張口呼吸，氣促，這是發(fā)表和勿下后的枝子豉湯證，可參見傷寒221條，只是分析只做參考。

1、建議醫(yī)案描寫要有條不紊；
2、中西結合治療均寫清楚，生命體征的監(jiān)測也要前后對比明確；
3、不過最重要的還是診斷，中西結合的病人需要中西兩套明確的診斷，然后才會是正確的治療，此患的心、腦是監(jiān)測點，心功能不全是否存在，患者出現(xiàn)不適癥狀是疾病所致？西藥所致？中藥所致？這些均需要分析，而不僅僅是單純去辯證何方何藥？而且最好明確你用中藥的目的在哪里？
見笑了，但是肺腑之言，希望對你有幫助。