危急難重癥與經(jīng)方:重癥肌無力案求教

   一32歲女性患者，因其兒子咳嗽在我處治療予麻杏石甘湯不效，后查其人面色白，唇舌淡，口不渴改桂枝加厚樸杏子湯治療取效，因此也要求我?guī)推淇纯�。其三年前開始出現(xiàn)咳嗽，干咳無痰，后在醫(yī)院檢查診斷為重癥肌無力合并胸腺增生，予以行胸腺切除及西醫(yī)治療后仍反復。在多處求醫(yī)予以溫補中藥后更覺煩悶不適。初有咽痛，汗出惡寒，煩熱，服其子麻杏石甘湯好轉(zhuǎn)，順著這思路予以續(xù)命湯后好轉(zhuǎn)，后因其胃納差，心下壓痛，形體瘦，考慮柴胡體質(zhì)可能轉(zhuǎn)方柴胡桂枝干姜湯后慢慢逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽已經(jīng)很稀少，但覺短氣，體力不夠。繼續(xù)予以柴胡桂枝干姜湯合四逆湯后感覺甚好，心下壓痛也明顯減輕，汗出減少，人也精神，原來睡眠不好現(xiàn)在也能睡得香了。但是繼續(xù)用下去感覺又變差，夜間盜汗嚴重，短氣乏力，仍有心下壓痛，誤用柴胡加龍骨牡蠣湯后出現(xiàn)腹瀉，更加困頓，轉(zhuǎn)方回柴胡桂枝干姜湯合四逆湯無好轉(zhuǎn)，反復思索，判斷其人虛寒，急轉(zhuǎn)方桂枝人參湯救誤，服藥后諸證好轉(zhuǎn)。體力精神、汗出、胃納及睡眠改善，原來胸口悶痛也消失。以為步入坦途，原方繼續(xù)服用，再次就診時卻說服用兩劑開始反增胃脘不適，氣往上頂，體力和睡眠也變差，又回到了原來的樣子。覺得其人還是不耐受純熱之藥，復予柴胡桂枝干姜湯合四逆湯，服用后無明顯改善，今日復診謂反增腹瀉，體力及胃口差，轉(zhuǎn)方補中益氣湯，以觀后效。
   大體上的治療經(jīng)歷如上所訴。此患者形體較瘦，色偏晦暗，眼圈稍黑，自訴以前皮膚更黑，服用溫補后才感覺稍變白。其人腹部軟弱，抵抗力比較低，心下壓痛，有胃炎病史，舌質(zhì)淡苔薄白潤，很像是桂枝舌，脈細弱。比較怕冷。月經(jīng)量少，色黯，經(jīng)前乳房脹痛。今主要問題為體力低下，胃脹納差，時汗出、咳嗽。
   這是我第一次接手的重癥肌無力病例，缺乏經(jīng)驗，處方也頗費心思，無奈自己才疏學淺，療效也不太理想。盡管如此，病人不嫌棄堅持治療，為此深感慚愧，更覺責任重大。今把此病例發(fā)出來向各位前輩高手請教，望大家不吝賜教多提寶貴意見及建議，以解患者之苦。后學在此謝過！

黃芪，黨參，茯苓，白術，干姜，炙甘草，陳皮，砂仁，桂枝，肉桂，杏仁，桔梗，紫苑。

先賢有“治痿獨取陽明”之說。不妨試試~~~

吾愿蒼生福:先賢有“治痿獨取陽明”之說。不妨試試~~~?(2013-01-22 17:20)?700)this.width=700;" >

謝謝指點！恕在下駑鈍，可有具體一點的方藥？

可以參考一下《輔行訣》瀉脾湯的方子，用附子、干姜、甘草。但絕對不用人參。
人參兩劑后氣往上頂應該就是脾實的表現(xiàn)。
脾實則四肢不用。

形體較瘦，色偏晦暗，眼圈稍黑，腹部軟弱，脈細弱，比較怕冷，時汗出、咳嗽。
我抓這幾個主證，主要還是營衛(wèi)和，所以處以桂枝加黃芪湯。

病人的心理也需要配合疏導吧~~

建議：麥門冬湯、四逆散、附子理中湯三方合用。

我是新手僅供參考。當歸60g熟地60g淮山30g茯苓30g牛膝30g柴胡10g肉桂6g

重癥肌無力的治療是鄧鐵濤老前輩的強項，簡要的說來是“五臟相關，脾胃虛損”，西醫(yī)治療多用激素，胸腺切除是西醫(yī)的“有力”手段，其效如何，自有公論。
鄧老治療常以四君子湯為基礎，加黃芪，五爪龍，淮山，扁豆，太子參等，且有成藥“鄧氏強肌健力飲”可供選用。
以我之愚見，脾虛不宜用柴胡劑。一點淺見，供你參考。

請教四樓：＂脾實則四肢不用。＂出自何經(jīng)？

＂身體不能自收持＂續(xù)命湯可也。

一下摘自《傷寒論方證研究》：
重癥肌無力病因不清，可能與神經(jīng)肌肉結(jié)合部的乙酰膽堿缺失，膽堿酯酶增多有關。矢數(shù)氏用葛根湯合新斯的明，阿托品或小青龍湯等治愈6例重癥肌無力。某男孩，2歲，發(fā)熱39C，突然左眼瞼下垂。以后每次發(fā)熱即出現(xiàn)眼瞼下垂，逐漸發(fā)展成為頭垂向左側(cè)，手足無力，站立不穩(wěn)。服葛根湯浸膏散，每次1克，每日3次，3天后即見驚人效果，兩眼已能睜開。7天后恢復鍵康，手足有力。后因吐瀉又犯病，又服葛根湯治愈。該氏認為，葛根湯、小青龍湯二方的基礎方--麻黃湯中的麻黃對重癥肌無力有特殊療效。病例：某女，42歲，發(fā)病已3年，眼瞼下垂，眼球不能活動，復視，飲水唾嗆，說話困難，手足無力，握力減弱，不能采取坐位。診斷為肌無力癥，進行胸腺手術，針灸等治療無效。服葛根湯后，癥狀反加重。加服麻黃后見好轉(zhuǎn)，10個月后握力增加，可操持家務，體重增加4公斤。
葛根湯歷來用以緩解肌肉硬凝，然而治療肌乏力亦有效。說明本方是具有復雜的特殊調(diào)節(jié)作用。這也是葛根湯的雙向調(diào)節(jié)作用。

葛根湯、小青龍湯、麻黃湯、續(xù)命湯俱屬麻黃類方。

重癥肌無力使用補中益氣湯加味是鄧老的重要經(jīng)驗，重用北芪80-120克，同時在出現(xiàn)外感也是用此方加減，只不把北芪減到50克左右。樓主你仔細看看，黃芪體質(zhì)在本病中是典型代表。

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內(nèi)經(jīng)講脾病則四肢不用，此“病”字可虛可實。

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是了＂脾病則四肢不用＂出自素問?太陰陽明論。何以篡改經(jīng)文而成＂脾實＂？誤導人？

感覺沉重應是水濕氣重的表現(xiàn)，建議用麻杏薏甘湯加北黃芪（重用120克)同同時針刺支溝穴，足臨泣穴

葛根湯+理中丸（重用麻黃30g以上)

  怎樣看出是“重癥肌無力”呢？我曾經(jīng)見過一例重癥肌無力者，表現(xiàn)為眼皮下垂，無力睜眼，且四肢無力等癥狀。當時我用的是“補陽還五湯”（方歌曰：補陽還五赤芍芎，歸尾通經(jīng)左地龍，四兩黃芪為主藥，血中瘀滯用桃紅)，重用黃芪120克以上，效果較好。供參考。

ldylzl:重癥肌無力使用補中益氣湯加味是鄧老的重要經(jīng)驗，重用北芪80-120克，同時在出現(xiàn)外感也是用此方加減，只不把北芪減到50克左右。樓主你仔細看看，黃芪體質(zhì)在本病中是典型代表。?(2013-01-22 22:46)?700)this.width=700;" >

謝謝前輩！此人形體不似黃芪體質(zhì)，不知是否適用此經(jīng)驗？

gzchu:一下摘自《傷寒論方證研究》：
重癥肌無力病因不清，可能與神經(jīng)肌肉結(jié)合部的乙酰膽堿缺失，膽堿酯酶增多有關。矢數(shù)氏用葛根湯合新斯的明，阿托品或小青龍湯等治愈6例重癥肌無力。某男孩 ..?(2013-01-22 22:32)?700)this.width=700;" >

看到很多人主張用麻黃，我初起用續(xù)命湯也是此意。但其人夜汗出、消化癥狀等存在使我有很大顧慮，另其人不似麻黃體質(zhì)，多以不敢放膽用

921528029:“脾病而四肢不用”，語出于《素問·太陰陽明論》，言脾病使四肢消瘦痿弱不用。脾主四肢肌肉，脾健則肌肉豐滿強健，肢體有力，活動自如。若脾病不能為胃行其津液，氣血生化無源，四肢就 ..?(2013-01-22 22:51)?700)this.width=700;" >

謝謝你的經(jīng)驗！能說一下具體運用么？

補中益氣和麻辛附？

梁燕:是了＂脾病則四肢不用＂出自素問?太陰陽明論。何以篡改經(jīng)文而成＂脾實＂？誤導人？?(2013-01-22 23:13)?700)this.width=700;" >

不是篡改經(jīng)文。出處不同。
“脾虛則腹?jié)M食瀉，實則四肢不用”出自《輔行訣五臟用藥法要》－陶弘景。

病人復診，服用補中益氣湯后感覺舒適，胃脘不脹，會覺得餓，晚上睡得好，也不怎么出汗了。原方繼續(xù)服用，繼續(xù)觀察