黃煌教授臨證病案:20080035濕疹、腰痛案

某女，47歲
患者，體型中等，面白有光，唇紅。
乳腺小葉增生伴有瘤化，脂肪肝，甲狀腺腫大，高血壓。
患者因乳房脹痛難忍就診，服用湯藥后明顯改善。本案選取部分以治療濕疹為主。
一診：患者濕疹以雙手手背、雙下肢脛骨前為主，局部顏色較紅。膚癢，以夜間為甚�？诳�。舌淡苔薄。
處方：【1】14貼。
二診：手上濕疹明顯好轉(zhuǎn)，局部皮膚轉(zhuǎn)淡�；颊吆蟊乘嵬�4-5天，洪熱汗出。
處方：【2】7貼。
三診：腰酸好轉(zhuǎn)，濕疹基本控制，仍有。洪熱汗出不明顯�？诟珊棉D(zhuǎn)。月經(jīng)前后乳房仍有疼痛。舌暗淡苔薄。
處方：【3】14貼。
四診：兩手背濕疹漸愈，雙下肢皮膚又起。中途用某研究所藥物后皮膚過敏，局部浮腫。口唇容易破潰。容易疲勞，容易打瞌睡。舌淡胖。
處方：【4】14貼。
患者雙下肢皮膚濕疹消失。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1柴苓湯，（最好小柴胡沖服五苓散)，2柴苓湯加葛根3小柴胡合攻堅(jiān)散4五苓散合四妙散加小量附子

從體型面色看，患者偏于實(shí)熱體質(zhì)。乳腺小葉增生，脂肪肝，甲狀腺腫大均可考慮柴胡劑。
1診口渴，舌淡苔薄可用石膏劑，用小柴胡合白虎湯加連翹、梔子
2診加葛根
3診因烘熱汗出口干好轉(zhuǎn)，去石膏、知母，加當(dāng)歸，芍藥治療乳房疼痛
4診局部浮腫，容易疲勞，是體內(nèi)有水濕，用柴苓湯加白芍

1、荊芥連翹湯
2、葛根芩連湯合桂枝湯
3、四逆散合桂枝茯苓丸
4、五苓散合當(dāng)歸芍藥散加牛膝

1.柴苓湯
2.柴苓湯加葛根
3.小柴胡湯加當(dāng)歸、芍藥
4.柴苓湯合桂枝茯苓丸

1荊芥連翹湯，治風(fēng)邪入血。
2加桂枝以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
3四逆散加桂枝茯苓丸。治月經(jīng)前后乳房仍有疼痛。舌暗淡苔薄。

4三黃合四逆湯。治局部浮腫，口唇容易破潰。容易疲勞，容易打瞌睡。舌淡胖。
黃芩10克 黃連3克 制大黃6克 制附子10克 干姜10克 甘草10克 。

這次出的病案是完整的，難度較大，辛苦大家了。。。。。

1.五苓散合六一散加山梔
2.五苓散合二仙湯加牛膝
3.小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散
4.溫經(jīng)湯

1.小柴胡湯合白虎湯
2.小柴胡湯合葛根芩連湯
3.大柴胡湯合桂枝茯苓丸
4.小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散

  1、當(dāng)歸芍藥散合五苓散；2、柴胡桂枝干姜湯合五苓散；3、八味活血湯合桂枝茯苓丸；4、溫經(jīng)湯。

一二診用方我同意ZURE兄的意見，三診方我考慮用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，四診方是否可用葛根湯合消風(fēng)散出入？

另外，樓主是否可以貼出該患者在治療乳房脹痛時(shí)黃師的用方呢？謝謝！

1、柴苓湯加連翹；
2、柴加龍牡湯；
3、柴苓湯加連翹、青皮、天門冬；
4、小柴胡湯合真武湯用赤芍。

同意四診使用溫經(jīng)湯。

1,503加肉桂

黃師處方，僅供參考：
【1】生石膏20 六一散20 白術(shù)20 茯苓20 豬苓20 澤瀉30 桂枝10柴胡10黃芩10制半夏10 黨參10干姜5紅棗15
【2】柴胡10黃芩6桂枝10干姜6牡蠣15天花粉15生甘草3白術(shù)12茯苓12豬苓12澤瀉15 滑石12紅棗20
【3】 柴胡6 黃芩6 制半夏6 枳殼15 白芍12 白術(shù)12  茯苓20 澤瀉20  肉桂6  豬苓12  生石膏15  滑石12  川樸10  蘇梗10  青陳皮10  干姜6  紅棗20
【4】生麻黃6  生石膏15  生甘草5 生薏仁20  荊芥10  防風(fēng)10 連翹20 制大黃6 滑石12

我對(duì)黃師處方的理解是：
1.小柴胡湯合桂苓甘露飲
2.柴胡桂枝干姜湯合五苓散合六一散
3.柴苓湯合八味解郁湯合桂苓甘露飲
4.防風(fēng)通圣散合麻杏薏甘湯加減

請(qǐng)問樓主患者怎么有柴胡體質(zhì)用方 突變 到 防風(fēng)通圣散體質(zhì)方？

患者是柴胡體質(zhì)，乳房脹痛即用柴胡類方。本病案，主要是治療濕疹。用五苓散和柴胡類方，可以治療濕疹，也可以鞏固前期療效。

【4】是黃師精簡(jiǎn)防風(fēng)通圣散而成，充分發(fā)揮其“疏散、通泄、分利”之功效，而去部分苦寒藥和中和之藥。本方對(duì)不耐苦寒藥的患者，可以放心使用；對(duì)身體并不虛弱的患者，節(jié)儉藥物，處方性價(jià)比很高。尤其適合年幼患者。如，黃師曾用其治療一輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后來求診的北京患兒，使其皮膚病很快痊愈。
本次門診時(shí)，患者自訴訴易疲勞，易瞌睡。并有口唇容易破潰，經(jīng)期更加嚴(yán)重。而局部皮膚過敏浮腫。考慮患者是水濕在表，內(nèi)火郁閉，用方后立竿見影，隨診無復(fù)發(fā)。

  本次門診時(shí)，患者自訴訴易疲勞，易瞌睡。并有口唇容易破潰，經(jīng)期更加嚴(yán)重。而局部皮膚過敏浮腫。考慮患者是水濕在表，內(nèi)火郁閉，用方后立竿見影，隨診無復(fù)發(fā)。樓主的點(diǎn)睛之言，令我茅塞頓開，原以為最后一診其人是更年期癥上熱下虛所致

仔細(xì)一看，原來四診用方是防風(fēng)通圣散減去黃芩、梔子、芒硝、桔梗、薄荷、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、芍藥，再加薏苡仁而成。

還想請(qǐng)教樓主：二診為何用柴胡桂姜湯，是因?yàn)橛泻蟊乘嵬磫?/div>