正文： 1急癥的辨證要點 急癥的證是機體在內(nèi)外平衡失調(diào)的病理狀態(tài)下，反映于臨床的危急證候。它不是孤立的臨床癥狀，而是概括了急癥的病因病機、病勢發(fā)展和正邪消長的臨床綜合診斷。辨證是立法的前提和依據(jù)。臨證只有抓住辨證要點，依據(jù)內(nèi)科急癥發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律，審證求因，分清標本虛實，把握病變部位及傳變規(guī)律，確定病因、病性，才能準確明辨證候，指導臨床施治。 1.1辨外感與內(nèi)傷 外感急癥由感受六yin疫毒之邪、邪正劇烈交爭所致。其總以病邪外入、相繼傳里為發(fā)病規(guī)律。通�？砂戳�(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦進行辨證，而內(nèi)科急癥的多個病證又宜按八綱、臟腑結(jié)合病因病機進行辨證。外感所致者每以熱病居多，其中每以高熱為主癥，貫穿于衛(wèi)氣營血各個階段之中，亦可因陽熱熾盛、耗傷陰津而使變證蜂起，出現(xiàn)痙、厥、閉、脫，或挾風、動血諸患。內(nèi)傷急癥因久患痼疾，臟腑已損，精氣虧耗，復加各種誘發(fā)因素，更加戕伐正氣而積漸加重所致，是在臟腑陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，內(nèi)生風火、水濕、痰瘀等病理因素，使病情由輕而重，由緩而急。但無外邪內(nèi)陷、病勢進退的傳變發(fā)展規(guī)律，病情輕重主要視受病臟腑的虛實變化及氣機逆亂的程度，辨證應以臟腑為中心，重視病理因素的作用。臟腑功能失調(diào)，影響氣機的升降出入，則邪從內(nèi)生，導致氣滯、痰阻、水泛、血瘀、濁毒內(nèi)攻，進而氣機逆亂，出現(xiàn)多種危候。 具體而言，外感與內(nèi)傷可從病史、發(fā)病形式、病程、傳變規(guī)律等方面來辨。外感急癥為新病，病起急暴，病程短，大多有短暫的衛(wèi)表證候，以實證為主。如中暑、急黃、疫斑熱、高熱、急性吐瀉等為外感所致。內(nèi)傷急癥有原發(fā)病可查，是慢性疾病的積漸突變，病程較長，無表證，往往表現(xiàn)為虛實錯雜，如真心痛、心力衰竭等。但外感急癥也可因素體虧虛或邪盛傷正，而表現(xiàn)有虛的一面，內(nèi)傷急癥更可因感受外邪，而使病情加重，故外感與內(nèi)傷常常相互關(guān)聯(lián)。由于外感、內(nèi)生之邪常可錯雜為患，臨床必須分清因果主次。抓住主要矛盾，采取相應措施。這與認識疾病的特性，控制病情發(fā)展，提高救治效果密切相關(guān)。 1.2辨臟腑病位 急癥病變涉及多臟器，在病情發(fā)展過程中，雖常多臟關(guān)聯(lián)，但主病之臟腑尚有先后主次之別，故臨證需根據(jù)患者的證候表現(xiàn)，明辨臟腑病位。若現(xiàn)心悸怔忡、心胸悶痛、唇舌青紫、神昏譫語、汗出肢冷、脈結(jié)代或微細欲絕，為病位在心；見頭暈頭痛、面紅目赤、兩脅脹痛、肢攣抽搐、牙關(guān)緊閉、口角流涎、舌體歪斜、脈弦，則病在肝；見脘腹脹滿、目黃身黃、食少納呆、嘔惡呃逆、大便稀溏或便結(jié)，則病在脾胃；見呼吸氣喘、張口抬肩、喉中痰鳴、不能平臥，或呼吸時斷時續(xù)、咳聲低微，為病位在肺；見周身浮腫、尿少尿閉、氣短喘逆、動則喘甚、面色(白光)白，為病位在腎。在辨病變主臟的同時，還需辨病變相關(guān)的臟腑，審其所累及臟腑之虛實及相關(guān)臟腑的病變輕重。 1.3辨病理因素 風、火、痰、瘀、毒是內(nèi)科急癥病變過程中起重要作用的病理因素，不同的病證在不同的階段，其主要病理因素各有不同，但又每多相兼為患，臨證需詳辨細審，掌握各自的主癥特點及其同病關(guān)系。風勝則見抽搐、手足蠕動、角弓反張、口眼歪斜、肢體不遂。火盛則見身熱、渴飲、面紅目赤、身發(fā)斑疹、狂躁妄動。如風火相煽則高熱、抽搐并見。痰之為病尤為廣泛，性質(zhì)多端，病涉多臟，而在急癥中主要常與風火相兼為患。如風痰內(nèi)閉則卒然昏暈厥仆，痰涎壅盛；風痰入絡(luò)則肢體不遂、癱瘓麻木、拘急疼痛；痰火擾心則見神昏譫語、面赤狂躁不安；痰熱壅肺可見喘急氣粗、胸中煩熱；若瘀血阻滯可見刺痛、痛處不移、拒按，或出血、面色晦暗、舌暗紫有瘀點瘀斑、脈澀，臨床�？梢蝠鲎璨课徊煌霈F(xiàn)相應的證候；如痰瘀阻肺則見咳喘胸悶、胸痛、面唇青紫。毒邪致病多與它邪相兼，若高熱、神昏、斑疹紫黑為熱毒深重；尿少、尿閉、煩躁、嘔逆則為水毒為患；欲吐不吐、欲瀉不瀉、躁擾煩亂、四肢逆冷為寒毒內(nèi)閉；起病急暴、交相傳染為疫毒致病。 1.4辨標本主次 因急癥發(fā)病急驟，變化迅速，病情危重，預后兇險，故分清多層次的標本關(guān)系，有利于把握救治的時機，分析和解決突出的危急證候，使臨床治療盡快顯示出急救的效應。 標本主次是急癥辨證的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科急癥可從邪正虛實、原發(fā)病與繼發(fā)病、原發(fā)病因與誘因、主癥與兼癥等方面來辨識。一般而言，邪實為標，正虛為本；繼發(fā)病、誘因為標，原發(fā)病為本；兼證為標，主證為本；癥狀為標，病因為本；病急為標，勢緩為本。從臨床實際來看，急癥往往標急于本，以邪實標急為主，多因外感之邪的亢盛，或內(nèi)生之邪的肆虐而致急危。此外，必須強調(diào)急癥的辨證主要是依據(jù)病情的緩急輕重而定標本主次。內(nèi)傷急癥亦可因久病臟腑陰陽氣血衰敗，積漸突變，陰陽之氣不能相互維系，每見亡陰、亡陽的危急證候，表現(xiàn)因本虛而致標急者。 1.5辨病勢傳變與順逆 傳變是邪正消長的病理變化。疾病的發(fā)展凡按特定的規(guī)律有序相傳者謂之順傳，反之即為逆?zhèn)�。病勢的傳變主要與正氣之強弱、邪氣之輕重、始病部位之深淺、治療是否得當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，病勢的逆?zhèn)鲃t是由于邪氣過盛或正氣甚虛。急癥的傳變尤為迅速、復雜，往往頃刻之間危在旦夕，故了解和掌握急癥傳變的規(guī)律，有利于及時、準確地判斷和處理各種急速出現(xiàn)的逆證和變證，阻斷病勢的發(fā)展，使患者轉(zhuǎn)危為安。 外感急癥之熱病多見衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、三焦傳變。在一般情況下依序順傳，病邪由淺入深，此時邪氣不劇，正氣尚能與之相爭。若邪氣亢烈，正氣耗傷，病邪內(nèi)陷可致逆?zhèn)鳌?/p> 內(nèi)傷急癥病變深及臟腑，其傳變與外感急癥截然不同，表現(xiàn)為臟腑相傳。順傳者按臟腑表里、生克、乘侮的規(guī)律；逆?zhèn)髡邉t因正氣衰憊、臟腑陰陽氣血逆亂、正邪力量對比懸殊、病理產(chǎn)物叢生、外邪引動內(nèi)邪，導致多臟腑受損，病情急劇演變、加重。 1.6辨證與辨病 辨證著重于對疾病臨床表現(xiàn)及其動態(tài)變化的綜合認識，揭示其處于某一階段的主要矛盾，具有較強的個性，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。辨病著重于對疾病病理變化全過程的認識，分析其基本矛盾，把握疾病的重點和關(guān)鍵。病證結(jié)合的診斷是以縱橫交叉的模式反映疾病的本質(zhì)和發(fā)展過程各個階段的。注意辨證與辨病的結(jié)合是急癥救治過程中不可忽視的重要方面。 首先，必須明確中醫(yī)學也有自身的病名診斷。它是依據(jù)四診認癥、辨病，分析內(nèi)在病理變化，反映病的特異性及其發(fā)展、轉(zhuǎn)歸為施治提供依據(jù)的。這與西醫(yī)學的辨病有所不同。中醫(yī)辨病既要分析某個病的共性及基本規(guī)律，又要結(jié)合個體及臨床表現(xiàn)辨別不同的證候�？梢�，中醫(yī)學的辨病與辨證這種相互補充的關(guān)系對立法處方具有重要的指導意義。 辨病的另一層含義是西醫(yī)學的病名診斷。不同的疾病有其特殊的病理基礎(chǔ)和病機特點，辨病有助于識別不同疾病的特性。采取病證結(jié)合的診斷方法，有助于分析和解決疾病發(fā)展過程中突出的危急矛盾，有利于更全面、準確地認識疾病，提高中醫(yī)藥的救治水平�？傊R證需注意辨證與辨病的有機結(jié)合，并以辨證為主導，這樣才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，不致生搬硬套，以西代中。 2急癥的治療原則 急癥起病急驟，病情危重，癥情復雜，變化迅速，救治的全部目的在于及時有效地控制病情，糾正危及生命的病理生理改變，挽救患者的生命。急癥的治療當著眼于“急”和“救”，針對當前最危急、最突出的病證，分清標本、逆從，采用多種治療方法和手段，多途徑、多渠道綜合治療，力緩其急，防傳杜變，力求轉(zhuǎn)危為安。 2.1急則治標 “急則治其標”意指急者先治，以緩其急。在急癥領(lǐng)域“急則治標”更有其獨特的指導意義。急癥起病急暴，或久病突變，變化迅速，病情復雜，必須立即采取急救處理，切斷兇、逆、險、危的致病環(huán)節(jié)。這里的“標”即是指那些危及生命的緊急病理狀態(tài)，如神志昏迷、四肢厥冷、氣息微弱欲絕、出血不止等。搶救的首要任務(wù)是采取一切應急措施，迅速緩解危象，阻止病情的進一步惡化，為其后續(xù)治療贏得時間。待危象緩解后，再根據(jù)原發(fā)病的具體情況進行辨證論治。需要明確的是，雖然在急癥救治過程中治標多以祛邪為主，但不可簡單地將治標與祛邪等同起來。當正虛陰竭陽亡時，救陰回陽固脫便是“急則治標”，因此這里的“治標”重在救急。 2.2綜合救療 急癥起病急、變化快，病情復雜，單用一法一方難以奏效，必須采取綜合搶救措施，集各種治療之長，內(nèi)服與外治相結(jié)合，藥物療法與非藥物療法相結(jié)合，傳統(tǒng)搶救技術(shù)與現(xiàn)代搶救措施相結(jié)合，這樣才能提高救治的療效。 千百年來，歷代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中摸索出了大量救治急危重癥的方法與手段，如各種急救藥物（丸、散、丹、液)的內(nèi)服，藥物敷貼、熏洗、灌腸等外治，以及針灸、放血、刮痧、捏脊、探吐等等。近年來，隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，又研制出中藥霧化劑、舌下含化劑、靜脈注射劑等，為急癥搶救增添了新的劑型和給藥途徑。由于各種療法具有不同的特點與適應癥，因此，在臨床應力求內(nèi)外結(jié)合，多途徑、多療法綜合救治，以迅速取效。 2.3證病合治 急癥是多種疾病危重情況下的共有表現(xiàn)，原發(fā)疾病雖有多端，但一旦出現(xiàn)某一急癥，其病理特點，“辨證救治”規(guī)律往往是共同的，因此，我們應當充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色與優(yōu)勢，牢牢把握病機變化，法隨證立，藥隨法出。同時，必須認識到在基本病理機轉(zhuǎn)相同的前提下，不同的疾病有各自的特異性，故治療時既要遵從基本大法，還當根據(jù)不同疾病的特點，有針對性地進行治療。實踐證明，辨證與辨病相結(jié)合、證病合治是發(fā)揚中醫(yī)藥特色，提高療效的關(guān)鍵所在。 2.4祛邪扶正 正邪消長是判斷急癥病勢發(fā)展的重要標志。急癥病變特點與一般內(nèi)科疾病有所不同，往往表現(xiàn)為邪氣愈盛，正氣愈損，虛實極端錯雜。因此，在治療上必須詳審邪正的主次和虛實的多少，針對病機的動態(tài)變化，注意把握祛邪與扶正的關(guān)系，采取相應的治療措施。邪實標急者以祛邪為主，邪去則正復；正虛欲脫者宜扶正為主，匡正以祛邪。在邪正交爭激烈、正氣衰竭尚未成為主要矛盾之時，救治應重在祛邪，祛邪就是扶正。只有及時祛除標邪，才能防止正氣的進一步耗傷，決不可姑息養(yǎng)奸。即使正虛欲脫，扶正之中亦應不忘祛邪。這是積極的治療策略。因為當諸多急癥發(fā)展至正虛外脫時，扶正救脫雖為第一要務(wù)，但此時救治已難，故多數(shù)情況下，均應以祛除標邪為主。證諸臨床，某些急癥患者，即有因邪實機閉而亡，始終無明顯正虛外脫過程者。 2.5防傳杜變 傳變迅速是急癥的主要特點，往往在極短時間內(nèi)，便可發(fā)生一系列嚴重的病理演變。在治療時應密切觀察病情變化，根據(jù)不同疾病的特點，預見其可能發(fā)生的傳變，采取相應的措施，阻斷病情的發(fā)展。外感急癥多由溫熱邪毒入侵所致，常有發(fā)病初起，即內(nèi)陷營血、逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包的變證；內(nèi)傷急癥多由臟腑氣血陰陽發(fā)生嚴重失調(diào)所致，痙、厥、閉、脫、出血等一系列危象常先后環(huán)生。因此，針對急癥的特點，采取防傳杜變的治療措施極為重要。如溫熱病氣分證，通常要求“到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……，”認為妄投清營之品涼遏太早，易致邪熱內(nèi)陷入里，但臨證又當針對病的特異性，把握不同疾病的變化規(guī)律，及時有效地治療方能提高療效。 2.6嚴密監(jiān)護 由于急危病人的病情變幻莫測，因此必須嚴密監(jiān)護和觀察，尤其是主要生命指征的觀察，如神志、呼吸、面色、脈象、尿量、體溫、血壓等，以及疾病主要癥狀、體征的變化，并及時作好記錄，作為救治處理的依據(jù)。醫(yī)護人員均應以高度的責任心相互協(xié)作，密切配合，積極作好監(jiān)護工作。 對危重病人的觀察項目由主管醫(yī)生開列醫(yī)囑，醫(yī)護協(xié)作，共同完成，并隨時記錄觀察、監(jiān)護的結(jié)果。要重視查對，做出書面和床邊交接班，勤加巡視。尤其對危象先兆的出現(xiàn)應高度警惕，及時討論和會診，及時合理、準確地采取急救措施。此外，在救治過程中，對患者的飲食、生活起居及心理護理也十分重要。如對上消化道大出血患者血止后的飲食安排、真心痛患者的心理安慰等均應作為重要的治療措施加以考慮。同時，要重視急癥康復期的監(jiān)護工作，防止病情反復，前功盡棄。 必須強調(diào)的是，對急癥病人的監(jiān)護不可將其視為一般 正文： 急癥雖然起病急驟，病勢危急，變化多端，證情復雜，但其發(fā)生發(fā)展也是有一定規(guī)律可循的。只要掌握其基本規(guī)律，緊緊抓住中醫(yī)辨證論治的原則，知常達變，就可發(fā)揮自身的優(yōu)勢和特色，提高中醫(yī)急癥的診療水平。
1 急癥的基本特點
急癥的各個病證雖然涉及多臟器、多系統(tǒng)，但在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸方面有其共同的特點和內(nèi)在聯(lián)系。
1.1 大實大虛，邪正消長多變
急癥均以起病卒暴、來勢兇猛為特征。其發(fā)生既可因邪氣過盛襲擊人體，以致突然發(fā)病，又可因內(nèi)傷久病積漸加重，卒然突變而致。發(fā)病之時，邪勢迅猛，正氣奮起抗邪，邪正劇烈相爭，但旋即耗傷正氣，正不勝邪，形成邪盛正衰的局面。由于正邪力量消長轉(zhuǎn)化快速，因此病情勢急多變，轉(zhuǎn)瞬之間即可發(fā)生傳變。
在病變過程中，邪盛與正衰常�；橐蚬识啾憩F(xiàn)出大實大虛的特點，即邪氣的亢盛和正氣的虛衰每易發(fā)展到極端出現(xiàn)邪實內(nèi)閉、正虛外脫的變局。其中外感、內(nèi)傷所致者又有不同。外感急癥初起以邪實為主，但因邪毒致病力強，傳變迅速，正不敵邪，進而導致正氣耗傷，病情迅速由實至虛，或表現(xiàn)為虛實夾雜。內(nèi)傷急癥多在久患痼疾、臟腑氣血陰陽虧損基礎(chǔ)上，復加某種誘因，導致病情卒然發(fā)作，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停、痰聚、生風、釀毒諸變。這些病理因素或助邪或傷正，導致陰陽失調(diào)、氣機逆亂、臟腑衰竭，表現(xiàn)因虛致實，虛實并見的特點。
1.2 多臟同病，但有主次先后
急癥的發(fā)生不論因于外感或是內(nèi)傷，其表現(xiàn)不論主要是邪盛或是正衰，病理關(guān)鍵都在于臟腑實質(zhì)和功能受到嚴重損害，而且多非一臟一腑為病。病變往往涉及多個層次，多個臟。腑由于病的特異性，首犯部位不同，所病臟腑亦有先后主次之別。此外，基于臟腑之間的生克制約關(guān)系，在病理情況下，極易傳及相關(guān)臟腑。如表里相傳（胃病傳脾等)、母子相傳（腎病及肝等)、乘侮相傳（肝病及脾)等�；蛞蚰骋慌K腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，損傷其他臟腑而致病。由于各種疾病的病邪性質(zhì)不同，其主病臟腑、病理傳變亦有不同。
1.3 多病同證，但又同中有異
“證”是疾病多個癥狀的綜合征象，是病變過程中某一特定階段的病機概括。不同的病在其發(fā)展過程中可有相同的病理環(huán)節(jié)，即相同的病機出現(xiàn)同一種證，故可異病同治。而對急癥的救治尤為重要。另一方面，任何一種疾病都有其根本矛盾及特殊發(fā)展規(guī)律。疾病的病理變化終究受到疾病本身內(nèi)在根本矛盾的影響，而顯示出一定的差異性。因此，異病同證也只是在異的基礎(chǔ)上的相同。隨著原發(fā)病的不同，其發(fā)生、發(fā)展、預后均有很大差別，表現(xiàn)同中有異。為此，只有結(jié)合病的特異性進行處理，才能提高救治急癥的療效。
2 急癥的病機要點
急癥的病機要點主要表現(xiàn)為內(nèi)外合邪，病理因素以風、火、痰、瘀、毒為主導，病性多實，常見虛實夾雜，多證相關(guān)。若邪實機閉，進而邪陷正虛，可以由閉轉(zhuǎn)脫。
2.1 內(nèi)外合邪，每多因果夾雜
急癥病重勢急，病因繁雜，然概而言之，不外內(nèi)、外兩端。
外感急癥多因感受六yin或溫疫熱毒所致；內(nèi)傷急癥的病邪多因臟腑功能失調(diào)而變生，如痰濁、水飲、瘀血，以及內(nèi)生風、火、毒等。它們進一步作用于人體，成為重要的致病因素。在急癥發(fā)病中，內(nèi)、外病邪并非單獨致病，而多內(nèi)外合邪，因果夾雜為患。因外感邪氣與內(nèi)生病邪具有“同氣相召”的特性，而致內(nèi)外相應。
內(nèi)傷急癥系慢性久病，積漸加重，發(fā)展到一定程度則重要臟器受損，氣血陰陽逆亂，卒然突變而成。內(nèi)傷病之所以卒然突變發(fā)生急癥，可由感受外邪觸發(fā)引起，即外邪作為誘發(fā)因素引動內(nèi)邪，令邪氣猖獗，發(fā)生劇變。內(nèi)外病邪夾雜合病者多見于素有宿疾，復感外邪所致之急癥。
2.2 病理因素責之風火（熱)痰瘀，�？赊D(zhuǎn)化并見
內(nèi)科急癥無論是外感或內(nèi)傷，其病機如何錯綜復雜多變，但在發(fā)病中起主導作用的病理因素為風、火（熱)、痰（濕、濁、飲、水皆為同源之物)、瘀。四者之間�？上嗷マD(zhuǎn)化，出現(xiàn)多種病理因素之間的兼夾并見，且尤以風火為首要。
風火同氣，皆為陽邪。風性善行數(shù)變，“風勝則動”故致病多快，病變部位廣泛不定，為 “外六yin”之首，每多兼夾它邪傷人；火為熱之極，故火熱為病發(fā)病亦快，變化較多，病勢較重。而外感之邪又每可致“五氣化火”。若風與火兩陽相合則為病更烈。風助火勢，火動生風，風火相煽，相互轉(zhuǎn)化，互為因果，加劇病情。可見，風火是急癥致病因素中最為重要的病理因素。風火邪氣的特性決定了急癥病機的易變、速變、多變。
急癥中瘀、痰、飲（水)、濕（濁)等病邪的形成也多與風火有因果聯(lián)系及轉(zhuǎn)化關(guān)系。如火熱亢盛血液受熱煎熬，膠凝成瘀則瘀熱互結(jié)。火熱煉津蒸液則津凝成痰；痰郁化火可致痰熱互結(jié)，所謂“痰即有形之火，火即無形之痰”。風動痰升，內(nèi)風挾痰，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，則見風痰征象。水（津)血同源，痰瘀相關(guān)，因痰生瘀者痰濁阻滯脈道，妨礙血行，則氣阻血滯成瘀。因瘀生痰者因瘀阻脈道，水津失其輸布則聚而成痰，或瘀阻水停。濕熱濁瘀互結(jié)，阻遏氣機，三焦氣化失宣，肺脾腎功能失調(diào)，而使水毒內(nèi)生，上逆凌心犯肺，下則腎失司化。
2.3 邪盛釀毒，毒邪性質(zhì)多端，外受、內(nèi)生有別
急癥多毒。毒是諸多病邪的進一步發(fā)展。邪盛生毒，毒必兼邪，無論其性質(zhì)為何均可概稱為“毒邪”。毒邪致病具有發(fā)病急驟，來勢兇猛，傳變迅速，極易內(nèi)陷的特點，故病情危重難治，變化多端。毒邪既可從外感受，也可由內(nèi)而生。外感之毒主要是指多種特殊的致病因子，是為天地間偏盛之氣釀化而成的一種致病物質(zhì)。其侵犯人體具有強烈的傳染性和流行性，對臟腑組織有一定的定位性，病程發(fā)展有一定的規(guī)律性。由于毒邪致病多與六yin、癘氣為伍，邪盛釀毒，“毒寓于邪”，“毒隨邪入”，因而表現(xiàn)出毒邪不同的屬性，如風毒、熱毒、暑毒、火毒、濕毒、寒毒、疫毒等（提示毒邪還寓有病機、病性概念，可以作為證候?qū)傩缘母爬?。
內(nèi)生之毒是在疾病發(fā)展演變過程中，由臟腑功能失調(diào)，風、火、痰、瘀等多種病理因素所釀生。常見的如風毒、熱毒、火毒、濕毒、水毒、痰毒、瘀毒等。其性質(zhì)多端，且可交錯為患，使多個臟器發(fā)生實質(zhì)性損害，功能嚴重失調(diào)，并成為影響疾病順逆轉(zhuǎn)歸的決定性因素。內(nèi)外毒邪的交互影響又可進一步加重病情的發(fā)展。
2.4 邪實機閉是陰竭陽脫、氣血消亡的基礎(chǔ)
邪實機閉是指急癥病程中，體內(nèi)毒邪壅盛，導致周身陰陽氣血澀滯，氣機閉阻不通，升降窒塞，多臟受累，甚至神機失用，表現(xiàn)閉實危候，證情險變叢生。若能及時準確治療，可使邪祛毒解正復，扭轉(zhuǎn)危象；如邪陷正虛，正不勝邪，可見內(nèi)閉外脫，進而正氣潰敗，陰竭陽脫，氣血消亡。
亡陰為亡陽之漸，多為高熱急劇而大量的出汗、吐瀉、失血或久病耗傷陰血所致。由于陰陽互根，陰亡則陽氣無所依附而散越，故亡陰繼之發(fā)生亡陽。亡陽既可由陰竭陽無所附所致，也可因邪盛驟傷陽氣致脫。急癥中出現(xiàn)的氣脫和血脫也多交互并見。因血以氣為本，氣以血為養(yǎng)，氣非血不和，久病或邪盛耗氣則氣不生血，氣不攝血，氣衰血虧，而邪毒耗血動血，大量的出血又可使氣無所附，血少氣虛，氣隨血脫。氣為陽化，血屬陰類，氣賴血附，血賴氣生，故陰陽氣血消亡之大虛證候每可相互并見，還常和風、火、痰、瘀等病理因素相關(guān)，虛實之間互為兼夾。
2.5 病性多實，但常虛實夾雜
急癥發(fā)病急暴，病重勢急，故病性多實。尤其是外感急癥，病程短暫，邪 氣偏盛，更多屬實。如急黃系外感溫疫熱毒，內(nèi)傷飲食不節(jié)所致，以邪毒過強為主要矛盾方面，得病后可迅速傳變，波及營血，內(nèi)陷心肝，引動肝風，彌漫三焦，病性以邪毒熾盛為主。由于熱毒深重，邪氣過盛，正虛邪陷，陰傷氣耗，因?qū)嵵绿�，則可形成邪實內(nèi)閉，正虛外脫之虛實夾雜（內(nèi)閉外脫)證候，甚至由閉轉(zhuǎn)脫。
急癥之屬內(nèi)傷久病、卒然突變者，多為在臟腑精氣虧虛的基礎(chǔ)上，復加飲食失調(diào)、七情勞倦、房室過度，或復感外邪，正不敵邪，臟腑功能失調(diào)，痰飲、水濕、瘀血等邪內(nèi)生，而因虛致實，由實生變。如充血性心力衰竭，病理性質(zhì)以虛為主，表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，心氣不足，氣陰兩傷，重者陽氣虧耗，乃至虛陽欲脫。由于心不運血而致留瘀，“血不利則為水”，心脾腎陽氣虧虛，亦可致水邪泛溢，使血瘀、水飲內(nèi)停。若再感受外邪，或情志刺激，可使心陽（氣)更為困遏，鼓動無力，血脈不運，正虛邪實互為因果，促使疾病演變發(fā)展。
2.6 病機之間的演變轉(zhuǎn)化可致多證相關(guān)
急癥常見的多種病證雖可單獨出現(xiàn)，但亦常演變轉(zhuǎn)化，多證相關(guān)。如高熱與痙厥、昏迷，暴喘與厥脫等每多兼夾合并，同時出現(xiàn)。造成多證相關(guān)的根本原因在于急癥多種病證的發(fā)生均與風、火、痰、瘀、毒這5種病理因素有密切關(guān)系。正是由于這些病理因素的演變轉(zhuǎn)化，使得急癥多種病證之間相互關(guān)聯(lián)。如風邪致病主要表現(xiàn)為痙厥，若屬熱毒熾盛，火動風生，熱極生風則每與外感高熱類疾�。ㄒ甙邿�、中暑)互為因果；如風熱灼津成痰，熱毒痰飲瘀肺可致暴喘；若火盛氣逆，或絡(luò)熱血瘀可以動血出血；若熱毒血瘀或瘀阻氣滯可成為卒痛的病理基礎(chǔ)；若熱與濕合，濕熱傷中可致急性吐瀉；濕熱釀毒每可發(fā)為急黃；熱毒、瘀毒、水毒壅阻下焦，氣化失司可致癃閉（急性腎衰)；痰瘀、水飲凌心，耗氣傷陰損陽則可發(fā)生心力衰竭；邪實機閉，正不勝邪，邪陷正虛，陰竭陽亡，多成昏迷、厥脫之變。
從上可知，多種病證的病性皆始于實，但邪毒過盛，正氣不支則可進一步內(nèi)陷，使氣血陰陽耗竭而轉(zhuǎn)為大實大虛，或大虛之候，發(fā)生脫變。脫證是多種急性病證的危重轉(zhuǎn)歸，多為由實轉(zhuǎn)虛、由閉轉(zhuǎn)脫，且與風、火、痰、瘀、毒等病邪轉(zhuǎn)化兼夾，而致多證相關(guān)。 （未完待續(xù)) 中醫(yī)內(nèi)科急癥辨治綱要（下)——急癥的辨證要點與治療原則 |
正文： 1急癥的辨證要點 急癥的證是機體在內(nèi)外平衡失調(diào)的病理狀態(tài)下，反映于臨床的危急證候。它不是孤立的臨床癥狀，而是概括了急癥的病因病機、病勢發(fā)展和正邪消長的臨床綜合診斷。辨證是立法的前提和依據(jù)。臨證只有抓住辨證要點，依據(jù)內(nèi)科急癥發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律，審證求因，分清標本虛實，把握病變部位及傳變規(guī)律，確定病因、病性，才能準確明辨證候，指導臨床施治。 1.1辨外感與內(nèi)傷 外感急癥由感受六yin疫毒之邪、邪正劇烈交爭所致。其總以病邪外入、相繼傳里為發(fā)病規(guī)律。通�？砂戳�(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦進行辨證，而內(nèi)科急癥的多個病證又宜按八綱、臟腑結(jié)合病因病機進行辨證。外感所致者每以熱病居多，其中每以高熱為主癥，貫穿于衛(wèi)氣營血各個階段之中，亦可因陽熱熾盛、耗傷陰津而使變證蜂起，出現(xiàn)痙、厥、閉、脫，或挾風、動血諸患。內(nèi)傷急癥因久患痼疾，臟腑已損，精氣虧耗，復加各種誘發(fā)因素，更加戕伐正氣而積漸加重所致，是在臟腑陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，內(nèi)生風火、水濕、痰瘀等病理因素，使病情由輕而重，由緩而急。但無外邪內(nèi)陷、病勢進退的傳變發(fā)展規(guī)律，病情輕重主要視受病臟腑的虛實變化及氣機逆亂的程度，辨證應以臟腑為中心，重視病理因素的作用。臟腑功能失調(diào)，影響氣機的升降出入，則邪從內(nèi)生，導致氣滯、痰阻、水泛、血瘀、濁毒內(nèi)攻，進而氣機逆亂，出現(xiàn)多種危候。 具體而言，外感與內(nèi)傷可從病史、發(fā)病形式、病程、傳變規(guī)律等方面來辨。外感急癥為新病，病起急暴，病程短，大多有短暫的衛(wèi)表證候，以實證為主。如中暑、急黃、疫斑熱、高熱、急性吐瀉等為外感所致。內(nèi)傷急癥有原發(fā)病可查，是慢性疾病的積漸突變，病程較長，無表證，往往表現(xiàn)為虛實錯雜，如真心痛、心力衰竭等。但外感急癥也可因素體虧虛或邪盛傷正，而表現(xiàn)有虛的一面，內(nèi)傷急癥更可因感受外邪，而使病情加重，故外感與內(nèi)傷常常相互關(guān)聯(lián)。由于外感、內(nèi)生之邪�？慑e雜為患，臨床必須分清因果主次。抓住主要矛盾，采取相應措施。這與認識疾病的特性，控制病情發(fā)展，提高救治效果密切相關(guān)。 1.2辨臟腑病位 急癥病變涉及多臟器，在病情發(fā)展過程中，雖常多臟關(guān)聯(lián)，但主病之臟腑尚有先后主次之別，故臨證需根據(jù)患者的證候表現(xiàn)，明辨臟腑病位。若現(xiàn)心悸怔忡、心胸悶痛、唇舌青紫、神昏譫語、汗出肢冷、脈結(jié)代或微細欲絕，為病位在心；見頭暈頭痛、面紅目赤、兩脅脹痛、肢攣抽搐、牙關(guān)緊閉、口角流涎、舌體歪斜、脈弦，則病在肝；見脘腹脹滿、目黃身黃、食少納呆、嘔惡呃逆、大便稀溏或便結(jié)，則病在脾胃；見呼吸氣喘、張口抬肩、喉中痰鳴、不能平臥，或呼吸時斷時續(xù)、咳聲低微，為病位在肺；見周身浮腫、尿少尿閉、氣短喘逆、動則喘甚、面色(白光)白，為病位在腎。在辨病變主臟的同時，還需辨病變相關(guān)的臟腑，審其所累及臟腑之虛實及相關(guān)臟腑的病變輕重。 1.3辨病理因素 風、火、痰、瘀、毒是內(nèi)科急癥病變過程中起重要作用的病理因素，不同的病證在不同的階段，其主要病理因素各有不同，但又每多相兼為患，臨證需詳辨細審，掌握各自的主癥特點及其同病關(guān)系。風勝則見抽搐、手足蠕動、角弓反張、口眼歪斜、肢體不遂�；鹗t見身熱、渴飲、面紅目赤、身發(fā)斑疹、狂躁妄動。如風火相煽則高熱、抽搐并見。痰之為病尤為廣泛，性質(zhì)多端，病涉多臟，而在急癥中主要常與風火相兼為患。如風痰內(nèi)閉則卒然昏暈厥仆，痰涎壅盛；風痰入絡(luò)則肢體不遂、癱瘓麻木、拘急疼痛；痰火擾心則見神昏譫語、面赤狂躁不安；痰熱壅肺可見喘急氣粗、胸中煩熱；若瘀血阻滯可見刺痛、痛處不移、拒按，或出血、面色晦暗、舌暗紫有瘀點瘀斑、脈澀，臨床�？梢蝠鲎璨课徊煌霈F(xiàn)相應的證候；如痰瘀阻肺則見咳喘胸悶、胸痛、面唇青紫。毒邪致病多與它邪相兼，若高熱、神昏、斑疹紫黑為熱毒深重；尿少、尿閉、煩躁、嘔逆則為水毒為患；欲吐不吐、欲瀉不瀉、躁擾煩亂、四肢逆冷為寒毒內(nèi)閉；起病急暴、交相傳染為疫毒致病。 1.4辨標本主次 因急癥發(fā)病急驟，變化迅速，病情危重，預后兇險，故分清多層次的標本關(guān)系，有利于把握救治的時機，分析和解決突出的危急證候，使臨床治療盡快顯示出急救的效應。 標本主次是急癥辨證的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科急癥可從邪正虛實、原發(fā)病與繼發(fā)病、原發(fā)病因與誘因、主癥與兼癥等方面來辨識。一般而言，邪實為標，正虛為本；繼發(fā)病、誘因為標，原發(fā)病為本；兼證為標，主證為本；癥狀為標，病因為本；病急為標，勢緩為本。從臨床實際來看，急癥往往標急于本，以邪實標急為主，多因外感之邪的亢盛，或內(nèi)生之邪的肆虐而致急危。此外，必須強調(diào)急癥的辨證主要是依據(jù)病情的緩急輕重而定標本主次。內(nèi)傷急癥亦可因久病臟腑陰陽氣血衰敗，積漸突變，陰陽之氣不能相互維系，每見亡陰、亡陽的危急證候，表現(xiàn)因本虛而致標急者。 1.5辨病勢傳變與順逆 傳變是邪正消長的病理變化。疾病的發(fā)展凡按特定的規(guī)律有序相傳者謂之順傳，反之即為逆?zhèn)鳌２莸膫髯冎饕c正氣之強弱、邪氣之輕重、始病部位之深淺、治療是否得當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，病勢的逆?zhèn)鲃t是由于邪氣過盛或正氣甚虛。急癥的傳變尤為迅速、復雜，往往頃刻之間危在旦夕，故了解和掌握急癥傳變的規(guī)律，有利于及時、準確地判斷和處理各種急速出現(xiàn)的逆證和變證，阻斷病勢的發(fā)展，使患者轉(zhuǎn)危為安。 外感急癥之熱病多見衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、三焦傳變。在一般情況下依序順傳，病邪由淺入深，此時邪氣不劇，正氣尚能與之相爭。若邪氣亢烈，正氣耗傷，病邪內(nèi)陷可致逆?zhèn)鳌?/p> 內(nèi)傷急癥病變深及臟腑，其傳變與外感急癥截然不同，表現(xiàn)為臟腑相傳。順傳者按臟腑表里、生克、乘侮的規(guī)律；逆?zhèn)髡邉t因正氣衰憊、臟腑陰陽氣血逆亂、正邪力量對比懸殊、病理產(chǎn)物叢生、外邪引動內(nèi)邪，導致多臟腑受損，病情急劇演變、加重。 1.6辨證與辨病 辨證著重于對疾病臨床表現(xiàn)及其動態(tài)變化的綜合認識，揭示其處于某一階段的主要矛盾，具有較強的個性，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。辨病著重于對疾病病理變化全過程的認識，分析其基本矛盾，把握疾病的重點和關(guān)鍵。病證結(jié)合的診斷是以縱橫交叉的模式反映疾病的本質(zhì)和發(fā)展過程各個階段的。注意辨證與辨病的結(jié)合是急癥救治過程中不可忽視的重要方面。 首先，必須明確中醫(yī)學也有自身的病名診斷。它是依據(jù)四診認癥、辨病，分析內(nèi)在病理變化，反映病的特異性及其發(fā)展、轉(zhuǎn)歸為施治提供依據(jù)的。這與西醫(yī)學的辨病有所不同。中醫(yī)辨病既要分析某個病的共性及基本規(guī)律，又要結(jié)合個體及臨床表現(xiàn)辨別不同的證候�？梢姡嗅t(yī)學的辨病與辨證這種相互補充的關(guān)系對立法處方具有重要的指導意義。 辨病的另一層含義是西醫(yī)學的病名診斷。不同的疾病有其特殊的病理基礎(chǔ)和病機特點，辨病有助于識別不同疾病的特性。采取病證結(jié)合的診斷方法，有助于分析和解決疾病發(fā)展過程中突出的危急矛盾，有利于更全面、準確地認識疾病，提高中醫(yī)藥的救治水平�？傊R證需注意辨證與辨病的有機結(jié)合，并以辨證為主導，這樣才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，不致生搬硬套，以西代中。 2急癥的治療原則 急癥起病急驟，病情危重，癥情復雜，變化迅速，救治的全部目的在于及時有效地控制病情，糾正危及生命的病理生理改變，挽救患者的生命。急癥的治療當著眼于“急”和“救”，針對當前最危急、最突出的病證，分清標本、逆從，采用多種治療方法和手段，多途徑、多渠道綜合治療，力緩其急，防傳杜變，力求轉(zhuǎn)危為安。 2.1急則治標 “急則治其標”意指急者先治，以緩其急。在急癥領(lǐng)域“急則治標”更有其獨特的指導意義。急癥起病急暴，或久病突變，變化迅速，病情復雜，必須立即采取急救處理，切斷兇、逆、險、危的致病環(huán)節(jié)。這里的“標”即是指那些危及生命的緊急病理狀態(tài)，如神志昏迷、四肢厥冷、氣息微弱欲絕、出血不止等。搶救的首要任務(wù)是采取一切應急措施，迅速緩解危象，阻止病情的進一步惡化，為其后續(xù)治療贏得時間。待危象緩解后，再根據(jù)原發(fā)病的具體情況進行辨證論治。需要明確的是，雖然在急癥救治過程中治標多以祛邪為主，但不可簡單地將治標與祛邪等同起來。當正虛陰竭陽亡時，救陰回陽固脫便是“急則治標”，因此這里的“治標”重在救急。 2.2綜合救療 急癥起病急、變化快，病情復雜，單用一法一方難以奏效，必須采取綜合搶救措施，集各種治療之長，內(nèi)服與外治相結(jié)合，藥物療法與非藥物療法相結(jié)合，傳統(tǒng)搶救技術(shù)與現(xiàn)代搶救措施相結(jié)合，這樣才能提高救治的療效。 千百年來，歷代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中摸索出了大量救治急危重癥的方法與手段，如各種急救藥物（丸、散、丹、液)的內(nèi)服，藥物敷貼、熏洗、灌腸等外治，以及針灸、放血、刮痧、捏脊、探吐等等。近年來，隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，又研制出中藥霧化劑、舌下含化劑、靜脈注射劑等，為急癥搶救增添了新的劑型和給藥途徑。由于各種療法具有不同的特點與適應癥，因此，在臨床應力求內(nèi)外結(jié)合，多途徑、多療法綜合救治，以迅速取效。 2.3證病合治 急癥是多種疾病危重情況下的共有表現(xiàn)，原發(fā)疾病雖有多端，但一旦出現(xiàn)某一急癥，其病理特點，“辨證救治”規(guī)律往往是共同的，因此，我們應當充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色與優(yōu)勢，牢牢把握病機變化，法隨證立，藥隨法出。同時，必須認識到在基本病理機轉(zhuǎn)相同的前提下，不同的疾病有各自的特異性，故治療時既要遵從基本大法，還當根據(jù)不同疾病的特點，有針對性地進行治療。實踐證明，辨證與辨病相結(jié)合、證病合治是發(fā)揚中醫(yī)藥特色，提高療效的關(guān)鍵所在。 2.4祛邪扶正 正邪消長是判斷急癥病勢發(fā)展的重要標志。急癥病變特點與一般內(nèi)科疾病有所不同，往往表現(xiàn)為邪氣愈盛，正氣愈損，虛實極端錯雜。因此，在治療上必須詳審邪正的主次和虛實的多少，針對病機的動態(tài)變化，注意把握祛邪與扶正的關(guān)系，采取相應的治療措施。邪實標急者以祛邪為主，邪去則正復；正虛欲脫者宜扶正為主，匡正以祛邪。在邪正交爭激烈、正氣衰竭尚未成為主要矛盾之時，救治應重在祛邪，祛邪就是扶正。只有及時祛除標邪，才能防止正氣的進一步耗傷，決不可姑息養(yǎng)奸。即使正虛欲脫，扶正之中亦應不忘祛邪。這是積極的治療策略。因為當諸多急癥發(fā)展至正虛外脫時，扶正救脫雖為第一要務(wù)，但此時救治已難，故多數(shù)情況下，均應以祛除標邪為主。證諸臨床，某些急癥患者，即有因邪實機閉而亡，始終無明顯正虛外脫過程者。 2.5防傳杜變 傳變迅速是急癥的主要特點，往往在極短時間內(nèi)，便可發(fā)生一系列嚴重的病理演變。在治療時應密切觀察病情變化，根據(jù)不同疾病的特點，預見其可能發(fā)生的傳變，采取相應的措施，阻斷病情的發(fā)展。外感急癥多由溫熱邪毒入侵所致，常有發(fā)病初起，即內(nèi)陷營血、逆?zhèn)餍陌淖冏C；內(nèi)傷急癥多由臟腑氣血陰陽發(fā)生嚴重失調(diào)所致，痙、厥、閉、脫、出血等一系列危象常先后環(huán)生。因此，針對急癥的特點，采取防傳杜變的治療措施極為重要。如溫熱病氣分證，通常要求“到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……，”認為妄投清營之品涼遏太早，易致邪熱內(nèi)陷入里，但臨證又當針對病的特異性，把握不同疾病的變化規(guī)律，及時有效地治療方能提高療效。 2.6嚴密監(jiān)護 由于急危病人的病情變幻莫測，因此必須嚴密監(jiān)護和觀察，尤其是主要生命指征的觀察，如神志、呼吸、面色、脈象、尿量、體溫、血壓等，以及疾病主要癥狀、體征的變化，并及時作好記錄，作為救治處理的依據(jù)。醫(yī)護人員均應以高度的責任心相互協(xié)作，密切配合，積極作好監(jiān)護工作。 對危重病人的觀察項目由主管醫(yī)生開列醫(yī)囑，醫(yī)護協(xié)作，共同完成，并隨時記錄觀察、監(jiān)護的結(jié)果。要重視查對，做出書面和床邊交接班，勤加巡視。尤其對危象先兆的出現(xiàn)應高度警惕，及時討論和會診，及時合理、準確地采取急救措施。此外，在救治過程中，對患者的飲食、生活起居及心理護理也十分重要。如對上消化道大出血患者血止后的飲食安排、真心痛患者的心理安慰等均應作為重要的治療措施加以考慮。同時，要重視急癥康復期的監(jiān)護工作，防止病情反復，前功盡棄。 必須強調(diào)的是，對急癥病人的監(jiān)護不可將其視為一般的護理問題看待。主管醫(yī)師應隨時了解病情，及時處理�？梢赃@樣說，急癥救治成功與否與醫(yī)護人員的協(xié)作、監(jiān)護關(guān)系極大。對此，我們應當給予高度重視。 | >>進入討論 |
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