柯雪帆，男，生于1927年。，江蘇常熟人。1944年從醫(yī)學(xué)醫(yī)，1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)任
上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，
傷寒教研室主任，張仲景學(xué)說研究室主任。除教學(xué)、科研工作外，柯雪帆教授臨床上善于應(yīng)用《傷寒論》、《金匱要略》中的理法方藥。所著《醫(yī)林掇英》一書，為疑難病癥治療記錄，不僅受到國內(nèi)讀者的普遍好評，并全文翻譯，在日本刊行，受到日本漢方醫(yī)學(xué)界的重視。曾兩次應(yīng)邀赴日本講學(xué)。柯氏還以《傷寒論》辨證論治精神為基礎(chǔ)，主編了我國第一本《中醫(yī)辨證學(xué)》教材。
[原文]
傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙
甘草湯主之。
甘草四兩炙生
姜三兩切
人參二兩 生
地黃一斤
桂枝三兩去皮
阿膠二兩
麥門冬半升，去心 麻仁半升
大棗三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納膠烊盡。溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
注：上列經(jīng)文載《傷寒論》辨太陽病脈證并治下，第177條。
[體會]
1 關(guān)于此條經(jīng)文中的“傷寒”二字
一般認(rèn)為，
炙甘草湯能治脈結(jié)代、心動悸，即心律不齊，而忽略本條經(jīng)文中冠首的‘傷寒’二字。初余亦未曾重視，用炙甘草湯泛治多種心臟病引起的心律不齊，療效或佳或不佳。往往從心律不齊之程度、病程之長短、患者年齡、工作等因素探析。有一年，病毒性
心肌炎發(fā)病較多，其后遺癥大多為心律不齊，余用炙甘草湯治療，往往取效，效之速者一劑即愈。余驚奇其效果之佳而思辨之。
病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心臟所致。外感病
發(fā)熱古代皆稱謂傷寒，即《素問·熱論》：“今夫熱病者皆傷寒之類也”。因而重新細(xì)讀此條經(jīng)文，乃知炙甘草湯能治之脈結(jié)代、心動悸是外感熱病所引起者，非能泛治一切心臟病引起之脈結(jié)代、心動悸�！皞倍纸^非可有可無，而是十分重要。再回過頭來，整理自己所治心律不齊之醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯用之于病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊療效最佳，對于
風(fēng)濕性心臟病之心律不齊有小效，對冠心及高心引起的心律不齊幾乎無效。從而深切地體會學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作切忌浮光掠影，應(yīng)該遂字研究，聯(lián)系臨床實(shí)踐，必有所得。
2 關(guān)于脈結(jié)代與心動悸
有些病人主訴心動悸，并且十分明顯，一有觸動即行發(fā)作，聲光事物、語言刺激均能引起發(fā)作。發(fā)則坐臥不安，夜不成寐，心情煩躁，余用炙甘草湯治療悉無療效。之后凡遇主訴心動悸之患者，必須仔細(xì)診脈，察其是否有脈律不齊(脈結(jié)代)，如無脈結(jié)代，即為
心臟神經(jīng)官能癥，但有心動悸之感覺，并無客觀之心律不齊，這樣的病人用炙甘草湯無效。應(yīng)進(jìn)一步辨證，或?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023648_77801.shtml" target="_blank">心血虛、心神不寧，或?yàn)樾母位鹜�，或�(yàn)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023319_77505.shtml" target="_blank">心腎不交、水火不濟(jì)，另有治法。從而深知經(jīng)文中之脈結(jié)代與心動悸應(yīng)聯(lián)在一起理解，不可割裂，而脈結(jié)代較心動悸尤為重要。
3關(guān)于脈結(jié)代
中醫(yī)古代對心律不齊有一定認(rèn)識，如《素問》平人氣象論、三部九候論、大奇論等篇提出過多種不整脈的形象�！秱摗穭t提出了促、結(jié)、代三種不整脈，并有具體的治法，相與聯(lián)系。(《金匱要略》亦有不整脈的記載)如脈促、胸悶之用桂枝去
芍藥湯(伴有惡寒者加
附子)；脈促而手足厥逆者用灸法；脈沉結(jié)之因于瘀血者用抵當(dāng)湯以及本條脈結(jié)代之用炙甘草湯。這些古代經(jīng)典關(guān)于不整脈的內(nèi)容應(yīng)該繼承并用之于臨床。但是，仍限于古代的水平是十分不夠的，今天，有條件應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查心臟的儀器，如EKG、HCLTER、心臟彩超等，可進(jìn)一步明確心律不齊的性質(zhì)，選擇針對性更強(qiáng)的方藥治療。就筆者個人的經(jīng)驗(yàn)而論：如EKG提示為心房纖維顫動，中醫(yī)脈診屬于不整脈，不僅有促、結(jié)、代脈，而且出現(xiàn)“三五不調(diào)”、“乍疏乍數(shù)”等現(xiàn)象�？煞旨毙�、慢性兩種。急性者可用西藥或電擊，使之恢復(fù)正常心律，中藥達(dá)不到迅速恢復(fù)的效果。慢性者，心房內(nèi)已產(chǎn)生大量瘀血成塊，此時不宜復(fù)律；復(fù)律有可能導(dǎo)致梗塞。中醫(yī)用藥也不宜著眼于復(fù)律，而宜用益氣溫陽、健脾利水，以改善心臟功能，控制
心力衰竭�？梢赃m當(dāng)應(yīng)用活血藥，其目的不在于化掉心房中之瘀血塊，而在于改善心臟功能。余曾治多例風(fēng)濕性心臟病所致的心力衰竭、心房纖顫，根據(jù)這一指導(dǎo)思想，用真武湯、
五苓散合參附龍牡，均取得滿意療效，能恢復(fù)輕工作和操持家務(wù)。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為病毒性心肌炎后遺癥所出現(xiàn)的室性早搏、房性早搏，即使出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律或成串，即使24h早搏出現(xiàn)次數(shù)多達(dá)20，000以上，用大劑量炙甘草湯，適當(dāng)加減變化，大多能取效。如EKG發(fā)現(xiàn)房室阻滯，則炙甘草湯效果不佳，應(yīng)另外用藥(將另文分析)。如屬偶爾出現(xiàn)的早搏，中醫(yī)古代(張景岳《景岳全書》)便認(rèn)為屬于正常，可不必用藥。心理上對此緊張者可用小量補(bǔ)心丹或安神丸。總之，不可一見脈結(jié)代都用炙甘草湯，可惜助現(xiàn)代診斷技術(shù)加以進(jìn)一步分析，分別論治之。
4 關(guān)于炙甘草湯的配伍
炙甘草湯方中共有10味藥，5味是通陽益氣的藥物(桂枝、
生姜、人參、炙甘草與清酒)，5味是滋陰養(yǎng)血的藥(
生地、
麥冬、阿膠、麻仁、大棗)。這不是隨便摻合，而是具有辨證法的思想。這陰藥與陽藥、補(bǔ)氣藥與養(yǎng)血藥相配方法，清·張景岳將其歸納成這樣兩句話：“善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，陰得回升而泉源不竭；善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。道出了陰藥與陽藥之間的辯證關(guān)系。就炙甘草湯而言，陰藥與陽藥不是半斤八兩，而是以滋補(bǔ)陰血為主，通陽益氣為輔。二者的關(guān)系既聯(lián)系密切，又主次明確。
5 關(guān)于炙甘草湯中的藥物
炙甘草湯方10味藥中有幾味頗具特色，與療效著實(shí)有關(guān)，必須說明如下：
清酒是什么酒? 東漢時候的清酒就是農(nóng)民自釀的米酒，冬季剛釀成時酒呈奶色，正如陸游詩中所說的“莫笑農(nóng)家臘酒渾”，就是指奶色的米酒，儲藏到來年春天，酒精度數(shù)略為增加(約20"左右)，色澄清，稱為清酒，目前日本仍有清酒之名稱。東漢時中原地區(qū)還設(shè)有高梁酒；
高粱酒是由蒙古地區(qū)傳入中原的。
現(xiàn)在臨床使用炙甘草湯時，應(yīng)該加酒。把藥泡在水酒各半的溶液中，浸一定時間再煎，服藥時已無酒味，不是直接吃酒，也不是吃藥酒，而是使其他藥物的某些有效成分溶解出來之后，再加煎煮，酒精揮發(fā)，所服藥汁已基本無酒。筆者曾試驗(yàn)過，如不加酒，效果較差。目前，如無清酒，可用黃酒代替，但用量酌減，因黃酒的酒精含量高于清酒。
生地黃不等于大生地 古代將地黃分為三種：新鮮的稱生地黃，曬干的稱
干地黃，制過的稱
熟地黃。張仲景在
腎氣丸中用的是熟地黃，相當(dāng)于現(xiàn)在的熟地；在
薯蕷丸中用的是干地黃，相當(dāng)于現(xiàn)在的生地；在炙甘草湯中用的是生地黃，應(yīng)是現(xiàn)在的
鮮生地。有些中醫(yī)
論著中誤稱為生地，是不準(zhǔn)確的。
炙甘草湯中用的是鮮生地，所以用量很大，為東漢時的1斤，相當(dāng)于現(xiàn)行公制的250g�？上Ы鼇砩虾５鹊厮幍�；均不備鮮生地。被迫改用生地(干生地)，對療效有些影響，用量可改為50--120g／(一天量)。必須用大量才有效，用10～18g的小劑量難以達(dá)到糾正
心律失常的效果。
桂枝可以用多少劑量 現(xiàn)在有些臨床醫(yī)師畏懼桂枝，更不敢用大劑量的桂枝。張仲景在炙甘草湯中，桂枝用3兩，合現(xiàn)在公制約47g，這是仲景一般用量，但現(xiàn)在來看已屬大量。桂枝溫通心陽，對糾正心律失常能起重要作用，用量應(yīng)該大一些，我在炙甘草湯中常用20～30g。(關(guān)于桂枝的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)將在另文詳說)
甘草是不是調(diào)和諸藥
甘草在某些方劑中的作用只是“調(diào)和諸藥”，不起重要作用。但在炙甘草湯中卻是君藥，對治療脈結(jié)代起重要作用，用量宜大。張仲景在炙甘草湯中用炙甘草4兩，合公制62．5g。我在臨床用20～30g／(一天量)，短期服用，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
－－－－－－－－－－－好文章，要是有書就好了。
