作者：門蟲客
摘要：縱觀近二十年以來諸多學者對痞證的病位、病因、病機、證型、治法和方藥，以及微觀化研究等方面的論述，我們可以清楚地認識到當今中醫(yī)界對痞證的認識無論從廣度，還是從深度方面都有很大的提高。
關鍵詞：痞證
痞一詞源于內經(jīng)《素問·至真要大論》之“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，
心痛痞滿�！倍钤缣岢銎ψC的則是東漢的張仲景，其形容之為“但滿而不痛者，則為痞”縱觀近20年有關痞證方面的論文中醫(yī)界對痞證的研究在含義，病位、證型分類與征候特征、治法方藥方面都有一定的發(fā)展，見綜述如下：
一、有關痞的含義
仲景有關痞的含義為“但滿而不痛”，現(xiàn)今諸多學者形成比較一致的看法是“患者自覺心下痞悶不舒，按之柔軟”，但有的學者（12)認為痞的含義有二，除上述含義外，還包括指因各種病因導致中焦升降失調，氣機壅塞的一種證候。而對于痞證“按之柔軟”這一說法，也有一部分學者表示不同意見。有的學者（22)（7)（17)（20)認為“按之或柔或硬，或有抵抗感”。對仲景所述“滿而不痛”大部分學者持此看法，但也有學者（7)（8)（10)（22)認為痞證也可兼有疼痛之感。
通過上述比較可知臨床上只要抓住患者自覺痞塞不通即可，不必拘泥于疼痛與否，柔軟與否。
二、有關痞證的病位
仲景提出痞證的部位在“心下”。現(xiàn)今學者普遍一致的看法是心下即指胃之上脘。而金氏（12)指出痞證也與肝膽腸密切相關。
三、有關痞證的病因病機
仲景指出痞癥的形成乃因 :“病發(fā)于陰 ,而反下之 ,因作痞” ,“脈浮而緊 ,而復下之 ,緊反入里 ,則作痞”。說明本無實邪而反下或本屬太陽表證卻誤下 ,均可導致里虛邪陷而成痞。
李氏（6)認為“飲食不節(jié)、嗜酒肥甘、情志內傷、起居不時 ,均可導致脾胃功能受損 ,升降失司 ,氣機疏泄失職 ,壅塞中焦 ,郁久化熱 ,從而導致虛實夾雜 ,
寒熱互結心下而成痞證�！� 王氏（3)則認為“飲食不慎 ,勞倦所傷 ,脾氣素虛復感外邪 ,或脾胃虛弱 ,寒熱錯雜 ,或痰食水飲造成。如肝脾不調、氣機升降失常、濕熱、痰熱、濕困脾陽、脾胃虛弱等在一定條件下 ,皆可致痞�！� 魏氏（2)認為“痞的病因多為誤下后邪熱內陷 ,或胃氣素虛邪熱乘之 ,以致脾胃升降失司 ,氣機不暢而成�！� 何氏（24)認為“痞證病變的實質是邪客于胃，至其通降功能失司，氣機阻滯，實則脾胃同病，水谷運化失司。” 謝氏（21)認為“其發(fā)病機理均在于正虛中焦失和 ,邪氣內陷郁結 ,升降失調 ,寒熱錯雜 �！� 吳氏（20)認為“皆是中氣虛弱、邪熱內陷、陰寒內生、脾胃不和、清濁逆亂而寒熱互結痞塞于中�！� 張氏（15)認為“痞證雖然病機各異 ,但總與痰、濕、食、氣滯相關。概而論之 ,其病性不外虛、實兩端。虛責之于本”“實責之于標 ,以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現(xiàn) �！� 黃氏（8)認為“中氣虛則斡旋無力，氣失運轉，清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能上輸下達，氣機壅塞而成虛痞�！�
綜合上述觀點，可看出痞病之初，因氣滯、食積、濕、痰、瘀、毒、熱等實邪相干于胃，使清陽不升，濁陰不降，升降失常，清濁壅滯中焦，氣機不暢，受納、運化呆滯，漸至損陰滯，戕陽氣，陰不足則胃不濡，陽氣升則脾失運，此時易形成寒熱錯雜之證，若邪氣久羈，倘耗正氣，形成虛痞，致痞滿而不愈，血脈淤滯及各種兼證迭生，同時，痞滿日久，可使精氣不澤、陽氣不煦，病情加重。
四、有關痞證證型（或分類)及其證候特點
《
傷寒論》里有關痞證的原文雖然沒有對痞證的具體分型，但對各種痞證的各種論述已經(jīng)比較詳細，為后世分型奠定了基礎。
姜氏（13)根據(jù) 1989年中國中西醫(yī)結合研究會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會在南昌的學術會議精神 ,并結合近 20年的各家報道。將其癥狀進行辨證分型 ,綜合如下 :①邪熱內陷型 :心下痞滿 ,按之柔軟 ,心煩 ,口渴咽干 ,喜冷飲 ,伴身熱汗出 ,甚或吐衄 ,小便短赤 ,大便干結 ,舌紅而干 ,脈滑數(shù)。②肝郁氣滯型 :脘腹痞滿 ,脅下痞革更 ,伴嘔惡噯氣 ,口苦反酸 ,心煩易怒 ,善嘆息 ,大便不爽 ,常因情志因素而加重 ,舌苔薄白 ,脈弦。③痰濕內阻型 :胸膈痞滿 ,脘腹脹悶 ,頭眩
心悸 ,身重肢倦 ,
咳嗽痰多 ,惡心
嘔吐 ,不思飲食 ,口淡不渴 ,舌胖大 ,邊有齒痕 ,苔白厚膩 ,脈滑。④飲食停滯型 :心下痞革更 ,按之尤甚 ,噯腐吞酸 ,甚或嘔吐 ,不思進食 ,大便不調 ,脈滑。⑤寒熱互結型 :心下痞滿 ,惡心嘔吐 ,腸鳴下利 ,噯氣食臭 ,完谷不化 ,神疲乏力 ,舌紅 ,苔滑膩或黃 ,脈濡或弦滑。⑥脾胃虛弱型 :脘腹痞悶 ,時緩時急 ,食少納呆 ,肢倦乏力 ,四肢不溫 ,少氣懶言 ,或身熱
自汗 ,大便溏薄 ，舌淡苔薄白 ,脈沉弱或虛大無力。⑦胃陰虧虛型 :胃痛隱隱 ,脘脹微微 ,灼熱不適 ,
嘈雜似饑 ,口干納呆 ,大便干燥 ,舌紅少津或有裂紋 ,脈細數(shù)或弦細。
王氏（3)則通過以方測證的方法對仲景所述之原文進行分析歸納，得出以下證型：1、
熱痞，2、熱痞兼表陽虛，3、
少陽兼里實而致痞證，4、水濕停聚而致心下痞證，5、
懸飲而致痞證，6、痰涎阻于胸膈的證，7、脾胃虛弱 ,寒熱錯雜致痞，8、胃虛水飲食滯致痞，9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚，10、太陽病誤下而成
太陰虛寒兼表的痞證，11、 痰濁內阻 ,胃虛氣逆所致痞證。
而李氏（6)則根據(jù)其臨床經(jīng)驗，將痞證分為以下幾類：①熱痞 :心下痞 ,按之濡 ,關上浮 ,胸中煩熱 ,口渴 ,苔黃欠潤。②熱痞兼表陽虛 :心下痞 ,按之濡 ,關上浮 ,心煩口渴 ,惡寒汗出。③嘔利痞 :心下痞滿不痛 ,或嘔吐、
呃逆 ,腸鳴下利 ,苔黃而濁膩。④水飲食滯痞 :心下痞硬 ,干噯食臭 ,雷鳴下利 ,苔白兼黃。⑤胃虛痞 :心下痞硬而滿 ,雷鳴下利 ,干嘔 ,心煩不安 ,苔白。⑥痰痞 :心下痞塞疼痛 ,口泛濁氣、濁味 ,嘔逆 ,大便瀉下粘液痰濁等 ,舌質淡苔白。⑦氣痞 :心下痞滿 ,胸脅疼痛 ,與情緒波動有關 ,喜怒 ,善太息 ,脈弦。
以上學者分別從各自不同的角度對痞證的證型進行分析歸納和總結，在臨床上都有一定的指導意義。
五、現(xiàn)代醫(yī)學有關痞證的微觀研究
姜氏（12)（13)認為痞證的微觀辨證有以下幾型：�、俸C :粘膜色澤淡紅或蒼白 ,充血區(qū)域呈斑片樣 ,粘膜反光減弱 ,粘膜下血管紋呈灰藍色 ;②熱證 :粘膜呈鮮紅或絳色 ,充血區(qū)域彌漫 ,血管紋紫紅色 ,呈網(wǎng)狀顯露 ,甚或粘膜有點狀或片狀糜爛、出血點 ,粘膜脆性增加 ,表面干燥、粗糙 ,呈
疣狀或結節(jié)樣增生 ,粘液黃稠污穢 ;③瘀
血證 :粘膜為暗紅色 ,血管紋暗紅 ,可見瘀點或瘀斑 ,粘液灰白或褐色。另外 ,從粘液形態(tài)角度看 ,陰液虧損者 ,見粘液分泌量少 ,粘膜呈
龜裂樣改變 ;痰濁內阻者 ,見粘液分泌量多而稀薄 ;
肝胃不和者 ,見粘液呈黃綠色而混濁。
六、有關痞證的治法和方藥
《傷寒論》中本身就有治療痞證的五張方子就是后世所稱的“瀉心五方”�，F(xiàn)今學者也有諸多闡發(fā)。 張氏（17)認為：痞證的治療 ,除了應遵循“治病必求于本”和“因勢利導”的原則以外 ,約而言之 ,不外乎辛開、苦降與甘補的范圍。純屬于熱的 ,只需用苦寒 ;壅滯甚的 ,宜佐辛開 ;
胃氣虛的必用甘補 ,陽虛的兼用扶陽，夾表的兼用和表。痞證的處方用藥 ,除了病機偏上用
瓜蒂散與蓄水氣滯用
五苓散外 ,凡是治療胃氣壅滯成痞的許多方劑 ,大多從理中湯和
大黃黃連瀉心湯兩方化裁而來。熱實痞證用大黃黃連瀉心湯 ,兼陽虛的伍以
附子。虛寒痞證用理中湯 ,夾表邪的加
桂枝 ,虛寒痞證而氣逆較甚的 ,即于理中湯去溫運升陽的
干姜、
白術 ,加辛開和胃的
半夏、
生姜 ,甘溫益胃的
大棗 ,更加
旋覆花、
代赭石以增強降逆的功用。胃氣虛熱與寒濕相結的 ,合用三黃與理中湯 ,變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033103_81025.shtml" target="_blank">半夏瀉心湯 ,因氣逆兼
傷食嘔噫食臭的加生姜 ,因氣虛甚下利的重用
甘草。熱雖壅聚于里 ,而病勢尚偏于外的 ,三黃中去黃連守而不走 ,加生姜、大棗和中 ,半夏、
枳實、
白芍開泄 ,再加
柴胡升陽達邪 ,變?yōu)榉智灞砝锏?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033212_81139.shtml" target="_blank">大柴胡湯。
姜氏（12)（13)則提出治痞六法及其方藥：1、辛開苦降法，代表方為半夏瀉心湯。2、健脾益氣法，代表方為參苓
白術散。3、疏肝理氣法，代表方為
小柴胡湯。4、消導和中法，代表方為
保和丸。5、活血化瘀法，代表方為
桃核承氣湯 。6、益胃養(yǎng)陰法，代表方為
芍藥甘草湯。而且姜氏也針對他所提出的痞證的不同證型開出了不同的方藥：①邪熱內陷型 :治以瀉熱消痞 ,和胃開結 ;方用大黃黃連瀉心湯化裁。②肝郁氣滯型 :治以疏肝解郁 ,理氣消痞 ;方用
柴胡疏肝散化裁。③痰濕內阻型 :治以除濕化痰 ,理氣消痞 ;方用
黃芩利膈丸化裁。④飲食停滯型 :治以消食健脾 ,和胃消痞 ;方用
枳實消痞丸化裁。⑤寒熱互結型 :治以辛開苦降 ,和胃消痞 ;方用半夏瀉心湯化裁。⑥脾胃虛弱型 :治以補氣健脾 ,升清降濁 ;方用
補中益氣湯化裁。⑦胃陰虧虛型 :治以益胃養(yǎng)陰 ,和中消痞 ;方用
麥門冬湯化裁。
而王氏（3)對其證型所提出的方藥則都為仲景的經(jīng)方：1、熱痞，主方用大黃黃連瀉心湯，以瀉熱消痞。2、熱痞兼表陽虛，主方用
附子瀉心湯，瀉熱消痞，扶陽固表。3、少陽兼里實而致痞證，主方用大柴胡湯。4、水濕停聚而致心下痞證，主方用五苓散，以化氣行水。5、懸飲而致痞證，主方用
十棗湯，峻逐水飲。6、痰涎阻于胸膈的證，主方用瓜蒂散，涌吐痰濕。7、脾胃虛弱 ,寒熱錯雜致痞，主方用半夏瀉心湯，以和中降逆消痞。
8、胃虛水飲食滯致痞，主方用
生姜瀉心湯，和胃降逆消痞，宣散水氣。9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚，主方用
甘草瀉心湯，和胃補中，消痞止利。10、太陽病誤下而成太陰虛寒兼表的痞證，主方用桂枝
人參湯，以溫中解表。
11、痰濁內阻 ,胃虛氣逆所致痞證，主方用旋覆代赭石湯，補虛降逆，消痰滌飲。
李氏（6)則是應用
半夏瀉心湯加減通治其述七型痞證，臨床可緊扣半夏瀉心湯之寒熱并調 ,升降并用之用藥特點 ,結合不同痞證之病機屬性 ,靈活變通。如痞塞氣滯重者加
枳殼、
厚樸、
木香 ;
肝氣郁結 ,胸脅疼痛者加柴胡、白芍、
郁金以柔肝理氣止痛 ;濕盛不運 ,舌苔厚膩 ,口中粘膩者加
藿香、
佩蘭、
沉香曲、
甘松以芳香化濕 ,醒脾和胃 ;嘔多者加旋覆花、代赭石 ,或以生姜易干姜以和胃降逆止嘔 ;食滯、干噯食臭者加
神曲、
內金、
山楂以消食和胃 ;胃脘隱痛者加
蜈蚣、
元胡以通絡止痛 ;痰結重者 ,重用半夏 ,加
瓜蔞以除痰消痞散結 ;寒多者加桂枝、良姜 ,并酌情調整干姜與黃連之用量溫中散寒。泄下重者加
葛根、
升麻、柴胡以升提止瀉 ;反酸、胃中有燒灼感加
海螵蛸、煅瓦欏以制酸止痛。
另外，黃氏（8)對虛痞的治療則有另一番體會，他認為：治法上強調不可見痞而選用辛散通利，也不可因虛而守補壅填，而只能以扶中為主，微作辛通，虛痞用藥量宜輕，包括補中之品，使中氣逐漸振興，才能氣轉痞消。
王氏（26)對于水飲所致痞證則主張“病為陽虛寒凝飲結，證見胃脘堅硬，按之有物如盤狀，治用
麻黃，旨在宣達陽氣，解散陰凝水飲之結�！�
而張氏（15)則善用木香流氣飲加味治痞證。且張氏與姜氏（12)都認為痞證的治療與精神飲食的調養(yǎng)都有很達關系。
七．結語
正所謂根深者葉茂，淵源者流長，只有不斷繼承總結前人的成果，后人才會有提高和發(fā)展�？v觀近二十年以來諸多學者對痞證的病位、病因、病機、證型、治法和方藥，以及微觀化研究等方面的論述，我們可以清楚地認識到當今中醫(yī)界對痞證的認識無論從廣度，還是從深度方面都有很大的提高。
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