□ 馬丹丹
廣州中醫(yī)藥大學(xué) 雒曉東 廣東省中醫(yī)院
對(duì)
失眠的認(rèn)識(shí)
《靈樞·口問》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者臥�！庇衷�，“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”因此，營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽失衡是“晝不精夜不瞑”的根本病機(jī)所在，衛(wèi)氣能有時(shí)有節(jié)的出入，陰平陽秘是人體得以寤寐的關(guān)鍵。
人的睡眠依靠人體“陰平陽秘”保持正常，陰陽之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化是睡眠的重要保障。生理?xiàng)l件下，臟腑調(diào)和，氣血充足，心有所養(yǎng)，心血得靜，衛(wèi)陽入于陰而寐。故調(diào)整陰陽，使陰陽平衡是失眠的基本治則�！吨T病源候論》中指出：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠”，也就是說，陰和陽必須互相保持平衡交合才能使得人體的睡眠和覺醒正常交替。人作為一個(gè)整體和自然是統(tǒng)一的，天人相應(yīng)決定了陰陽必定開闔有度，人體只有保持陰陽平衡才能維持正常的生理活動(dòng)�；谝陨侠碚摚P者按不同證型舉例分述失眠的治療。
驗(yàn)案舉隅
心脾兩虛 陰血虧虛
鄭某，女，46歲。訴：頑固性失眠5年余�；颊哳^暈乏力，記憶力減退，最近因工作壓力加大，入睡困難，早醒，每日睡眠不足1小時(shí)。刻診：精神疲憊，面色萎黃，舌淡，舌邊齒痕，苔薄，脈細(xì)沉。證屬心脾兩虛失眠，治療以益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心健脾為法，方選
歸脾湯加減。
組方：
茯神45克，
白術(shù)15克，
當(dāng)歸15克，
黃芪15克，炒
酸棗仁30克，
黨參10克，
大棗5枚，
龍眼肉10克，
遠(yuǎn)志10克，生
龍骨30克。
服藥7劑后睡眠質(zhì)量即有好轉(zhuǎn)，納差、乏力減輕，每晚能睡3～4小時(shí)，繼服7劑，每晚可安睡6小時(shí)左右，諸癥皆除。
按：歸脾湯最早見于宋代嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》，主治心脾兩虛之
健忘、
怔忡。方中
人參、黃芪、白術(shù)、炙
甘草補(bǔ)脾益氣，以使?fàn)I血生化有源；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心而安神；炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志寧心安神定志；諸藥配合，共成養(yǎng)心與健脾同施、益氣與補(bǔ)血相融之劑。
此例方中黃芪只用15克，以防其升散太過，不利于潛鎮(zhèn)安神；多用茯神，而不用
茯苓，取其寧心安神之意。有研究顯示茯神煎劑對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于茯苓；加炒酸棗仁30克，因“失眠即有開無合，疏泄太過，用炒酸棗仁意在收斂厥陰之氣”；去掉
木香，因其辛香走竄不利于潛鎮(zhèn)陽氣。
另嶺南之地多潮濕悶熱，飲食偏于寒涼，導(dǎo)致脾胃之氣素虛，常見痰濕中阻，濕痰內(nèi)盛癥候，臨床常用歸脾湯加法
半夏30克，取《內(nèi)經(jīng)》之“半夏
秫米湯”之意，認(rèn)為它可引陽入陰，交通陰陽，兼祛痰濕，有祛痰和胃，化濁寧神之功。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》述，本方“新發(fā)病者，覆杯則臥，汗出而愈”，“久病者，三次飲服而愈”，可見療效迅捷。
肝
腎陰虛 陰虛火旺 李某，女，55歲。徹夜不眠，難以入睡，
心悸夢(mèng)多，急躁易怒，納差，烘熱汗出，腰膝酸軟，口苦，大便難解，4天l次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證屬
肝腎陰虛，陰虛火旺，當(dāng)以養(yǎng)陰安神，清熱除煩為主，方用
黃連阿膠湯、
酸棗仁湯、
交泰丸合方加減。
組方：黃連5克，阿膠10克（烊化)，
黃芩15克，
赤芍15克，炒酸棗仁30克，茯神30克，
川芎10克，
知母10克，
肉桂8克（焗服)。
患者服14劑后，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，做夢(mèng)減少，自覺心情較前有所好轉(zhuǎn)，大便正常。效不
更方，守方續(xù)服7劑，諸癥漸除。
按：《
傷寒論》中記載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，
黃連阿膠湯主之。”此方具有育陰清熱、滋陰降火之功，為治少陰陰虛火旺證常用方。清代醫(yī)家鄒潤(rùn)安認(rèn)為：“至二三日以上，心中煩，不得臥，則非始即屬熱矣，因若始即屬熱，心中煩，不得臥為陰虛，陰虛則不得瀉火。今至二三日始見，則為陽盛，陽盛則宜瀉火。然至此陽盛，亦必其陰本虛，阿膠、
芍藥、
雞子黃為救陰之品，芩止一兩，連乃四兩，而為補(bǔ)劑中之瀉藥矣�！�
筆者認(rèn)為，此方證煩躁不安的同時(shí)多伴有精神萎靡，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，且當(dāng)有入夜煩躁，白晝稍安的特點(diǎn)。另《傷寒論》中，黃芩、黃連同用，多用于治療心下痞證。故黃連阿膠湯還可用于治療煩躁失眠伴心下痞、腹中痛、觸之局部有痞脹感。伴有更年期綜合癥的婦女經(jīng)常有自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增高、體內(nèi)新陳代謝過快等，用此方更合適。
此外，頑固性失眠可見一派肝腎不足，陰虛內(nèi)熱癥狀，故常配合酸棗仁湯
養(yǎng)心安神，清虛熱以除煩，無胃病史者可重用炒酸棗仁60克以養(yǎng)心陰、益肝血，兼助收斂厥陰之氣；茯神益脾寧心安神；知母清熱除煩潤(rùn)燥；川芎調(diào)肝血而疏肝氣；甘草和中緩急調(diào)和諸藥；共奏養(yǎng)陰清熱，
安神寧心之功效。
另患者若伴有口干口苦，舌偏紅等三焦火熱證，可加黃芩、赤芍各15克，取
黃芩湯之意，清瀉相火。黃芩、赤芍清瀉相火作用最好，適用于三焦癥，有火但卻找不到具體部位，臟腑不甚明確者。用黃連、肉桂取交泰丸交通心腎之意，兩藥之比為3：5，肉桂后下或者焗服，徹夜不寐者多用之療效明顯。
痰火擾心 心神不寧
王某，男，39歲。訴20年前受驚后出現(xiàn)失眠，每晚睡覺時(shí)間不超過3小時(shí)，四處求醫(yī)，經(jīng)中西醫(yī)診治不效，深感痛苦，遂來診。診見面色少華，疲倦乏力，胸悶痰多，頭目暈旋，口苦，噯氣泛惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此乃痰火擾心、心神不安，處方黃連
溫膽湯加減。
組方：
陳皮10克，茯苓30克，
枳實(shí)10克，
竹茹10克，黃連5克，法半夏30克，炒酸棗仁60克，龍骨30克，知母30克，甘草5克。
患者服用7劑后，訴睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可睡5小時(shí)左右，續(xù)服7劑后，諸癥皆除。
按：
黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，是在《三因極一病證方論》所載溫膽湯基礎(chǔ)上，去大棗加黃連而成，主要作用是去燥化痰、清熱除煩。可治痰熱內(nèi)擾所致多種病癥，臨床多伴有情志癥狀。
縱觀《傷寒論》諸方，黃連用量最大的為黃連阿膠湯，用之4兩，治療心中煩、不得臥；其次為
黃連解毒湯，用至3量，治“苦煩悶…不得臥”；故可見黃連最善清心火以除煩，臨床可明顯改善患者的焦慮、煩躁癥狀。體質(zhì)偏實(shí)、偏胖者用尤為適宜。
心陰虧虛 心火亢盛
王某，男，35歲。患者一月前因受精神刺激出現(xiàn)心煩不寧，急躁易怒，心悸少寐，胸中懊惱不舒，口干口苦，
嘈雜似饑但不欲食，舌紅、苔薄黃，脈弦。辨證屬心陰虧虛，心火亢盛，心神不寧。當(dāng)以清心瀉火，滋陰寧心安神為法，以減味安神丸合
梔子豉湯加減。
處方：黃連5克，生
地黃10克，當(dāng)歸10克，生甘草10克，
牡丹皮10克，梔子15克，
淡豆豉15克，生龍骨30克（先煎)，生
牡蠣30克（先煎)，炒酸棗仁30克。
服用14劑后，心悸煩悶、少寐等癥減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。
按：臨床遇急癥、重癥或因情志因素刺激所致虛煩失眠多用減味安神丸，即李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》之
朱砂安神丸減去朱砂。由于朱砂含汞，久用多引起肝腎損害，并可透過血腦屏障，直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故減之，酌情加用三石（生龍骨、生牡蠣、
磁石)來潛鎮(zhèn)安神。黃連苦寒最善清心瀉火除煩、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血、
生地滋陰清熱、加赤芍、
牡丹皮，取其涼血作用有助于陽氣潛藏，使肝藏魂。諸藥合用共奏心火偏亢，陰血不足之心煩神亂、失眠多夢(mèng)。
此外，此類患者出現(xiàn)實(shí)熱的同時(shí)一般都伴隨著陰虛的癥狀，患者可出現(xiàn)口干、心中煩，脈細(xì)數(shù)等本虛而夾熱的癥狀，應(yīng)當(dāng)用梔子豉湯進(jìn)行治療。其中梔子入心肺三焦經(jīng)，上入心胸清透郁熱以除煩，導(dǎo)火下行以除熱；豆豉辛涼宣散，透邪暢中，既能宣泄胸中郁熱而助梔子除煩，又能開壅散滿而和胃。兩方合用，臨床常常獲得明顯療效。
總之，營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽失衡是不寐的根本病機(jī)所在，故調(diào)整陰陽，使得陰平陽秘是治療不寐的根本治則。臨床都需圍繞“調(diào)整陰陽”來具體辨證施治。
