| 摘自---劉方柏 重急奇頑 證治實錄 診斷現(xiàn)場 張某，男，21歲，農(nóng)民工，2006年3月６日初診。 四肢癱軟，吞咽困難16天。 患者長期在廣東打工，１月中旬回四川老家。 ２月２２日因吞咽困難，聲音嘶啞，語言不清，四肢痠麻脹痛，軟弱無力兩天，而入某綜合性三乙醫(yī)院。入院后診為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，通知病危。先后以腎上腺皮質(zhì)激素，丙種球蛋白，氫化可地松等治療，未能控制病情。至吞咽全廢，靠胃管注入流質(zhì)和輸液維持。邀余至重癥監(jiān)護室會診。 目前：口不能張開，完全不能進食，吞咽唾液均十分困難。神志清楚，音嘶難辨，雙手軟弱，無力持物，雙腳由人架扶方可拖步。口中清涎不斷流淌，目不能閉。 急重病容。脈左三部浮數(shù)，右三部虛濡，舌胖大（口不能開，無法見到全舌)。辨證論治 學(xué)生甲：急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎具有上行性麻痹的特點。本例病情暴發(fā)前必因于打工勞作或途中顛簸未及注意前期癥狀，至暴發(fā)時已呈上行麻痹危勢。目前尚有進一步呼吸麻痹而致奪命之危險。口服中藥連服下都困難，何況病情復(fù)雜，病機難辨，欲逆轉(zhuǎn)病勢，恐不能抱太大希望。 老師：正因為上行性麻痹為本病的重要特點，使我看到了病人的生機。因為它讓我想起了20多年前的一個病案。何姓，女，８歲，嬉玩歸家后突感雙腳麻，約10分鐘許消退，移時復(fù)作,發(fā)時不自覺抓搔，如此反復(fù)約兩小時后，雙下肢癱瘓，麻感消失，且余無所苦。次日來診，麻軟范圍上延，左腳能輕動，右腳全然不能動撣。乃據(jù)“身體不能自收持”診為風(fēng)痱，處古今錄驗續(xù)命湯，2劑知，4劑而愈。 本例以四肢馳廢為重要見證，其口不能張，吞咽不能，聲嘶難辨必為上行麻痹所致。前何姓患兒為病之初，此例病人為病已甚，階段不同，而均為風(fēng)痱證。古今錄驗續(xù)命湯為治風(fēng)痱歷驗不爽之特效方，既能制止何姓患兒上行麻痹，必能扼止本例繼續(xù)上行之勢。 予古今錄驗續(xù)命湯 麻黃10g 桂枝10g 當(dāng)歸10g 紅參15g 石膏30g 炙草10g 杏仁12g 川芎12g 干姜10g 生白附子10g 囑每日1劑，水煎3次，混勻，分3次從胃管中注入。 3月8日二診。服完2劑，口能自如開合舌能外伸，可吞咽，撤去胃管，呼吸機等，轉(zhuǎn)入普通病房。續(xù)上方2劑。 3月10日，能自行進食，口涎全止，目睜閉自如，體力漸復(fù)，唯雙下肢尚無力，舌轉(zhuǎn)動欠靈，舌體胖大。以地黃飲子加減10劑，出院回家熬服，以資鞏固。 討論： 學(xué)生乙：如此重證竟能一矢中的，說明古今錄驗續(xù)命湯真不愧為風(fēng)痱之特異性“靶點”方。而該方為一般方劑學(xué)所不載，對于其所具有的如此功效，原創(chuàng)者有過特別強調(diào)嗎？ 老師：此方出自《金匱要略•中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“附方”中。由麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各3兩，川芎1兩、杏仁40枚共9味藥組成。張仲景出方時僅云：“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知疼處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)�！闭Z無驚人之論，方無峻烈之藥，故所要者，唯謹(jǐn)遵方論，按圖而索驥也。 學(xué)生丙：然這樣離奇的組方可收這樣神奇的療效，后世醫(yī)家必輩有新論，代有闡說，他們是怎樣認(rèn)識本方立方主旨的呢？ 老師：耐人尋味的是，本方并不為人所重視。醫(yī)學(xué)大家張景岳將之明確宣布為“此必宋時校正之所增，而非仲景本方也�！笨v有少數(shù)注家，亦多隨文衍義。如魏荔彤在其《金匱要略方論本義》中，謂該方“以桂枝治衛(wèi)風(fēng)，以麻黃治營風(fēng)兼治挾寒邪者;以當(dāng)歸芎藭補血;以人參甘草補氣;以干姜開郁化痰，以杏仁降氣豁痰;以石膏清熱生津。風(fēng)寒外因，痰火氣內(nèi)因，一方俱兼理者也。”此似乎只浮于對藥物作用作排比論解之層面，并未深入到該方對病機的“直擊”。 學(xué)生乙：有沒有對該方“直擊”病機的觀點闡述呢？ 老師：有。而且還有不少大家心存疑問的問題，我們在下邊慢慢討論。 病名 主癥 辨證 治法 選方 風(fēng)痱 四肢癱軟 吞咽困難 脾胃升降 突生故障 調(diào)理脾胃陰陽 燮理升降之權(quán) 古今錄驗續(xù)命湯 思辨解惑 老師：這例重危病人的治愈，給我們帶來了歡欣，也激起了大家對這個略帶神奇色彩之方刨根究底的興趣。今天我們就在治愈重證之余，來縱論一下該方的“前世今身”。這或許在深入認(rèn)識本問題的基礎(chǔ)上還能領(lǐng)悟到一些新的東西。 學(xué)生甲：該方被仲景置于篇末附方地位，連條文均未列入，故景岳認(rèn)為系后人添增。而用之竟療效奇佳。老師臨診時，成竹在胸，直投該方，顯然已非初試其鋒芒。那么，當(dāng)初是如何將其“發(fā)掘”出來的呢？ 老師：說來令人心潮陡起，感慨萬千。 此方之用由先師經(jīng)方家江爾遜臨床親授，而先師又遙承于師祖陳鼎三先生。上世紀(jì)30年代先師隨師祖待診時，見其每遇四肢突然癱軟，不能自收持，但神志清楚，余無所苦者，均逕直投以古今錄驗續(xù)命湯而應(yīng)手取效。及至解放后參加大型綜合醫(yī)院工作，每于格林巴氏綜合征，急性脊髓炎，氯化鋇中毒等病者出現(xiàn)上述見癥時，亦悉投該方取效。由是，先師不僅諄諄教之曰，此方乃風(fēng)痱之奇效方，并語出驚人之曰：仲景著作之附方，萬不可視若“附帶”，其重要堪與正列條文比肩。因而，至我輩能得心應(yīng)手使用該方，已系三代之傳——師祖之發(fā)掘，先師之發(fā)揚和我輩之傳承。 遙想當(dāng)年師祖于昏燈黃卷中之求索，回憶先師親炙我輩時之諄諄，令人愴然。人之輪回若薪火，而學(xué)術(shù)則賴薪火而相傳。正如韓愈所說“圣子神孫，繼繼承承，于千萬年,敬戒不怠”。 學(xué)生乙：聽了剛才的話，我們倍感在學(xué)術(shù)傳承中的責(zé)任。 現(xiàn)在，我還想請回答先前提出的該方“直擊”病機的問題。 老師：這個問題在余國俊先生的力作《中醫(yī)師承實錄》中闡述甚為精辟。他首先講述了先師在侍診師祖時留下的一個懸念，即“脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃;此方石膏干姜并用，為調(diào)理脾胃陰陽而設(shè)�！倍鴤�中究竟師祖為磨礪后學(xué)思考能力，引而不發(fā)，先師用了多年時間才得以領(lǐng)悟。即《素問•太陰陽明論》：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得養(yǎng)也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。脾升胃降乃人體氣機運行之常。而脾升賴陽氣之助，胃降賴陰氣之助，若陽不助脾，則脾不能升，陰不助胃，則胃不能降。相反而相離，四肢均不得稟水谷之氣，此脾胃突然升降失調(diào)而風(fēng)痱肢廢作也。 學(xué)生甲：看來本方高效之奧妙在于石膏配干姜以理脾，而關(guān)于石膏和干姜何以能調(diào)脾胃陰陽，我們怎樣也不能理解。 老師：這個問題余國俊先生于文中引先師江爾遜的觀點作了明確的回答：“治療風(fēng)痱，應(yīng)當(dāng)依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當(dāng)以陽藥助之使升;胃喜柔潤，當(dāng)以陰藥助之使降。干姜辛溫剛燥守而能散，大具溫升宣散之力;石膏辛寒柔潤，質(zhì)重而具沉降之性，以此二味為核心，調(diào)理脾胃陰陽，使脾升胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣�！� 學(xué)生�。耗敲�，其余諸藥在方中的作用當(dāng)如何認(rèn)識呢？ 老師：方中的參草芎歸，乃八珍湯之半，行氣調(diào)血，俾氣健則氣暢，血活則氣行。方中包含的麻黃湯可宣暢肺氣。肺主一身之氣，肺氣通暢則經(jīng)脈運行滑利暢達（肺朝百脈)，從而促進脾胃之氣升降。而方中所含治卒死之還魂湯（麻杏草)，有宣通肺氣賁郁之功，原方后注“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”等癥，亦說明諸藥與干姜、石膏合用，總在調(diào)理氣機。 學(xué)生丙：您在臨床實踐中，對本方的應(yīng)用還有新的心得嗎？ 老師：心得就是牢記條文，證同則用。如臨床中除前述之急證外，另有一類行動無力，不能轉(zhuǎn)身，語音含糊，不知所苦，視聽茫然的病人，其表現(xiàn)完全符合“身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”的風(fēng)痱病。他們可能分屬西醫(yī)的不同疾病，而均可用古今錄驗續(xù)命湯治療。如1985年1月14日診楊某，男，43歲。因精神異常以“心因性反應(yīng)癥”入某院，治療36天，出院后因仍然神情呆滯，腰項強直，不能轉(zhuǎn)側(cè)，步態(tài)蹣跚顫抖，指掌無力，口流清涎由家人攙扶來診。舌質(zhì)紅，舌體水津，苔黃厚，脈數(shù)而稍弦滑。診為風(fēng)痱，以古今錄驗續(xù)命湯加膽南星。服完兩劑，能自行來診。1月26日第5診時精神健旺，行動自如，對答如流，諸癥消失。 學(xué)生丁：中醫(yī)博大精深的寶庫太需要發(fā)掘了！而這例病人之成功救治，還生動地反映了發(fā)掘與傳承的同樣重要。一代人的發(fā)掘發(fā)現(xiàn)，若僅是發(fā)現(xiàn)者手中的“秘密武器”，則隨著發(fā)現(xiàn)者的逝去，必將使之復(fù)歸于“庫存”�？梢�，傳承者的責(zé)任是不輕松的。他首先必須能求得發(fā)現(xiàn)者的傳授，并在此基礎(chǔ)上，能負(fù)起從準(zhǔn)確使用，深入闡釋，到擴大臨床應(yīng)用和再于傳承的重任。不僅如此，傳承者本身還首先應(yīng)當(dāng)是發(fā)掘者，不然，何來學(xué)術(shù)發(fā)展。但真正意義上的成功發(fā)掘是不容易的。如仲景著作歷來是被發(fā)掘的重中之重，但所獲得的其實很多都是“發(fā)揮”層面上的成果，而像先師祖對古今錄驗續(xù)命湯之發(fā)掘，則無論從角度、深度和成功度都是堪稱楷模的。這里，顯然還有一個方法問題。那么，在發(fā)掘時，還有沒有可資借鑒的方法呢？ 老師：勤勤懇懇研“經(jīng)”，踏踏實實跟師，博覽歷代醫(yī)著，聯(lián)系臨床尋求，這是我總結(jié)的發(fā)掘之道。這里，需要特別強調(diào)的是博覽。精研經(jīng)典是人們公認(rèn)了的重要發(fā)掘途徑，然而，浩如煙海的各家著作中被湮沒了的寶貝實在太多了。其中有的甚至就潛藏于一些臨床手冊類讀物的只言片語中，而這恰恰是長期以來被忽視的部分。如蜚聲中外的抗瘧新藥青蒿素的發(fā)明，研究者查閱歷代醫(yī)著中關(guān)于治瘧的2000多個處方后，被晉•葛洪《肘后備急方》中的幾句話所吸引。原文云：“青蒿一握，水一升漬，絞取汁服”，可治“久瘧”。研究者敏銳地注意到，中藥多煎服，何此方獨絞汁服。通過研究，發(fā)現(xiàn)煎服高溫破壞了青蒿的抗瘧藥效。后經(jīng)近200次實驗，發(fā)現(xiàn)了新化合物青蒿素。這一成果被認(rèn)為是為設(shè)計合成新藥提示了方向。又如早年我讀明•楊清叟《仙授外科集驗方》論“宿痰失道”時說：“人身有痰……其常道則自胃脘達脈脘而出;失其道，自胃脘而流散于肌肉皮毛之間。脾主肌肉，脈主皮毛，故凡胸背、頭項、腋胯、腰腿、手足結(jié)聚腫硬，或痛或不痛，按之無血潮……在皮肉之間，如雞卵浮浴于水中，可移動，軟活不硬。”立即眼睛一亮，這不是對皮下脂肪瘤的描述嗎？該病無現(xiàn)存特效方藥，正需填補。于是進一步研究楊氏對其病機的揭示：“氣行不順，血化為痰，痰復(fù)失道，則氣血衰敗，不能為膿，但能腫硬，理必然也�！贬槍@一病機，他創(chuàng)了一方，謂“此藥大能順氣勻血”，方名營衛(wèi)反魂湯（又名通順散)。全方由生首烏、當(dāng)歸、酒赤芍、白芷、炒小茴、炒臺烏、炒枳殼、木通、甘草組成。我悉將原方投治皮下脂肪瘤，果然效佳。后加白芥、生南星、生半夏并遵原文所述，擴大用于各類皮下“如雞卵浮浴于水中，可移動，軟活不硬”之囊腫類疾患，均療效佳良。 可見，一個特效方的確立，首先在于發(fā)掘和確認(rèn)，然后在實踐中精確其認(rèn)識，再于臨床中擴大其應(yīng)用。其發(fā)掘可能是艱難的，其得以精確認(rèn)識和擴大應(yīng)用則更可能是跨代的。但只要我們致力于此，則從《內(nèi)經(jīng)》13方起，到《傷寒論》之113方、《金匱要略》的253方中，不知可新發(fā)現(xiàn)多少對某病的特效方。而后代的洋洋巨著，如《千金方》所載6000余方、《外臺秘要》所載4500余方、《圣濟總錄》所載2萬余方及《普濟方》所載61739方中，不知又可新發(fā)現(xiàn)多少特效方。 特效方的發(fā)現(xiàn)和推廣，需要的是代復(fù)一代學(xué)人“爬羅剔抉，刮垢磨光”的精神。 |
