醫(yī)學(xué)影像學(xué):第二章　CT與MRI診斷

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骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病一般先用X線檢查以發(fā)現(xiàn)病變，估計(jì)病變性質(zhì)及范圍。只有臨床和X線診斷疑難時(shí)才需CT或MRI檢查。有時(shí)對(duì)軟組織腫塊和骨骼解剖較復(fù)雜的區(qū)域如骨盆和脊柱，也可首選CT或MRI。CT不僅能顯示組織結(jié)構(gòu)機(jī)橫斷面解剖的空間關(guān)系，而且可分辨出密度差別小的脂肪、肌…

骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病一般先用X線檢查以發(fā)現(xiàn)病變，估計(jì)病變性質(zhì)及范圍。只有臨床和X線診斷疑難時(shí)才需CT或MRI檢查。有時(shí)對(duì)軟組織腫塊和骨骼解剖較復(fù)雜的區(qū)域如骨盆和脊柱，也可首選CT或MRI。

CT不僅能顯示組織結(jié)構(gòu)機(jī)橫斷面解剖的空間關(guān)系，而且可分辨出密度差別小的脂肪、肌肉和軟骨等組織，易查出病灶，并能確定其部位、范圍、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。還可行三維觀察。

MRI也是檢查骨關(guān)節(jié)疾病的重要手段。脂肪、纖維軟骨、韌帶、肌肉、肌腱和骨髓各具有不同強(qiáng)度的磁共振信號(hào)，在MRI上其影像有差別。但MRI顯示病灶鈣化、骨皮質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)不如X線平片和CT，對(duì)疾病的定性診斷與鑒別診斷有一定的困難。因此，合理應(yīng)用X線平片、CT與MRI，對(duì)診斷骨關(guān)節(jié)疾病是十分重要的。

第一節(jié)　CT診斷

一、長(zhǎng)骨、四肢關(guān)節(jié)與軟組織

（一)檢查技術(shù)　四肢CT檢查需同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)肢體橫斷面掃描，以便作兩側(cè)對(duì)照觀察。根據(jù)病變的性質(zhì)和范圍決定層厚，一般為0.5cm或1cm。調(diào)節(jié)窗位與窗寬以分別觀察骨和軟組織結(jié)構(gòu)。

（二)骨關(guān)節(jié)疾病　CT以橫斷面圖像顯示皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓腔、關(guān)節(jié)軟骨及鄰近的肌肉、脂肪和肌腱等。

骨關(guān)節(jié)外傷X線檢查多能作出診斷。只有深部或解剖關(guān)系復(fù)雜區(qū)域，如髖關(guān)節(jié)外傷可用CT檢查。CT可顯示X線片未發(fā)現(xiàn)的骨折、脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及軟組織血腫等。

CT可診斷骨關(guān)節(jié)感染性病變。急性化膿性骨髓炎，CT可見骨破壞、骨髓腔密度增高和小死骨。當(dāng)X線平片對(duì)炎癥和腫瘤不易鑒別時(shí)，如CT發(fā)現(xiàn)上述改變和軟組織內(nèi)膿腫時(shí)則有助于骨髓炎的診斷。

對(duì)于骨腫瘤，CT能顯示腫瘤大小、形狀、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系和了解腫瘤在骨髓腔內(nèi)浸潤(rùn)及向骨外軟組織侵犯的范圍。骨髓受腫瘤浸潤(rùn)的檢出有較高的價(jià)值，但CT對(duì)鑒別腫瘤的良惡性及確定腫瘤性質(zhì)仍有困難，應(yīng)綜合臨床資料加以考慮。

（三)軟組織疾病　CT能顯示四肢肌肉分隔及大的血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此，CT可用于觀察軟組織疾病，確定病變范圍和性質(zhì)。

軟組織腫瘤的密度一般低于正常肌肉，增強(qiáng)掃描可增加病變和正常肌肉的密度差，多數(shù)良性腫瘤邊界清楚或有包膜且質(zhì)地均勻，但定性診斷有一定限度。脂肪瘤因有典型的脂肪密度，表現(xiàn)具有特征性（圖2-2-1)。海綿狀血管瘤于腫塊內(nèi)可見小圓形靜脈石，且在造影增強(qiáng)掃描后，腫瘤明顯強(qiáng)化，具有一定的特點(diǎn)。

圖2-2-1　大腿脂肪瘤

右大腿中1/3后內(nèi)側(cè)低密度腫塊，境界清楚，Cwww.med126.comT值-100Hu

軟組織惡性腫瘤一般邊界不清，質(zhì)地不均勻或呈斑片狀。生長(zhǎng)迅速的腫瘤內(nèi)還常有壞死、水腫和出血，使病灶密度更不均勻。當(dāng)鄰近骨組織或器官受到腫瘤侵犯時(shí)則可肯定腫瘤為惡性。CT對(duì)多數(shù)軟組織腫瘤不能判斷其性質(zhì)，有時(shí)難與血腫或膿腫區(qū)分。在CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿剌活檢可獲得正確的組織學(xué)結(jié)果。

二、脊柱

CT對(duì)顯示脊柱、椎管和椎間盤優(yōu)于平片，在診斷椎間盤脫出、椎管狹窄和脊柱外傷有較高價(jià)值。

（一)檢查技術(shù)　脊柱的CT檢查常規(guī)取仰臥位，先作定位，標(biāo)定掃描層面并決定掃描架傾斜角度。掃描層厚，對(duì)椎間盤病變多用2～5mm，脊柱病變則用10～15mm。疑有椎管受累時(shí),可向硬膜囊內(nèi)注射非離子型碘造影劑，再作CT掃描，即脊髓造影CT。

（二)正常脊柱CT表現(xiàn)　在脊柱CT的橫斷像上，由椎體、椎弓根和椎弓板構(gòu)成椎管骨環(huán)，脊髓居椎管中央，呈低密度影，與周圍結(jié)構(gòu)有較好的對(duì)比。黃韌帶為軟組織密度，附著在椎弓板和關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)，正常厚2～4mm。腰段神經(jīng)根位于硬膜囊前外側(cè)，呈圓形高密度影，兩側(cè)對(duì)稱。側(cè)隱窩（lateral recess)。呈漏斗狀，其前方是椎體后外面，后方為上關(guān)節(jié)突，側(cè)方為椎弓根內(nèi)壁。其前后徑小于5mm，隱窩內(nèi)有穿出的神經(jīng)根。椎間盤由髓核與纖維環(huán)組成，其密度低于椎體，CT值為50～110Hu。

（三)椎間盤病變

1．腰椎間盤膨出（bulgingof disk)　CT表現(xiàn)為椎間盤邊緣勻稱而彌漫膨隆并超出椎體骨板。椎間盤內(nèi)可含氣體（真空現(xiàn)象)，易為CT證實(shí)。

2．椎間盤脫出　CT表現(xiàn)為①椎管內(nèi)前方出現(xiàn)脫出椎間盤的塊影（圖2-2-2)，CT值低于骨但高于硬膜囊；②椎管和硬膜囊間的脂肪層消失，系最早出現(xiàn)變化；③神經(jīng)根被推壓移位；④硬膜囊受壓變形（圖2-2-2)。

圖2-2-2　腰椎間盤中央型脫出（腰4～5)

（四)椎管狹窄（stenosis of spinalcanal)　常見于頸段和腰段。分先天性和獲得性兩類。前者少見，見于軟骨發(fā)育不全、粘多糖和椎弓根肥大等疾病。后者是繼發(fā)于骨或（和)椎管內(nèi)四周軟組織肥厚所致的均勻性狹窄。除累及椎管中央部分外，也可累及側(cè)隱窩及椎間孔。

椎管狹窄可壓迫脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈，引起相應(yīng)的癥狀和體征。其CT表現(xiàn)為；①椎體后緣骨贅向椎管內(nèi)突入；②椎間盤退變膨出和上關(guān)節(jié)突肥大，為造成腰椎側(cè)隱窩狹窄的主要原因。側(cè)隱窩前后徑在2mm以下可肯定為狹窄，2～4mm為可疑狹窄；③黃韌帶或后縱韌帶肥厚、骨化。后縱韌帶骨化多見于頸椎，可嚴(yán)重壓迫脊髓。④椎體滑脫可引起椎管狹窄，CT可發(fā)現(xiàn)椎板峽部裂或引起滑脫的椎間盤和韌帶的退行性變。

（五)脊柱外傷　X線檢查常不能完全顯示脊椎外傷范圍和嚴(yán)重程度，而CT則可充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形與狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。還可對(duì)脊髓外傷情況作出判斷。對(duì)此，脊髓造影CT價(jià)值較大。

第二節(jié)　MRI診斷

一、長(zhǎng)骨、四肢關(guān)節(jié)與軟組織

（一)檢查方法　MRI檢查需根據(jù)受檢部位選擇不同的體線圈或表面線圈，以提高信噪比（signal-noise ratio)，使影像更為清晰。自旋回波是最基本的掃描序列。T₁WI可顯示細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)，用于觀察骨髓及皮下脂肪內(nèi)的病變。T2WI用于顯示病變累及軟組織的范圍。根據(jù)關(guān)節(jié)和疾病的不同而用冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描。

（二)正常MRI表現(xiàn)　皮下脂肪和骨髓在T1WI、T₂WI和質(zhì)子密度像上均呈高信號(hào)；骨皮質(zhì)、空氣、韌帶、肌腱和纖維軟骨呈低信號(hào)；肌肉和關(guān)節(jié)透明軟骨呈中等偏低信號(hào)（圖2-2-3)。液體，如關(guān)節(jié)內(nèi)積液，炎癥或水腫和腫瘤組織在T₁WI上為低信號(hào)，T₂WI上為高信號(hào)。血腫則依出血時(shí)間的長(zhǎng)短而呈現(xiàn)強(qiáng)度不同的信號(hào)。

（三)骨關(guān)節(jié)疾病　應(yīng)用高分辨力表面線圈可提高四肢大關(guān)節(jié)的成像質(zhì)量，良好地顯示肌腱、神經(jīng)、血管、骨和軟骨結(jié)構(gòu)。對(duì)膝和髖關(guān)節(jié)的應(yīng)用較多。

在膝關(guān)節(jié)，MRI主要用于檢查外傷所致的半月板斷裂和韌帶撕裂。半月板斷裂多發(fā)生在后角，以矢狀面T₁WI最為敏感，于斷裂處信號(hào)增高，T₂WI可幫助顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液和出血。MRI診斷的準(zhǔn)確率可超過90%，比關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)內(nèi)鏡敏感。膝關(guān)節(jié)外傷引起脛、腓副韌帶撕裂可在冠狀面T₁WI上顯示，表現(xiàn)為韌帶中斷或不見。十字韌帶撕裂在矢狀面T₁WI上則表現(xiàn)為外形不整斷裂，在低信號(hào)的韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。這些疾病在X線或CT上是難于顯露的。

在髖關(guān)節(jié)，MRI主要用于早期診斷股骨頭缺血性壞死和觀察療效。征象出現(xiàn)早于X線，核素成像和CT，且具有一定的特異性。在冠狀面T₁WI和T₂WI上，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)帶狀或半月狀低信號(hào)區(qū)，其關(guān)節(jié)側(cè)還可見強(qiáng)度不等的信號(hào)。

冠狀面

矢狀面

圖2-2-3　正常膝關(guān)節(jié)T₁WI

股骨和脛骨脂肪髓呈高信號(hào)（白)；關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號(hào)（灰)；半月板呈低信號(hào)（黑)

此外，MRI對(duì)于檢查手段部腱鞘囊腫、肩袖破裂和踝關(guān)節(jié)外傷也有一定的幫助。

（四)軟組織病變　MRI主要用于診斷腫瘤、血腫、膿腫、滑膜囊腫等，可比較準(zhǔn)確地確定其位置、大小、范圍和鄰近結(jié)構(gòu)受累情況，但多不能確定病變性質(zhì)。一般，良性腫瘤MRI信號(hào)強(qiáng)度均勻，邊界清楚，無周圍水腫，而惡性腫瘤信號(hào)多不均勻，邊界欠清楚，且常有鄰近血管和神經(jīng)的侵犯。

二、骨髓

骨髓因含脂肪而能在MRI上成像，當(dāng)骨髓內(nèi)脂肪成分有改變或被病變組織取代，則信號(hào)強(qiáng)度將發(fā)生變化。MRI是直接觀察骨髓癥變的最佳成像方法，優(yōu)于X線、核素成像和CT。

成人正常骨髓在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，和鄰近皮下組織及盆腔脂肪相等或略低。

改變骨髓內(nèi)脂肪成分或取代脂肪的癥變，在T1WI上信號(hào)減弱。T2WI上信號(hào)強(qiáng)度的改變?nèi)Q于病變的組織類型。壞死組織、血腫和炎性碎屑其信號(hào)較腫瘤組織為高，而纖維或硬化組織在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)。

骨髓瘤、淋巴瘤和骨肉瘤在T1WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，MRI可準(zhǔn)確確定其范圍，但確定其病理性質(zhì)仍有困難。再生障礙性貧血由于正常骨髓脂肪化，致T1WI上呈高信號(hào)。骨髓纖維化，骨髓為纖維組織所取代，在T₁Wi 和T₂WI上均呈低信號(hào)。MRI對(duì)這些疾病的診斷比X線與CT要敏感和可靠。

三、脊柱

MRI能清楚顯示脊椎、椎管和椎間盤，并能顯示椎管內(nèi)軟組織，包括韌帶、硬膜囊、腦脊液和脊髓等結(jié)構(gòu)。對(duì)診斷椎間盤變性、膨出和脫出，椎管狹窄，脊柱外傷和感染價(jià)值很高。由于可行三維成像和多參數(shù)成像并能顯示硬膜囊和脊髓，所以，解剖結(jié)構(gòu)和病變的顯示以及了解病變與椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系優(yōu)于CT。

脊髓的MRI檢查多用自旋回波序列，以矢狀面為主，橫斷面與冠狀面則依情選用。

椎間盤變性MRI表現(xiàn)為椎間盤變薄，呈低信號(hào)，其中可見不規(guī)則的斑點(diǎn)狀高信號(hào)區(qū)。以T2WI顯示清楚。椎間盤膨出于矢狀面T2WI上可見椎間盤向后隆起，橫斷面像上則膨出的椎間盤勻稱地超出椎體的邊緣，在硬膜囊前方的高信號(hào)脂肪帶出現(xiàn)光滑規(guī)整的壓跡。椎間盤脫出于矢狀面T1WI上，脫出的髓核為扁平形、圓形或不規(guī)則形塊影，并與未脫出的部分相連，其信號(hào)比硬膜外脂肪信號(hào)低，而比腦脊液的信號(hào)高。

MRI可清楚地顯示椎管狹窄，包括椎體與脊椎小關(guān)節(jié)的增生、韌帶肥厚和椎間盤脫出等。如果椎間盤脫出發(fā)生在多個(gè)平面，且相對(duì)的黃韌帶肥厚，則在與椎間隙水平相對(duì)應(yīng)的硬膜囊前后緣受壓，在矢狀面T₂WI上，硬膜囊呈串珠狀表現(xiàn)（圖2-2-4)。