醫(yī)學影像學:第一章　急腹癥

第一節(jié)　X線論斷

腹部包括腹腔及盆腔、腹膜后間隙以及消化、泌尿、生殖等系統(tǒng)。本節(jié)重點介紹急腹癥X線檢查及論斷，以腹部平片為主。

正常時, 腹內器官及其內容物和組織多為中等密度，彼此間缺乏自然對比，因此，腹部平片所提供的X線征象較少。但當發(fā)生病理改變時，使密度發(fā)生變化，則可能顯出異常的X線征象，這種情況，在急腹癥時尤為明顯，因而腹部平片常用于急腹癥的X線論斷。

了解急腹癥的X線檢查方法、應用范圍、限度和常見急腹癥的X線表現(xiàn)，將有助于合理選擇X線檢查方法，并作出急腹癥的X線論斷。

急腹癥X線檢查的目的，在于明確疾病的病理、病因、病變部位以及并發(fā)癥等，以便為及時、恰當?shù)奶幚硖峁┮罁?jù)。

一、X線檢查方法

為了不改變腹部的病理狀態(tài)，X線檢查最好在胃腸減壓、放置肛管、洗腸和給嗎啡類藥物以前進行。

（一)普通檢查　包括腹部平片與透視

腹部平片：由于操作簡便并能在較短時間內作出論斷，因而是急腹癥首選的檢查方法。

常用攝影位置有；仰臥前后位，仰臥水平側位，側臥水平正位，站立正、側位和倒立正、側位等。

仰臥前后位，除少量腹內游離氣體較難顯示外，其余病理X線征象均可顯示，所以是基本攝影位置。

其他各種位置，由于重力關系，器官及腹內液體均下墜，致使近地側的投影有一定重疊，而腹內游離氣體及含氣較多的腸袢則上浮，因而顯示在照片的上方。

上腹部病變，如膈下膿腫、肝膿腫等，多用仰臥前后位和仰臥水平側位或站立正、側位，以便對膿腔進行三維空間定位，胃腸道穿孔．梗阻、外傷、腹腔和腹內器官感染，則用仰臥前后位和側臥水平正位，便于了解腹內氣體及液體的游動情況。先天性直腸肛管閉鎖，則用倒立位檢查。

透視：腹后壁的脂線，如腎周及腰大肌脂線，較小的結石或鈣斑，透視難于看清。因此，除X線表現(xiàn)明顯，且有定特征，如胃腸穿孔和腸梗阻外，診斷均要依靠平片或造影檢查。

但透視可觀察膈的運動和胃腸蠕動，通過捫診可了解胃腸動度，除外有爭腹癥臨床表現(xiàn)的胸部疾病等。因此，在照腹部平片的同時，應進行胸腹透視。

（二)造影檢查

鋇劑或空氣灌腸主要用于回育腸套疊、乙狀結腸扭轉、結腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉不良等。對腸套疊和乙狀結腸扭轉，部分病例還可行灌腸整復。鋇餐主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin)，主要用于上消化道出血、穿孔及腸梗阻等。

診斷性氣腹有時用于鑒別腫塊或膿腫是位于膈上或膈下（肝外或肝內)。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿剌膽管造影在急腹癥中主要用于診斷膽管梗阻并進行引流。

泌尿系統(tǒng)造影在急腹癥中主要用于尿路外傷，多采用靜脈性造影。

對急性消化道大出血，可行選擇性或超選擇性血管造影。在明確出血部位后，可行滴注加壓素或栓塞止血。

二、正常X線表現(xiàn)

主要介紹腹部平片的正常X線表現(xiàn)。由于腹壁及腹內器官缺乏自然對比，因此平片顯示的X線表現(xiàn)較少，分述如下。

（一)腹壁與盆壁　腹膜外間隙及器官周圍有脂肪組織，于平片上顯示為灰黑影。腹部前后位片上，在兩側脅腹壁內分，可見腹膜外脂肪影，上起第10肋骨外下端，向下延伸到髂凹而逐漸消失，稱脅腹線（flank stripe)，腎周脂肪線是腎囊內、腎周間隙的脂肪組織投影。

腰大肌、腰方肌位于腹橫筋膜以且，閉孔內肌、提肛門肌等處于盆腹膜外。由于肌鞘內脂肪組織的對比，攝影條件好的腹部前后位平片也可顯示出它們的邊緣。

正常腹部平片，還可顯示腹腔及盆腔的骨性支持結構及胸膜壁軟組織。

（二)實質器官　肝、脾、胰、腎等是中等密度，但借助于器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比，于腹部平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。正位像在部分患者可顯示肝下緣，微向上突或較平直。肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般呈銳角。脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。兩腎沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位于膀胱上緣上方，呈扁圓形軟組織影。

（三)空腔器官　空腔器官如胃腸道、膽囊、膀胱的臟壁為中等密度，依腔內的內容物不同而有不同的X線表現(xiàn)。胃、十二指腸球部及結腸內可含氣體，于腹部平片上可顯示其內腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對比而不能顯示。如胃內有較多固態(tài)食物，結腸或直腸內有較多糞便，由于它們周圍有氣體襯托，故可顯出軟組織密度斑片或團塊影。結腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍如有較多脂肪，也可顯示部分邊緣。

三、基本病變X線表現(xiàn)

（一)腹腔積氣　正常腹腔內，臟、壁層腹膜之間無氣體存留。若因某種病因導致腹內積氣且隨體位改變而游動，該氣體則稱游離氣腹。立位透視，氣體可上浮到膈與肝或胃之間，顯示為透明新月形氣影（圖4-1-1)。側臥水平位投照，氣體則浮游到靠上方側腹壁與腹內器官外壁之間。仰臥前后位時，氣體浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝鐮韌帶和器官外壁得到顯示。局限性氣腹，其腹腔內氣體則局限于某處，且不隨體位改變而移動。

腹內游離氣體常見于胃腸穿孔、腹腔術后或合并感染。

圖4-1-1　氣腹兩側膈下見游離氣體（↓)

此外，某些實質器官內（如肝膿腫)、血管內（如門靜脈積氣)、膽管內（如膽腸瘺或吻合術后)以及胃腸壁內（如新生兒壞死性小腸結腸炎)均可有積氣。

（二)腹腔積液　炎癥與外傷均可導致腹腔積液，簡稱腹液。腹液在腹腔內墜集于低處。仰臥位時，以盆腔和上腹腔為低，尤其是肝腎隱窩最低，其次為兩側結腸旁溝。因此，液體易聚集于這些區(qū)域。大量腹液時，脹氣的腸曲浮游于腹中部。腸曲間也可有腹液，仰臥位片上，充氣腸曲之間有一定距離，即腸間隙加寬，但改變?yōu)閭扰P體位水平投照時，因腸曲之間的腹液流向近地側，其腸間隙將相對變窄，且近地側腹部密度顯著增高。

（三)實質器官增大肝、脾、腎等實質器官增大，則在輪廓、形狀、大小等方面發(fā)生改變。同時也可能壓迫推移相鄰臟器，尤其是含氣的空腔臟器，致使出現(xiàn)一定程度的直接推壓征象。

（四)空腔器官積氣、積液并管腔擴大　胃腸腔內積氣、積液和管腔擴大表現(xiàn)最常見于梗阻性病變，也見于炎癥和外傷。十二指腸降段梗阻，其近側的胃和十二指腸球部明顯脹氣擴大，表現(xiàn)出“雙泡征”。小腸和結腸充氣擴大，在氣體襯托下，可通過觀察腸粘膜皺襞的形態(tài)而將它們區(qū)分（圖4-1-2)。同時也可據(jù)以分析梗阻平面，觀察腸曲位置、排列形式、活動度以及腸粘膜皺襞增粗、腸壁增厚等改變。

圖4-1-2　不同腸段脹氣表現(xiàn)

空腸：腸腔內較多環(huán)狀皺襞

回腸：腸腔內不見環(huán)狀皺襞

結腸：可見結腸袋的間隔

正常時，空腸居左上腹，回腸居右下腹及盆腔。小腸及其系膜扭轉，如扭轉度為180°的奇倍數(shù)（如180°、540°)時，則可出現(xiàn)易位情況，即空腸位于右下腹，回腸位于左上腹（圖4-1-3)�；�盲腸套疊，回腸套入較深時，對小腸系膜的牽引較明顯，也可造成右下腹空虛，并使套疊近側小腸移向右上腹。

腸曲排列形式及活動度的變化，對診斷有一定的間意義。小腸系膜扭轉，脹氣的腸曲常因系膜緊縮、牽引、而出現(xiàn)向周圍伸展受限，即有向心性集中和對稱性排列的傾向（圖4-1-3)；粘連性腸梗阻常有腸曲活動度減小，甚至固定。

圖4-1-3　小腸扭轉仰臥位平片表現(xiàn)示意圖

腸粘膜皺襞和腸壁增厚常發(fā)生于腸壁的循環(huán)障礙，如絞窄性腸梗阻或系膜血栓形成所致者，腸炎特別是壞死性腸炎或腸壁損傷等。腹腔感染，因腸外炎性物附著，也可使腸壁增厚。

（五)腹內腫塊影　腫塊在相鄰充氣腸曲對比下可以顯示，表現(xiàn)為均勻的軟組織塊影，有較清晰的邊界。畸胎瘤于腫塊內可見牙、骨及脂肪影。假性腫塊又稱“假腫瘤”征。是兩端閉鎖的絞窄腸段，即閉袢內充滿大量液體的表現(xiàn)。密度較大，致使仰臥正位片上，呈腫塊影像，而側臥水平位照片上則在該塊影的上部顯示出一短小的液面，可與直正的實體性腫塊區(qū)別。

（六)腹內高密度影　主要為陽性結石、鈣斑和異物。在急腹癥中，陽性結石包括泌尿系結石、闌尾糞石和膽石。闌尾糞石常呈分層同心環(huán)狀、居右下腹。

腹內鈣斑與急腹癥有關的主要為胎糞性腹膜炎、扭轉的卵巢畸胎瘤等。鈣斑的部位、形狀及密度各有一定特點。

（七)腹壁異�！“�括腹脂線異常，腹壁軟組織腫脹、組織間積氣和腹壁肌張力異常等。

炎癥或外傷使脂肪組織發(fā)生充血、水腫、壞死和出血等，致使腹脂線增寬、透明度下降，甚至消失�？砂l(fā)生于腹膜后間隙病變與腹脂線相鄰的腹腔內病變。

炎癥、外傷，可有腹壁軟組織增厚，密度增加和向外突出。腹壁軟組織內還可顯示組織間積氣，來源于腹膜后或腹膜間空腔器官向腹膜外破裂。

炎癥、外傷還可使同側腹肌激惹收縮，導致腰椎側彎。

（八)下胸部異�！〖备拱Y時，胸膜、肺底、膈及下胸壁軟組織可發(fā)生改變。例如膈下膿腫，常有同側胸腔積液、肺底炎癥、膈上升、活動度減小和胸壁局部腫脹等。

四、常見急腹癥的X線表現(xiàn)與診斷

急腹癥中，以穿孔、炎癥、梗阻、外傷、結石和出血較常見。部分患者為復合性的。例如，外傷性小腸破裂就可能有外傷、炎癥和梗阻等征象。

（一)胃腸道穿孔與急性腹膜炎　胃腸道穿孔（perforationof gastro-intestinal　tract)常發(fā)生于潰瘍、外傷、炎癥及腫瘤。以胃、十二指腸潰穿孔最常見。依穿孔穿入腹腔內或腹膜后間隙而有不同的X線表現(xiàn)。

穿孔穿入腹腔內時，主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等X線表現(xiàn)。它們的X線表現(xiàn)如前述。

在X線表現(xiàn)中，以游離氣腹最重要。胃、十二指腸球部及結腸，正常時可以有氣體，因此穿孔后大都有游離氣腹征象。小腸及闌尾，正常時一般沒有氣體，穿孔后很少有氣腹出現(xiàn)。胃后壁潰瘍穿孔，胃內氣體可進入網(wǎng)膜囊，如網(wǎng)膜孔不通暢，氣體則局限于網(wǎng)膜囊內。立位照片則于上腹中部顯示氣液腔或氣腔，即網(wǎng)膜囊上隱窩充氣，氣體并不進入腹腔。腹膜間或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進入腎旁前間隙，并可進入腹膜后其他間隙，出現(xiàn)腹膜后間隙積氣征象，而腹腔內并無游離氣體。因此，沒有游離氣腹征象并不能排除胃腸穿孔。

胃腸穿孔后，胃腸內容物，包括食物及消化液進入腹腔引起化學性和細菌性腹膜炎，胃腸液及炎性滲液不僅產(chǎn)生腹液征象，同時也可使相鄰的脅腹脂線變模糊，使相鄰的腸曲產(chǎn)生反應性淤積，甚至腸麻痹。

原發(fā)性腹膜炎的X線表現(xiàn)與胃腸穿孔所致全腹膜炎的表現(xiàn)相同，但無氣腹征象。

從發(fā)病到出現(xiàn)X線征象，需要一定時間。除游離氣腹征象出現(xiàn)較早外，其他征象的顯示一般需6小時以上。因此，診斷時應考慮這一因素。

局限性腹膜炎可形成腹腔膿腫。腹腔膿腫多位于腹腔的間隙或隱窩中。常以腹壁、器官及韌帶作為膿腔壁。主要X線表現(xiàn)是：①膿腔內有氣體時，可見含氣、液的空腔或氣泡征象；②膿腔內無氣體時，表現(xiàn)為軟組織塊影。如與實質器官相鄰，則因缺乏對比而不易顯示；③膿腫相鄰器官受壓移位；④膿腫周圍炎癥浸潤，使相鄰脂線增寬、密度增高，甚至消失；⑤如炎癥擴散，則有關的間隙、隱窩因引流而有新膿腫形成；⑥上腹腔炎性淋巴引流，可出現(xiàn)胸腔積液、肺底炎癥及小葉性肺不張等。

依膿腫所在部位，還可有一定的特別表現(xiàn)。例如，隔下膿腫，膿腔壁為腹壁、肝、隔及韌帶，膿腫總是位于上腹腔的解剖間隙內，并位于上腹腔的周圍。結腸下區(qū)膿腫，位于結腸旁溝時，結腸旁溝增寬，相鄰結腸受壓、移位，脅腹脂線也有一定改變。盆腔膿腫常使相鄰盆壁脂線發(fā)生改變，直腸受壓移向對側。

（二)腸梗阻　腸梗阻（intestinalobstruction)一般分為機械性、動力性和血運性三類，以相械性腸梗阻最為常見。

機械性腸梗阻分為單純性和絞窄性腸梗阻兩種，前者只有腸道通暢障礙，而無血循環(huán)障礙，后者同時伴有血循環(huán)障礙，動力性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻，腸道本身并無器質性病變。血運性腸梗阻見于腸系膜血栓形成或栓塞，有血循環(huán)障礙和腸肌運動功能失調。

X線檢查的主要目的是；明確腸阻的類型。是機械性的還是動力性的，如果是動力性的，則應確定是痙攣性的還是麻痹性的，如果是機械性的，則應確定是單純性的還是絞窄性的；是完全性的還是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。

不同類型腸梗阻的X線表現(xiàn)及診斷：

1.單純性小腸梗阻　梗阻發(fā)生后3～6小時可出現(xiàn)X線表現(xiàn)。梗阻近端腸曲脹氣擴大。立位像可見腸內高低不等液面，脹氣腸曲呈弓形，多發(fā)的液面呈梯狀排列。早期蠕動亢進，透視可見腸內液面上、下變化活躍。病情發(fā)展，腸曲脹氣擴大逐漸加重，腸壁張力減低，蠕動明顯減弱，液面增寬。腸壁和腸和腸粘膜皺襞除非是慢性梗阻，一般無明顯增厚。梗阻遠側腸曲無氣或僅見少許氣體，因而可根據(jù)脹氣擴大腸曲所涉及的范圍來估計腸梗阻的位置（圖4-1-4)。

圖4-1-4　小腸梗阻（立位)

中上腹部小腸明顯積氣、擴張，

有多個液平

不同病因所致單純性機械性腸梗阻還有一定的X線表現(xiàn)特點。例如，蛔蟲團堵塞所致腸梗阻，小腸內的大量蛔蟲，常扭曲成團、束。膽石性腸梗阻除有腸梗阻征象外，可發(fā)現(xiàn)腹內較大陽性結石，由于有膽腸內瘺，還可見肝內膽管積氣征象。

2.絞窄性小腸梗阻　常見病因有：扭轉、內疝、套疊和粘連等。由于有小腸系膜受累，腸曲活動被牽制。伸展受限，因而有腸曲向某一固定部位聚集的表現(xiàn)。腸壁循環(huán)障礙而導致腸壁增厚，粘膜皺襞增粗，腸內積液、液面較高等改變。閉袢性腸梗阻，還可見“假腫瘤”征。絞窄性小腸梗阻后期，可合并腹腔積液，由于合并動力性因素，結腸和直腸可以充氣。

不同病因所致絞窄性腸梗阻還具有一定的X線表現(xiàn)特點。例如，小腸系膜扭轉、內疝及粘連性腸梗阻合并腸段扭轉時，常合并“假腫瘤”征；粘連性腸梗阻在不同體位的X線照片上，如仰臥前后位gydjdsj.org.cn/shouyi/和側臥水平位，可見充氣積液的小腸曲活動減低，部分病例可出現(xiàn)腸曲糾集征象和腸曲轉角較急的表現(xiàn)；急性腸套疊以回腸（或同時合并盲腸)套入結腸這一類型最為常見。腹部平片主要表現(xiàn)為低位小腸梗阻，有時右腹或上腹部可見腸形腫塊及套疊遠端結腸和套鞘積氣征。鋇劑、空氣灌腸可見包括套入部梗阻端所形成的杯口狀或圓形充盈缺損和套鞘因鋇劑或氣體進入兩層腸壁之間所形成的彈簧狀影（圖4-1-5)。

圖4-1-5　腸套疊

氣體灌腸至結腸受阻（↓)，梗阻端呈杯口狀；

復位后，梗阻端消失，大量體氣體進入小腸

3.結腸梗阻 結腸梗阻導致近側結腸氣擴大并積液。脹氣擴大的結腸可顯示出結腸袋借以與小腸區(qū)別。擴大的結腸位于腹部周圍。平片診斷有困難時，可作鋇劑灌腸檢查以確定結腸梗阻病因。

乙狀結腸扭轉是乙狀結腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的梗阻。

閉袢梗阻型乙狀結腸扭轉較常見，即近端與遠端各有一梗阻點。診斷大多可由平片作出，表現(xiàn)如下：①閉袢的乙狀結腸曲明顯擴大，橫徑可達20cm以上，自盆腔上升至中腹部甚至可達上腹和膈下；②擴大的乙狀結腸曲常呈馬蹄鐵狀，其圓頂向上，兩肢向下并攏而達盆腔，內含大量氣體和液體；③上述乙狀結腸曲的腸壁顯影如三條縱行致密線，向下方梗阻點集中（圖4-1-6)。如平片不曲型需作鋇灌腸，可見直腸乙狀結腸交界處阻塞，上端逐漸尖削如鳥嘴狀，有時可見到旋轉狀粘膜皺襞。這是乙狀結腸扭轉的特征性表現(xiàn)（圖4-1-6)。

圖4-1-6 乙狀結腸扭轉

4.麻痹性梗阻 常見病因包括急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術后、低血鉀癥、嚴重外傷或外傷性休克以及腹膜后間隙感染或血腫等。

麻痹性腸梗阻，腸運動力減弱。透視下作短期間斷觀察，腸曲脹氣程度及排列形式多無變化。腸曲脹氣累及大腸與小腸，多呈中等度脹大，腸內氣體多，液體少，致腸內液面較低，甚或腸內幾乎全為氣體。

（三)腹部外傷 腹部外傷的影像學檢查主要用于閉合性損傷。實質器官破裂腹部平片檢查價值有限，www.med126.com僅有腹腔積液和臟器增大及周邊界限不清等征象，診斷主要依靠超聲和CT。空腔器官破裂，若累及腹腔內器官，例如胃、十二指腸第一段、空腸、回腸、橫結腸等，胃腸內容物及出血進入腹腔，可出現(xiàn)腹腔積液及急性腹膜炎等征象。除空、回腸破裂外，一般均有游離氣腹征象出現(xiàn)。若空腔器官破裂累及的是腹膜間器官并穿破入腹膜后間隙，例如升、降結腸和十二批腸降段的后側面穿破，腸內氣體，腸內容物、出血進入腹膜后間隙，則可能顯示腹膜后間隙積氣，腹后指線模糊或消失。確切的診斷需借助于USG和CT等。

第二節(jié)　USG與CT診斷

采用常規(guī)X線以外的影像學檢查作急腹癥影像診斷，尚處于發(fā)展中，使用較多的是USG及CT，MRI尚少用。

USG主要用于檢查腹部實質外傷，腹腔積液與局限膿腫，膽系結石及膽道梗阻，襄急性炎癥及積液和急性胰腺炎累及范圍及并發(fā)癥等。此外，對急性闌尾炎和腎結石以及腸套疊也有一定診斷價值。由于簡便、經(jīng)濟，與腹部平片檢查相結合，互補不足，可作為爭腹癥影像診斷學檢查方法之一。

CT比腹部平片顯示的征象豐富和精細，在顯示質器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂，腸套疊、內疝等所致機械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面更有優(yōu)勢，診斷價值較高。

MRI用于急腹癥診斷目的前尚處于初期階段。在腹主動脈瘤破裂、實質器官外傷、急性胰腺炎的診斷方面，也一定的幫助。