血液病學:原發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)

原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征，是常見的出血性疾病。特點是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；而骨髓中巨核細胞正�；蛟龆�，幼稚化。臨床上可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機理及表現(xiàn)有顯著不同。

【病因及發(fā)病機理】

急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)，可能感染后，在體內(nèi)形成抗原－抗體復(fù)合物，通過其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結(jié)合。附有免疫復(fù)合物的血小板易在單核噬細胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，而導致血小板減少。這一現(xiàn)象在體外已得到證實，故可認為是一種免疫復(fù)合體病。另一種理論認為，感染因素改變了血小板膜的結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性，致產(chǎn)生抗自身血小板抗體（自身免疫性疾病)�；蛘呖共《究贵w對血小板膜抗原有交差免疫反應(yīng)。這些假說尚待證實。

慢性型患者中約半數(shù)可測出血清中有抗血小板抗體，該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C₃、C₄等，而以IgG最多見。血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg)，一般認為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體，通過其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結(jié)合，然后通過其FC片段與巨噬細胞受體結(jié)合，致血小板被吞噬和破壞。若血小板表面結(jié)合的IgG量多時，則可形成IgG雙體，并激活補體，巨gydjdsj.org.cn/rencai/噬細胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關(guān)。血小板和巨核細胞二者有共同抗原性，巨核細胞亦可直接受破壞。ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體的相關(guān)抗原，可能為血小板膜糖蛋白（GP)Ⅱb/Ⅲa。

細胞免疫　在發(fā)病機制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

脾臟因素 通過體內(nèi)閃爍掃描技術(shù)，以放射性同位素標記之抗體作用于血小板，發(fā)現(xiàn)約59％的結(jié)合抗體和血小板在脾內(nèi)破壞；約14％在肝內(nèi)破壞，以破壞結(jié)合抗體量多的血小板為主，故后者多見于重癥病例。此外，脾臟也是自身抗體合成的主要部位。

雌激素的作用 雌激素對血小板生成有抑制作用，并能促進單核巨噬細胞對結(jié)合抗體血小板的吞噬作用。

【臨床表現(xiàn)】

一、急性型

多為10歲以下兒童，兩性無差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1～3周內(nèi)。成人急性型少見，常與藥物有關(guān)，病情比小兒嚴重。起病急驟，可有發(fā)熱。

主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴重，皮膚出血呈大小不等的瘀點，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。

二、慢性型

占ITP的80％，多為20_～50歲，女性為男性的3_～4倍。起病隱襲�；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過多。瘀點及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠端較多�？捎邢�化道及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見，但在急性發(fā)作時仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣時偶可觸及。

【實驗室檢查】

一、血象

急性型血小板明顯減少，多在20×10⁹／L以下。出血嚴重時可伴貧血，gydjdsj.org.cn/wszg/白細胞可增高。偶有嗜酸性粒細胞增多。慢性者，血小板多在30～80×10⁹／L，常見巨大畸型的血小板。

二、骨髓象

急性型 巨核細胞數(shù)正�；蛟龆�，多為幼稚型，細胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細胞一般明顯增多，顆粒型巨核細胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強。

三、免疫學檢查

目前國內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗，如核素標記、熒光標記或酶聯(lián)抗血清的PAIg檢測法。國內(nèi)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C₃陽性率分別為94％、35％、39％。其增高程度與血小板計數(shù)負相關(guān)。急性型時PAIgM多見。巨核表面細胞亦可查出抗血小板自身抗體。

四、其他

出血時間延長，束臂試驗陽性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，⁵¹Cr或¹¹¹In標記血小板測定，其壽命縮短。

【診斷及鑒別診斷】

國內(nèi)診斷標準（1)多次化驗檢查血小板減少；（2)脾臟不增大或僅輕度增大；（3)骨髓檢查巨核細胞正常增多，有成熟障礙；（4)具備以下5點中任何一點：①強地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。

急性型須與某些嚴重之細菌感染，尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病，藥物過敏及彌散性血管內(nèi)凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見于紅斑狼瘡、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺機能亢進、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征)。

原發(fā)性血小板減少性紫癜急性與慢性鑒別 見表5－5－3

【治療】

一、一般治療

急性型及重癥者應(yīng)住院治療，限制活動，加強護理，避免外傷。禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血。止血藥物對癥處理也很重要，如①止血敏可降低毛細血管通透性、使血管收縮、縮短出血時間，還可加強血小板粘附功能，加速血塊收縮。每次250_～500mg，肌肉或靜脈滴注，每次250_～750mg加5％葡萄糖溶液或生理鹽水，2_～3次／日。②安絡(luò)血，可穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，使血管脆性減低。10_～20mg，每日三次口服，或60_～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注③抗纖溶藥物，如6－氨基已酸4_～6g，加入5_～10％葡萄糖水250ml靜脈滴注，后每次用1g維持，一日量最多不超過20g。止血芳酸，每次0.1_～0.3g加5％葡萄糖液，靜脈滴注，每日最大量0.6g。止血環(huán)酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 靜脈滴注，每日1_～2次�？勺们檫x用。慢性型女性患者月經(jīng)過多時，于月經(jīng)來潮前10_～14天起，每日給予肌肉注射丙酸睪丸酮50mg，至月經(jīng)來潮時停用，常有較好療效。

二、腎上腺皮質(zhì)激素

急、慢性型出血較重者，應(yīng)首選腎上腺皮質(zhì)激素，對提升血小板及防治出血有明顯效果，然而停藥后，半數(shù)病例可復(fù)發(fā)，但再發(fā)再治仍有效。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用，從而使抗體被覆的血小板的壽命延長；改善毛細血管的滲透脆性，改善出血。常用強地松，劑量；急性型時為防止顱內(nèi)出血，需用劑量較大，2_～3mg/kg/d，至血小板達安全水平為止。慢性型0.5_～1mg/kg/d，一般需2_～3周始能顯效，然后逐步減少劑量，5_～10mg每日或／隔日口服，維持期4_～6個月。出血較重者靜脈滴注氫化可地松或地塞米松療效好。肝功能差或長期服強地松無效者，改用強地松龍有時可以奏效。長期用藥者應(yīng)酌情加同化類激素（如苯丙酸諾龍)。

三、脾切除

脾切除是ITP的有效療法之一。指征：①慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個月無效；②腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者（30_～40mg/d)；③對激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；④⁵¹Cr標記血小板檢查，若血小板主要阻留在脾臟，則脾臟有效率可達90％，若阻留在肝臟，則70％的脾切除無效。

脾切除有效率可達70_～90％，術(shù)后復(fù)發(fā)率9.6_～22.7%。長期效果為50_～60％。

四、免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺50_～150mg/d口服，一般2_～6周才可奏效，緩解率30_～40%,對骨髓抑制作用強。硫唑嘌呤50_～150mg/d口服，緩解率40％，需長期用藥。長春胺生物堿可選擇性地與單核巨噬細胞的微管球蛋白結(jié)合，抑制它們的吞噬作用和C3受體功能。長春新堿（VCR)0.025mg/kg，每次1mg，或長春花堿（VLB)0.125mg/kg，每次不超過10mg，溶于500_～100ml生理鹽水，緩慢靜滴8_～12小時，每7_～10天一次，3_～4次為一療程，療效較好。

五、免疫球蛋白

作用：①抑制自身抗體的產(chǎn)生；②抑制單核巨噬細胞的FC受體的功能；③保護血小板免被血小板抗體附著。

適應(yīng)證：①并發(fā)嚴重出血的急性重癥ITP；②慢性ITP患者手術(shù)前準備；③難治性ITP。療效60％左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次劑量400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg每1_～6周一次。皮質(zhì)激素能影響免疫球蛋白對巨噬細胞的阻斷作用，不宜合用。

六、達那唑

（danazol，炔羥雄烯異惡唑)是一種合成雄激素，但其雄性作化用已被減弱。其作用可能是與恢復(fù)抑制性T細胞功能使抗體減少有關(guān)。劑量為每日口服400_～800mg，療程≥2個月，孕婦禁用，定期查肝功能。

七、輸注血小板

用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準備。6_～20U／日，每輸血小板2.5U（每單位相當于200ml全血所含血小板)，可使血小板升高10×10⁹／L。如先輸注免疫球蛋白再輸注血小板，可使血小板壽命延長。輸注血小板易使受者產(chǎn)生同種抗體，影響以生輸注效果。

八、血漿置換

適用于急性重癥患者，以圖在短時間內(nèi)除去部分抗血小板抗體。每日交換血漿3_～5單位，連續(xù)數(shù)日。慢性ITP一般無效。

九、促血小板生成藥

目前尚無有效的促血小板生成藥。可用肌苷200_～600mg，每日三次口服；或200_～600mg靜脈注射或滴注，每日1_～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100_～200mg，每日三次口服。

十、中醫(yī)中藥

慢性ITP的中醫(yī)辯證大多屬氣虛出血，宜用養(yǎng)氣止血法，代表方為歸脾湯。

【病程及預(yù)后】

急性型的病程短，有自愈趨勢，約80％患者可以緩解。50％患者可在6周內(nèi)恢復(fù)，其余的在半年內(nèi)完全恢復(fù)，6_～20％可轉(zhuǎn)為慢性，病死率1％，多在發(fā)病1_～2周時。慢性型有10_～20％可以自愈，多數(shù)病程較長，發(fā)作與緩解相間隔，有的呈周期性發(fā)作。個別嚴重患者，血小板極度減少，有顱內(nèi)出血危險，后者為本病的致死原因。

（沈素蕓)