腰椎間盤突出癥(1umbar disc herniation)主要是指下腰椎，尤其是腰4～5、腰5～骶1、的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)腰神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，也是引起下
腰痛(1ow back pain)的主要原因。目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多，但大體上可分為手術(shù)治療和非手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)85％～90％的腰椎間盤突出癥的病人經(jīng)過積極適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療均可獲得較滿意的恢復(fù)。在眾多的非手術(shù)治療方法中，牽引是較常用和效果肯定的辦法。
根據(jù)牽引力的大小和作用時間的長短，可將牽引分為慢速牽引(slow traction)和快速牽引(rapid traction)。慢速牽引重量小，每次牽引時間30min-1h不等，需多次牽引，是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法。慢速牽引常用的方法有自體牽引(autotraction)和骨盆牽引(plvic traction)，自體牽引是利用病人下體重量進(jìn)行牽引的方法，骨盆牽引一般是病人仰臥于牽引床上，胸部和骨盆分別固定于牽引床的頭部和尾部施加一定的牽引力后達(dá)到牽引目的。關(guān)于牽引的重量報(bào)道不一，有報(bào)道，使腰椎間隙增寬的牽引力不應(yīng)低于體重的25％。目前，國內(nèi)應(yīng)用該類牽引的重量多為體重的70％至超過體重的10％�？焖贍恳亓看�，作用時間短，多在牽引的同時加中醫(yī)的手法。該型牽引以中醫(yī)的"人工拉壓復(fù)位"法最為典型。后來逐漸發(fā)展成機(jī)械傳動的快速水平牽引，近幾年有研究者將中醫(yī)的斜板和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動的快速水平牽引相結(jié)合制造了多方位快速牽引床，又稱三維多功能牽引或智能牽引，由于其應(yīng)用臨床時間只有數(shù)年，目前還沒有統(tǒng)一的命名，但根據(jù)其牽引方式和特點(diǎn)，以成角旋轉(zhuǎn)快速牽引(rapid traction of flexion roation)命名為妥。
牽引床特點(diǎn)
山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械公司生產(chǎn)的DFQ—580型多方位牽引床，主要由控制部分和床體部分組成。控制部分是一臺微機(jī)和控制柜，治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤輸入，再由程序轉(zhuǎn)換成圖形，顯示于熒光屏上�？刂乒袷俏C(jī)和床體的中介部分，它將輸入的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種規(guī)定的動作。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°～0°～25°，旋轉(zhuǎn)角度-20°～0°～20°，牽引距離0～70mm。床體由胸腰板和臀腿板組成，胸腰板可向前移動，即牽引距離是靠該板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋轉(zhuǎn)。上述動作由液壓傳動裝置控制，噪音低，準(zhǔn)確性高。由于牽引過程極短，患者無痛苦。該牽引床另一突出特點(diǎn)是在牽引時定牽引距離而不定牽引重量，即牽引力在0-3000N內(nèi)是一個變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉韌帶等組織的拮抗力而定。不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免以往牽引床出現(xiàn)的牽引過度和牽引不足的現(xiàn)象。所以發(fā)生意外損傷的概率很低，安全性能可靠。
臨床應(yīng)用
2.1 治療方法 患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰板和臀腿板間隙相對應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。我們治療時應(yīng)用的參數(shù)是：牽引距離：45～65mm，屈曲度數(shù)：11～16°，旋轉(zhuǎn)角度：0～18°，旋轉(zhuǎn)方向多數(shù)是先向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，共重復(fù)2～4次。牽引后為減輕牽引的加劇反應(yīng)和促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，可服用非甾體類抗炎藥、地巴唑和小劑量的
地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注
甘露醇以消除神經(jīng)根
水腫。于牽引后一周加理療、針灸等治療手段。恢復(fù)期的病人每天可進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練，增強(qiáng)腰部肌力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。一般只需一次牽引，若需再次牽引者可于第一次牽引后一周再進(jìn)行第二次牽引。
臨床療效：由于該牽引近幾年才開始用于臨床治療，就其療效報(bào)道很少，有作者用該型牽引床牽引結(jié)合硬膜外腔持續(xù)滴注治療腰椎間盤突出癥114例，治愈42例(37％)，總有效率為91％。另有學(xué)者報(bào)道用該牽引床治療腰椎間盤突出癥61例，優(yōu)47例，良8例，治愈率77％，優(yōu)良率90％，總有效率98.3％。我們觀察了186例患者的治療情況，結(jié)果優(yōu)31.1％，良50.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為92.5％，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為14.4％。以上療效不盡相同，主要是所采用的療效評定標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。
以往的臨床評定標(biāo)準(zhǔn)多依賴病人的自我感覺，客觀性較差，故對腰椎間盤突出癥治療方法的療效難以進(jìn)行比較。我們根據(jù)腰椎間盤突出癥的常見臨床癥狀和體征，制定了非手術(shù)療法的評定標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，其中疼痛和麻木滿分為20分，行走能力16分，生活和工作能力16分，壓痛16分，膝、跟腱反射16分，以上每項(xiàng)分四個等級，各有相應(yīng)得分。因非手術(shù)治療前后影像學(xué)檢查改變不明顯，再者要求每位病人治療前后均行X線或CT檢查不現(xiàn)實(shí)，故未將其列入評定表內(nèi)。優(yōu)>90分，良75～90分，可50～74分，差<50分。以上報(bào)道的療效多為多方位快速牽引后再加其他療法的綜合效果，還缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的療效對比研究，但該牽引可使療程大大縮短，為社會節(jié)約一定的衛(wèi)生資源是肯定的。
2.2 適應(yīng)癥 臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，I°腰椎滑脫、早期
強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥：重度腰椎間盤突出、腰
脊椎結(jié)核和腫瘤、骶髂
關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度
骨質(zhì)疏松癥，較嚴(yán)重的
高血壓、心臟病及有出血傾向的疾病。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6h～2d內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、
腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋
骨折、馬尾神經(jīng)損傷的報(bào)道。
分型與牽引的關(guān)系
根據(jù)髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，有多種分型方法，至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。掌握腰椎間盤突出的分型，對于選擇治療方法至關(guān)重要，特別在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。與牽引治療有關(guān)的分型主要是病理分型和位置分型。
3.1 病理分型 腰椎間盤突出癥雖有多種分型方法，但大都以病理分型為基礎(chǔ)，此型分為退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌
帶下型、脫出后縱韌帶后型和游離型。前三型為未破裂型，占77.4％，后三型為破裂型，占約23％。根據(jù)以上分型，前四型行牽引治療可取得滿意療效，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主，不宜用快速牽引或旋轉(zhuǎn)復(fù)位，以防加重突出或損傷馬尾神經(jīng)。
3.2 位置分型 根據(jù)突出物與椎管的位置(橫斷面)分為中央型、后外側(cè)型、外側(cè)型和極外側(cè)型。中央型和后外側(cè)型多見，占85％左右，外側(cè)型和極外側(cè)型較少見。中央型又分為三度，中央一度：突出居中，但以一側(cè)為主，突出物伸展已過中線2cm。中央二度突出：突出物伸展已過中線4cm。中央三度突出：突出物伸展到兩側(cè)。我們的觀察表明，中央二度以下及后外側(cè)型突出快速牽引療效較滿意，而后兩型快速牽引療效較差。
臨床觀察和研究
4.1 牽引對突出物的影響 快速牽引治療腰椎間盤突出癥效果業(yè)已肯定，但治療后CT檢查突出物是否還納，一直無統(tǒng)一認(rèn)識。在評定突出物大小時也缺乏準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。本觀察采用Thelander報(bào)道的AB×CD／EF×GN比率法，測量了32例中央型(Medial)和側(cè)后型(posterolateral)腰椎間盤突出癥患者快速牽引后3個月～4年突出物CT的變化。
4.1.1 資料與方法 從近幾年我們用快速牽引治療的腰椎間盤突出癥患者中，篩選出32例治療前及治療后3個月～4年內(nèi)有CT檢查的患者，年齡18～58歲，平均36.85歲。側(cè)后型突出20例，男12例，女8例，病程20天～11年，平均22.58月L4-5單節(jié)段突出8例，L5-S１單節(jié)段突出5例，兩節(jié)段突出者以突出物較大節(jié)段為觀察對象，突出物3～6ram，平均3.93mm。后縱韌帶骨化2例；中央型突出12例，男6例，女6例，病程20d～6年，平均22.43個月，L4-5單節(jié)段突出4例，L5一S１單節(jié)段突出6例，L4-5，L5一S１兩節(jié)段突出2例，兩節(jié)段突出以突出物較大者為觀察對象，突出物3.8mm，平均4.92mm，后縱韌帶骨化2例。療效評定標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)［2］32例患者，優(yōu)9例，良18例，可5例。
CT片的突出物測量法：閱片燈平放于桌面上，CT片固定于閱片燈上。Thelander測量方法，突出物的最大矢徑AB，椎管矢狀徑EF，在AB的中點(diǎn)劃平行于椎間盤后緣的線交突出物的兩邊為CD，與CD重疊再劃一于椎間盤后緣的平行線交椎弓的內(nèi)側(cè)即GH線�？汕蟮肁B×CD／EF×GH比值，表示突出程度。我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該方法與CT掃描的層面不完全相適應(yīng)，如椎體與小關(guān)節(jié)突之間有一定距離，無法確定G、H點(diǎn)，因此，我們從椎體左右兩側(cè)作一切線與棘突頂點(diǎn)相交，即可確定G、H點(diǎn)。測量工具，直尺畫線，用圓規(guī)和游標(biāo)卡尺來測量兩點(diǎn)間的距離。
4.1.2 結(jié)果 32例患者中無一例突出物完全消失，有27例突出物縮小(84.38％)，其中縮小較明顯的(前后AB×CD／EF×GH差值≥1.1000)9例(28.13％)，突出物稍增大的5例(15.63％)。側(cè)后型突出20例治療前AB×CD／EF×GH為0.1830±0.0663，治療后為0.1303±0.0618，t=2.6l，P<0.05。中央型突出12例，治療前AB×CD／EF×GH為0.2337±0.0858，治療后為0.1527±0.0749，t=2.33，P<0.05。側(cè)后型突出物明顯縮小的4例，療效優(yōu)1例，良3例，中央型突出物明顯縮小的5例，優(yōu)1例，良3例，可1例。突出物增大5例，治療前AB×CD／EF×GH為0.2127±0.0769，隨訪時間為0.2323±0.825，t＝0.39，P>0.05，其療效良3例，可2例。32例療效優(yōu)的9例中治療后突出物有8例縮小，其中一例伴后縱韌帶骨化，1例突出物稍增大。
4.2 對人腰神經(jīng)通道的影響 腰椎間盤突出癥所引起的神經(jīng)根性疼痛和壓迫機(jī)理尚不完全清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，該病引起一系列的臨床癥狀和體征是突出的椎間盤對神經(jīng)根的直接壓迫所致，因此在治療上主要解決突出椎間盤的機(jī)械壓迫問題，而研究的重點(diǎn)也多是椎間盤和椎間隙的變化。實(shí)際上，除椎間盤因素外，神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)的粘連和卡壓也是引起腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征的重要原因。腰神經(jīng)通道是指腰神經(jīng)根從離開硬膜囊至椎間外口這部分骨性纖維性通道，此通道的任何一部分出現(xiàn)病變，均可產(chǎn)生腰腿痛。此通道可分為兩段，第一段稱神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出點(diǎn)至椎間管內(nèi)口；第二段為椎間管(孔)。神經(jīng)根管雖然不長，但有幾個狹窄，即盤黃間隙、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝和椎弓根下溝，而椎間盤突出是引起上述結(jié)構(gòu)異常的主要原因。
目前，各種腰椎牽引床多用金屬器材制造，在牽引過程中，無法進(jìn)行較詳細(xì)的影像學(xué)檢查，只是通過牽引前后腰椎間隙的變化來推測治療機(jī)理，也有研究觀察了牽引及手法對人尸體椎間盤內(nèi)壓的影響，也有的研究用復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)在尸體上測量了加載后腰椎在三維空間的運(yùn)動。這些研究多把研究的重點(diǎn)集中的椎間盤上，且不能直接觀察其變化情況。
斷層解剖(sectional anatomy)是用斷層方法研究人體形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)機(jī)能的科學(xué)，能在保持機(jī)體結(jié)構(gòu)于原位的狀態(tài)下準(zhǔn)確地顯示其斷面形態(tài)變化及位置關(guān)系。本研究應(yīng)用斷層解剖技術(shù)，觀察了屈曲，旋轉(zhuǎn)牽引下正常人腰神經(jīng)通道的變化。
4.2.1 材料和方法 (1)腰骶段斷層標(biāo)本的制作 選青壯年男尸10具，取脊柱區(qū)腰骶段(腰1～骶1)，經(jīng)平片及CT檢查，骨質(zhì)和腰部椎間盤未見明顯異常。將標(biāo)本置入一20℃冰柜中冰硬，用電動斷層帶鋸制成脊柱區(qū)腰骶段斷層標(biāo)本。①矢狀斷層標(biāo)本5具，每具切成6片，分別經(jīng)兩側(cè)的椎間管外孔、兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和正中矢狀面。②冠狀斷層標(biāo)本3具，每具切成4片，分別經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間管和椎弓根。③橫斷層標(biāo)本2具，每具切成4片，分別經(jīng)14椎體中份、L5一S１椎間盤。(2)成角旋轉(zhuǎn)牽引 自制橫擬牽引器械，牽引。距離0～80ram，旋轉(zhuǎn)0～30°，成角0°～40°。將制作好的斷層標(biāo)本常溫下復(fù)溫，用4塊帶有短釘?shù)哪緣K，釘面貼緊斷層標(biāo)本的骶，和腰1—4椎體，擰緊兩邊及底部的固定螺絲，固定于牽引器上，使L5一S１和L4-5間隙對準(zhǔn)牽引間隙。先進(jìn)行牽引、再成角，然后骶骨旋轉(zhuǎn)。牽引距離50mm，成角度數(shù)20°，左右旋轉(zhuǎn)角度16°。觀察矢狀面L4-5、 L5-S１關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔，冠狀面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、神經(jīng)根在上述動作下的變化，每一變化均攝片記錄。
4.2.2 結(jié)果 矢狀面斷層標(biāo)本所見：水平牽引時，椎間隙增寬，椎間管(孔)增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上下滑動，關(guān)節(jié)間隙增寬。牽引的同時成角(腰椎前屈)，椎間隙后部增寬，椎間盤后突、黃韌帶拉緊，椎間孔上2／3(神經(jīng)根所在位置)增大，而下1／3由于椎間盤后突相對變小。此時若再加骶1向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，椎間孔相對變小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步加大；骶1向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，椎間孔變大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受擠壓。在牽引的同時，背伸成角，椎間孔明顯增大，椎間盤后部及髓核向腹側(cè)移動。
冠狀面斷層標(biāo)本所見：牽引時關(guān)節(jié)突節(jié)增寬，前屈時關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步增寬，黃韌帶拉緊，神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)牽伸向上滑動，此時骶1向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)間隙由于上下關(guān)節(jié)突的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動使間隙變大，黃韌帶牽伸，對側(cè)旋轉(zhuǎn)時同側(cè)神經(jīng)根活動范圍加大。
治療機(jī)理
屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①使痛閾升高。由于該牽引在瞬間完成，因而可通過某種方式提高痛閾。Terrent測量了快速手法治療后脊旁組織對電誘發(fā)痛的耐受性，發(fā)現(xiàn)其耐受性增加。②緩解肌肉痙攣，快速強(qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的容積。水平牽引10mm椎管的橫截面積可增加19.2mm2，椎間管增加61.9mm2。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可斷發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。有研究表明，人體前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)對腰椎小關(guān)節(jié)的活動幅度最大，旋轉(zhuǎn)側(cè)小關(guān)節(jié)作切面旋轉(zhuǎn)滑動，對側(cè)小關(guān)節(jié)間隙加大。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降，此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積，腰椎間盤突出致上下椎間距離縮小，使黃韌帶松弛凸向椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根。長期的椎間距縮小，黃韌帶松弛，小血管迂曲變形，彈力纖維退行性變，黃韌帶肥厚。牽引可增加椎間隙，使黃韌帶牽伸，改善黃韌帶的血液循環(huán)，增加盤黃間隙及側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β一蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。多方位牽引可松解神經(jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能。⑧多方位牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根，硬膜囊的相對空間，達(dá)到治療目的。
