一、發(fā)生率及死亡率
腹部創(chuàng)傷無論在平時和戰(zhàn)時都是較為常見的嚴重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時約占5%～8%，在對越自為反擊戰(zhàn)中為4%。
腹部創(chuàng)傷的關鍵問題在于有無內臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創(chuàng)傷的傷員應作到盡早診斷和及時治療。
腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術時間有密切關系，傷后二小時內獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術時間，同時要提高搶救及診治技術，防止漏診。
二、分類及其特點
腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：
（一)開放傷，以戰(zhàn)時最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類，前者是指腹膜已經(jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內臟器。
（二)閉合傷，系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因為，開放性損傷即使涉及內臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內臟損傷，有時是很困難的。如果不能在早期確定內臟是否受損，很可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。
三、臨床表現(xiàn)
單純腹壁損傷的癥狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時間的推移而加重或擴大。單純腹壁損傷通常不會出現(xiàn)惡心，嘔吐或休-復正常。如果傷及內臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變弱，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。胃腸道破裂對脈搏，血壓的影響與損傷部位有關。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學性胃腸液的強烈刺激，早期出現(xiàn)脈率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)，但經(jīng)過短時間后多可好轉，隨后在細菌性腹炎明顯時又再度惡化�；啬c，結腸破裂，由于腸內容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。
（二)腹痛、腹內臟器傷除少數(shù)因嚴重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內有嚴重損傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對診斷很有幫助。
（三)惡心嘔吐、空腔臟器破裂，內出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。
（四)腹脹 早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內臟神經(jīng)叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等癥狀。
（五)腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。
（六)肝濁音界消失 肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進入腹腔形成膈下積氣。
（七)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因為臟器附近積存凝血塊所致。
（八)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。
四、診斷
了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等)同時進行。腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，首先應確定有無內臟損傷，再分析臟器損傷的性質，部位和嚴重程度，同時還應注意有無腹部以外的對生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。
（一)閉合傷
1.有無內臟傷 多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進行短時間的嚴密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合并損傷，致使腹腔內臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。例如，合并顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：
（1)詳細了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應向現(xiàn)場目擊者或護送人詢問。
（2)重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。
（3)全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應注意腹部以外部位有無損傷。
（4)進行必要的化驗檢查。腹內有實質性臟器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白，紅細胞壓積等數(shù)值可見下降，白細胞計數(shù)則略見升高，空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。
當有以下情況時之一者，應考慮有腹內臟器損傷。
①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克)；
②有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。
③明顯的腹膜刺激征者。
④有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；
⑥直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血跡者；
⑦受傷當時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。
2.什么臟器傷 要解決這一問題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，�？筛鶕�(jù)壓痛部位來判斷什么臟器損傷。實質臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，單純實質臟器損傷時，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。因此必須嚴密觀察傷情及體征的變化，定期測量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要癥狀，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腸麻痹等�？涨慌K器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細胞增多等征象。
以下各項表現(xiàn)對于確定那一類臟器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有gydjdsj.org.cn/yaoshi/膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側肩部牽涉痛)者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3.是否有多發(fā)性損傷 現(xiàn)代工農業(yè)生產方式或交通工具的發(fā)展，多發(fā)損傷的發(fā)生率日益增高，各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內某一臟器有多處破裂；②腹內有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內臟器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全面觀點是避免這種錯誤的關鍵。
4.常用的輔助檢查
（1)診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽性率可達90%以上，故對診斷腹腔內臟有無損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內臟損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進行此項檢查。但在嚴重腹脹或有腸麻痹，或既往有腹腔嚴重感染及做過大手術，疑有廣泛腹腔粘連的情況應慎重。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側側臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號針頭或16～20號腰穿刺針進行腹腔穿刺。進腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃腸內容物、膽汁、混濁腹水，尿液則為陽性。疑有胰腺損傷，可測定抽出液的淀粉酶含量，亦可用帶針芯的套管針進行穿刺。入腹腔后，拔出針芯，將有側孔的墊料管徑針管送入腹腔深處，然后回抽。有時可因穿刺針管或塑料管被大網(wǎng)膜堵塞，或腹腔內液體未流至穿刺區(qū)，抽不到液體而出現(xiàn)假陰性。此時，如仍有內臟損傷可疑時，可更換穿刺部位再行穿刺。
若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內有嚴重損傷，可采取診斷性腹腔灌洗術進一步檢查。穿刺部位常于腹中線，在臍與恥骨聯(lián)合連線上方處。穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同。用帶針芯套管針刺入腹腔，將有側孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端連接無菌輸液瓶，將500～1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔。當液體流完后，把輸液瓶轉移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶。然后，取瓶中液體三管，每管約10毫升，分送化驗檢查紅細胞與白細胞計數(shù)，淀粉酶測定，細菌培養(yǎng)及涂片染色查細菌，有符合以下任何一項結果者為陽性：①肉眼觀為血液，胃腸道內容，膽汁或尿液；②顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過10萬/mm3或白細胞計數(shù)超過500/mm3；③淀粉酶含量超過1000索氏化單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌。
（2)放射線檢查：腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對于腹內臟器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬，左側下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內臟出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴重，有些處于休克狀態(tài)，實際上，這些檢查常受到很大限制。
（3)超聲波檢查，對內臟的外形，大小，腹腔內積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。
此外，有條件的還可以進行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設備，傷員情況較重而受到很大的限制。
（二)火器傷，腹部戰(zhàn)傷以穿透傷為主，因為腹部有傷口，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結合受傷當時的姿勢（圖2-83)�？梢耘袛喔箖扔袩o臟器傷，若傷口內有內臟脫出，流出腸內容物或較多的血液，診斷便可肯定。腹部開放性損傷，只要腹膜穿破，在野戰(zhàn)情況下就應是剖腹探查的指征，但傷道出入口位于腹部以外的，如果腹部體征不明顯，即可造成診斷上的錯誤。傷道方向對腹部內臟雖可作一估計，但不能肯定，因輕武器的口徑小，子彈輕，擊中人體后碰到不同密度的組織可改變方向。對傷道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或會陰部的傷員，必須詳細檢查腹部，注意有無臟器損傷。如一組329例腹部火器傷中，有135例的出入口不在腹部，占41%。在胸腹聯(lián)合傷中，腹部傷漏診斷較多，如一組75例胸腹聯(lián)合傷中，在一線醫(yī)院漏診斷的有28例，占39.3%。由于明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸癥狀，在搶救時醫(yī)生注意力往往集中在胸部傷，而忽視了腹部傷，總之傷口不在腹壁的腹內臟器傷的診斷，須結合腹部閉合傷各種檢查，仔細分析，可疑腹內臟器傷難以排除時，應及時進行剖腹探查。
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圖2-83 身體姿勢與傷道關系
野戰(zhàn)條件下腹部創(chuàng)傷的診斷與平時相比應注意下列幾點：
①野戰(zhàn)條件下由于設備簡單，某些常規(guī)檢查在戰(zhàn)地難以做到，因而，腹部創(chuàng)傷的診斷主要依賴臨床體檢，不應過分依賴化驗，放射線檢查及其它特殊檢查。
②對可疑的腹部創(chuàng)傷由于人力少。傷員流動性大，難于反復的系統(tǒng)的長時間觀察，要盡快做出果斷的處理決定。
③戰(zhàn)時對腹部傷的診斷，只要肯定有內臟傷即使不能確定為某一或某些臟器傷亦應盡早進行剖腹探查。
④戰(zhàn)時腹部閉合傷或傷口在會陰部，臀部，陰毛區(qū)的傷員，如腹部有刺激征存在則應仔細判斷，不要漏診或誤診。
⑤臨床檢查難于排除腹內臟器傷者，可行剖腹探查，切不可冒險將可疑內臟傷的傷員后送。戰(zhàn)時剖腹探查的適應癥應較平時適當放寬，以免漏診，漏治。
五、治療
（一)急救與后送
腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應初步固定。休克發(fā)生前應積極預防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑)和補充液體，當休克發(fā)生后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內出血的可能。
當發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時，應立即予以包扎。對有內臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔�？捎眉本劝虼髩K敷料嚴加遮蓋，然后用軍用碗（或用寬皮帶作為保護圈)蓋住脫出之內臟，防止受壓，外面再加以包扎（圖2-84)。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內臟送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。
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圖2-8gydjdsj.org.cn/sanji/4 診斷性腹腔浣洗術
A.向腹腔灌入生理鹽水 B.腹內液借虹吸作用流出
脫出的內臟如有破裂，為防止內容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內，隨傷員后。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時應將內臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。
在急救處理同時，應用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有內臟傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內容物。有尿潴留的傷員應導尿作檢查，并留置導尿管，觀察每小時尿量。
急救處理后，在嚴密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半屈狀（圖2-85)以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。
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圖2-85 腹部外傷傷員后送時臥位
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圖2-86 腹部火器傷急救包扎法
（二)早期處理
1.檢傷分類和術前處理應同時進行，檢傷分類的目的是判斷有無內臟傷，使有適應證的傷員盡早手術。內出血在和內臟內容物刺激都可出現(xiàn)休克，這類傷員應緊急剖腹手術，但手術必然會加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，將血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術，如經(jīng)過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續(xù)內出血，而且出血速度很快，應在加強抗休克的同時進行剖腹止血處理內臟傷，只有止住了血，才能控制休克。
2.手術前準備：手術前準備主要是抗休克、其措施為：
（1)保持呼吸道通暢、吸氧；
（2)立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；
（3)立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，隨即輸血，在多數(shù)病人血壓能夠回升；
（4)安放留置導尿，記錄每小時尿量；
（5)放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓；
（6)術前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應注射破傷風抗毒素。
3.手術治療
一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進行治療。腹腔內臟損傷常需要進行手術治療——剖腹探查術。剖腹探查的適應證如下：（1)有明顯的腹腔內臟損傷的征象者；（2)休克經(jīng)治療，血壓仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3)觀察中的傷員出現(xiàn)上述情況者；（4)戰(zhàn)時，前一級醫(yī)療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現(xiàn)上述征象者。
麻醉選擇：腹腔內出血的傷員，以氣管內插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。
手術切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡單，出血少便于探查，開關腹快，又可根據(jù)情況延長切口。
探查步驟：剖腹探查手術要求動作迅速、準確、輕柔、既有重點，又要按一定次序進行以免遺漏。特別要注意探查胃后壁，賁門附近、胰腺、十二指腸和升、降結腸后壁及外側壁、結腸肝、脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷。開腹后，可根據(jù)腹腔內容物判斷哪一類內臟損傷，切開腹膜時，有大量血液自腹腔溢出，表示有實質性臟器或大血管破裂；有氣體或消化道內容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時，表示有膽道系統(tǒng)或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時，表示有回腸下端或結腸損傷；有尿液或聞到尿味時，表示有輸尿管或膀胱損傷。內臟損傷的處理是按“先止血，后修補”的原則，腹腔內的大量血液，應迅速吸出，并用手捧出血塊，然后逐一檢查實質臟器。探查的順序是：脾、肝、腸系膜，盆腔臟器，再切開胃結腸韌帶進入網(wǎng)膜囊檢查胰腺；如發(fā)現(xiàn)出血來自腹膜后，應切開后腹膜清除血腫，并探查腎臟及腹膜后大血管。找出出血點徹底止血。止血時，先用手指壓迫出血點，迅速吸凈腹腔積血，看清出血部；然后結扎止血。切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官。然后再順序檢查空腔臟器。從上腹部開始檢查胃之前后壁，十二指腸、空腸，回腸逐段向下。最后檢查結腸或直腸，發(fā)現(xiàn)胃腸壁破裂時，應暫時用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸內容物流入腹腔，待檢查完畢后再行處理。一般先處理結腸和末端回腸的裂口，因其內容物多為糞便，感染力強，然后再處理胃和空腸。在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情。對腹腔內的異物和失去活力的組織，血塊均應清除，如污染嚴重，應用大量鹽水沖洗腹腔，腹腔內置雙套管引流負壓吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。切口縫合，切口污染不嚴重者可分層縫合。切口污染嚴重，腸線縫合腹膜后，其余各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開。對腹壁有較大缺損無法縫合時，可用大網(wǎng)膜覆蓋內臟，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護內臟，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。
4.術后處理 腹部手術后，必須行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動功能恢復為止。如果有胃腸造瘺，也應同時用吸引器負壓吸引，吸引時間與前者相同，當造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除。
術后傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質溶液，維持營養(yǎng)和水電介質平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復后，才能逐步口服流質、半流質食物。
廣譜抗菌素的全身應用或聯(lián)合使用，一般延續(xù)到炎癥消退為止。
腹腔引流物應在術后4～5天取出。為止血用的填塞物，可在術后4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。
腹部手術后傷員，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動，以防術后腸粘連。
