骨科學(xué):第三節(jié)　膝關(guān)節(jié)常見損傷

一、膝關(guān)節(jié)半月板損傷

在脛骨關(guān)節(jié)面上有內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)（圖3-131)。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點(diǎn)之間，其外緣中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板呈“O”形，其前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于內(nèi)側(cè)半月板后角之前，其外緣與外側(cè)副韌帶不相連，其活動度較內(nèi)側(cè)半月板為大。半月板可隨著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動而有一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向后移動。半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應(yīng)，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應(yīng)。因此，除邊緣部分損傷后可以自行修復(fù)外，半月板破裂后不能自行修復(fù)，半月板切除后，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用。

圖3-131 膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板結(jié)構(gòu)

（一)致傷機(jī)理及分型

多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外側(cè)半月板損傷的機(jī)制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動發(fā)生機(jī)械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。

半月板損傷的部位�？砂l(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形（圖3-132)，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

圖3-132 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的各種類型

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響。

檢查方法及臨床意義：

1.壓痛部位　壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異�；顒拥陌朐掳澹▓D3-133)。

圖3-133 膝關(guān)節(jié)半月板壓痛點(diǎn)檢查法

圖3-134 麥?zhǔn)显囼?yàn)

2.麥?zhǔn)希∕cMurray)試驗(yàn)（回旋擠壓試驗(yàn))　患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直（圖3-134)。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

3.強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)　將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。

4.側(cè)壓試驗(yàn)　膝伸直位，強(qiáng)力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。

5.單腿下蹲試驗(yàn)　用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側(cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6.重力試驗(yàn)　病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時，則無疼痛。

7.研磨試驗(yàn)　病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。

X線檢查：拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

膝關(guān)節(jié)鏡檢查：通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。

總之，對半月板損傷的診斷，主要依據(jù)病史及臨床檢查，多數(shù)病人有外傷史，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結(jié)合各項(xiàng)檢查綜合分析，多數(shù)能作出正確診斷。對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無合并側(cè)副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側(cè)性。主要癥狀為關(guān)節(jié)活動時常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關(guān)節(jié)活動時外側(cè)半月板處可摸到包塊，并有壓痛。半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫，癥狀與半月板損傷相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。

（三)治療

1.急性期　如關(guān)節(jié)有明顯積液（或積血)，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周（圖3-135)。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。

圖3-135 半月板損傷解除“交鎖”后，長腿石膏固定

2.慢性期　如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確者，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí)，2～3天后開始作直腿抬高運(yùn)動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術(shù)后2～3個月可恢復(fù)正常功能。

3.關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用　關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

二、側(cè)副韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)兩側(cè)有內(nèi)外側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)，外側(cè)副韌帶起自股骨外髁外側(cè)，止于腓骨頭。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均緊張，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制向側(cè)方異�；顒�；膝關(guān)節(jié)屈曲時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。

（一)損傷原因及類型

膝伸直位，膝或腿部外側(cè)受強(qiáng)大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內(nèi)側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂（圖3-136，3-137)。相反，膝或腿部內(nèi)側(cè)受暴力打擊或重壓，使膝過度內(nèi)收，外側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂，在嚴(yán)重創(chuàng)傷時，側(cè)副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷（圖3-138)。

圖3-136 內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?/td>	圖3-137內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂與手術(shù)修復(fù)示意圖

圖3-138 （1)內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板破裂

（2)切除內(nèi)側(cè)半月板、修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

一般都有明顯外傷史。膝部傷側(cè)局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直。韌帶損傷處壓痛明顯，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點(diǎn)常在股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處；外側(cè)韌帶損傷時，壓痛點(diǎn)在股骨外上髁或腓骨小頭處。

側(cè)壓試驗(yàn)（分離試驗(yàn))：膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手握住傷肢踝部，另一手掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，強(qiáng)力內(nèi)收或外展小腿，如內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，外展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外展活動度（圖3-139)。反之，如外側(cè)副韌帶部分損傷，內(nèi)收時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內(nèi)收活動度（圖3-140)。

圖3-139 側(cè)壓試驗(yàn)：內(nèi)側(cè)副韌帶 完全斷裂，有異常外展活動度

圖3-140 側(cè)壓試驗(yàn)：外側(cè)副韌帶 完全斷裂，有異常內(nèi)收活動度

X線檢查：在局麻下，伸直膝關(guān)節(jié)，按上述檢查方法，強(qiáng)力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線片，如側(cè)副韌帶完全斷裂，則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。

（三)治療

1.新鮮側(cè)副韌帶損傷

（1)部分?jǐn)嗔选�將膝置�?50～160°屈曲位，用長腿管型石膏固定（不包括足踝部)，一周后可帶石膏下地行走，4～6周后去除固定，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，注意鍛煉股四頭肌。

（2)完全斷裂　應(yīng)急癥手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶（圖3-137)，術(shù)后用長腿管型石膏固定6周。如合并有十字韌帶損傷，應(yīng)先修復(fù)十字韌帶，然后修復(fù)側(cè)副韌帶；如合并半月板損傷，應(yīng)先切除損傷的半月板，然后修損傷gydjdsj.org.cn/wszg/的韌帶（圖3-138)。

2.陳舊性側(cè)副韌帶斷裂

應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如膝關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定，可用鄰近部位肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報導(dǎo)用炭素纖維作為重建側(cè)副韌帶的材料，取得較滿意效果。

三、十字韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶)（圖3-131)，前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)踝的外面，膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài)，前十字韌帶可防止脛骨向前移動，后十字韌帶可防止脛骨向后移動。

（一)損傷原因及類型

暴力使膝關(guān)節(jié)過伸或過度外展可引起膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷。如屈膝時，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關(guān)節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時發(fā)生內(nèi)側(cè)付韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷也較常見。屈膝時，外力從前向后撞擊脛骨上端，使脛骨過度向后移位，可引起后十字韌帶損傷，甚至發(fā)生膝關(guān)節(jié)后脫位。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，屈伸活動障礙。

抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，固定股骨，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或向后推脛骨。如前十字韌帶斷裂，脛骨有向前異常動度；如后十字韌帶斷裂，脛骨有向后異常動度（圖3-141)。

圖3-141 抽屜試驗(yàn)

（三)治療

1.新鮮十字韌帶斷裂

十字韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶，或?qū)⑺好摴钦蹚?fù)位和內(nèi)固定（圖3-142，3-143)，術(shù)后用長腿石膏固定4～6周，并應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。

圖3-142 新鮮前十字韌帶斷裂縫合法

圖3-143 新鮮后十字韌帶斷裂縫合法

如脛骨棘骨折無移位，可在抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，用長腿石膏伸膝位固定4～6周，以后加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。

2.陳舊性十字韌帶斷裂

陳舊性十字韌帶斷裂，手術(shù)效果多不滿意，宜加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如很不穩(wěn)定，可考慮用大腿闊筋膜，或用髕韌帶的內(nèi)側(cè)部分，或用附近的肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報導(dǎo)用炭素纖維作為十字韌帶重建材料，療效有待進(jìn)一步觀察。

四、髕骨軟化癥

（一)病因及病理

膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運(yùn)動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴(yán)重者軟骨脫落，骨質(zhì)暴露，其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。

檢查方法：

1.髕骨壓磨試驗(yàn)　檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。

2.單腿下蹲試驗(yàn)　病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

（三)治療

非手術(shù)療法　癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。

手術(shù)療法　癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。

1.髕骨軟骨切削術(shù)　包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。

（1)軟骨表淺切削　用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交�，且覆以�?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。

（2)軟骨切削至骨質(zhì)　如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

（3)軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔　切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。

上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，gydjdsj.org.cn/wsj/用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。

2.髕骨成形術(shù)　切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。

3.髕骨切除術(shù)　如病人年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大（超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。