普通外科學(xué):第三節(jié)　下肢深靜脈血栓形成

靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。

一、病因

19世紀(jì)中期（1946～1956)，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來，通過大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測(cè)方法予以證實(shí)。但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。

二、病理

靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓　最為常見，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓　基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血栓　由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)。阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管瘀血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹。深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至對(duì)側(cè)。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。

三、臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為混合型，臨床最為常見（圖2-120)。

（1)周圍型�。�2)中央型　（3)混合型

圖2-120　下肢深靜脈血栓形成的類型

小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型)，為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。若在膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長(zhǎng)，可以激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。

髂股靜脈血栓形成（中央型)，左側(cè)多見，可能與右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈，對(duì)左髂總靜脈有一定壓迫有關(guān)。起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

無論髂股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)散，或小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴(kuò)展，只要累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)，均稱為混合型。臨床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。但后者發(fā)病隱匿，癥狀開始時(shí)輕微，直到髂股靜脈受累，才出現(xiàn)曲型表現(xiàn)。凡發(fā)病急驟，無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。

四、輔助檢查

小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成、混合型及股青腫，具有較為典型的臨床表現(xiàn)，一般診斷多無困難。但是為了確定診斷，明確病變范圍，可選用下列輔助檢查：

（一)放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用¹²⁵碘標(biāo)記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進(jìn)行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。

（二)超聲波檢查利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。

（三)電阻抗體積描記檢查采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

（四)靜脈測(cè)壓 站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH₂O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH₂O，停止活動(dòng)后，壓力回升，回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高�；厣龝r(shí)間增快，一般為10秒鐘左右。

（五)靜脈造影　為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。

五、治療

（一)非手術(shù)療法　適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。

1.臥床休息和抬高患肢　臥床休息1～2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1～2周；腘靜脈血栓形成，使用不超過6周；髂股靜脈血栓形成，可用3～6個(gè)月。

2.溶栓療法　常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

鏈激酶　從溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時(shí)的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時(shí)，療程一般3～5天。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原含量。凝血酶時(shí)間正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纖維蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。

尿激酶　從人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。國(guó)外用藥劑量較大，首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，維持量2500～4000IU/Kg/小時(shí)，療程一般12～72小時(shí)。國(guó)內(nèi)多用小劑量，一般3～5萬IU/次，每日2～3次。上海中山醫(yī)院用法：8萬IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，每日2次。以后根據(jù)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間小于gydjdsj.org.cn/shouyi/70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應(yīng)用7～10天。

纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶)　首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時(shí)注射5萬Iu ，共7天。

3.抗凝療法　常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

肝素　為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時(shí)靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí)間，以控制在20～25分鐘為宜，若小于15或大于30分鐘，應(yīng)增大或減少劑量。

香豆素衍生物　常用的有華法靈（Warfarum)、新抗凝和新雙香豆素等，一般用藥后24～48小時(shí)開始發(fā)生效用，故常與肝素聯(lián)合應(yīng)用。一般在聯(lián)合用藥2天后，停止應(yīng)用肝素，而用本藥維持量。維持抗凝治療時(shí)間，應(yīng)按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4～7周；髂股靜脈血栓形成，需3～6個(gè)月。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使其控制在20～30秒左右。目前臨床常用華法靈，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后應(yīng)用維持量，每日2.5mg左右。

4.祛聚療法　臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

5.中藥　可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。

（二)手術(shù)療法

1. 靜脈血栓取除術(shù)　適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型�？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便（圖2-121)。

（1)通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。

（2)鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。

圖2-121　髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)

2.下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)　適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。

六、后遺癥

下肢深靜脈血栓形成最主要而常見的后遺癥，是下肢深靜脈血栓形成后綜合征。根據(jù)原來病變類型不同，下肢深靜脈血栓形成后綜合征也分為三類：

（一)周圍型（腹股溝韌帶遠(yuǎn)段型)　血栓形成的滋長(zhǎng)繁衍范圍，終止于腘靜脈遠(yuǎn)側(cè)，后期通率達(dá)95%，主要病變?yōu)榘昴て茐暮王捉煌ㄖЧδ懿蝗�，足靴區(qū)迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性的變化。治療宜少站立，抬高患肢，應(yīng)用彈力襪力或彈力繃帶支持壓迫，并行交通支結(jié)扎術(shù)。

（二)中央型（腹股溝韌帶近段型)　血栓形成局限于髂股靜脈段，不向腹股溝韌帶遠(yuǎn)段的靜脈擴(kuò)展，血栓很少再通，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙，主干靜脈瓣膜和踝交通支功能未受破壞。治療宜行大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)（圖2-122)。

圖2-122　大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)

（三)混合型（腹股溝韌帶近段和遠(yuǎn)段型)　最為常見，臨床表現(xiàn)兼有上述二型特點(diǎn)，既有靜脈回流障礙，又有深靜脈和交通支瓣膜功能不全。以回流障礙為主者，治療可行各種轉(zhuǎn)流術(shù)；以逆流為主者，可行帶瓣靜脈段移植、股淺（遠(yuǎn)端)——股深靜脈或大隱靜脈（近端)移位轉(zhuǎn)流及半腱肌——二頭肌腘靜脈瓣膜代替術(shù)。