辯太陽病脈證并治上
1 太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒。
詞解
脈浮 浮脈的現(xiàn)代概念是脈搏位置表淺,外周血管處于舒張狀態(tài),血管彈性阻力降低,血流量增加時呈現(xiàn)的脈搏形象。浮脈的概念有兩層含義:(1)指脈搏的位置表淺,輕觸即應(yīng);(2)作為取脈方法中的部位,表示“浮、中、沉”取脈法的浮位。其指診特點(diǎn)是,輕觸脈搏應(yīng)象清楚,脈來去流利,稍重按則覺脈搏力量減弱,無中空感覺。其形成機(jī)理;經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究證明,血管處于擴(kuò)張狀態(tài)或部位表淺時,均可出現(xiàn)浮脈。實(shí)驗(yàn)用適宜劑量的異丙基
腎上腺素后,可以產(chǎn)生典型的浮脈圖象。在臨床上,素體健康者,正氣盛,感外邪
發(fā)熱時,機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)性心率加速,心輸出量增加,同時因散熱的需要,機(jī)體又產(chǎn)生調(diào)節(jié)性血管擴(kuò)張,外周血管阻力下降而現(xiàn)浮而有力的浮脈象。這是發(fā)熱的三個時相變化中出汗散熱期的表現(xiàn)。
語釋 太陽病的癥狀是頭疼,后頸部感到僵硬,惡寒怕冷,脈浮。
解讀 中醫(yī)認(rèn)為:太陽和衛(wèi)分,都是指的機(jī)體抵御外邪的第一道防線;西醫(yī)認(rèn)為:機(jī)體阻擋微生物入侵的第一道防線是非特異性宿主防御功能,非特異性宿主防御因子包括:正常菌群、遺傳因子、自然抗體、完整的形態(tài)結(jié)構(gòu)、正常分泌物、吞噬作用、NK細(xì)胞、非抗原特異性免疫應(yīng)答、纖連蛋白、激素及營養(yǎng)等。當(dāng)?shù)谝坏婪谰被突破時,機(jī)體出現(xiàn)的一種非特異性反應(yīng),稱為急性期反應(yīng),其臨床表現(xiàn)是一組類似于
感冒的非特異性征候群!
傷寒論》里稱為太陽經(jīng)證,溫病學(xué)說稱為衛(wèi)分證,
傳染病學(xué)稱為前驅(qū)期,現(xiàn)代感染病學(xué)稱為感冒征候群。
這一組類似于感冒的非特異性征候群是所有外感熱病(感染病)首先出現(xiàn)的,如果不傳變這一組非特異性征候群就稱為太陽經(jīng)病、衛(wèi)分病、西醫(yī)稱為感冒,如果傳變這一組非特異性征候群則稱為太陽經(jīng)證、衛(wèi)分證、前驅(qū)期。其病理學(xué)基礎(chǔ)是感染的急性期反應(yīng),也就是早期的應(yīng)激反應(yīng)。太陽經(jīng)證、衛(wèi)分證、感染病的前驅(qū)期是一個證態(tài)。許多感染病的輕型與前驅(qū)期的表現(xiàn)與感冒的臨床表現(xiàn)相似,所以,許多感染病的前驅(qū)期、輕型很難與感冒相鑒別,即就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也很困難,而《傷寒論》提供了一些簡單的方法,如下:
-----------2 太陽病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者,名為中風(fēng)。
-----------3 太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰俱陽緊者,名為傷寒。
詞解
脈緩,就是脈緩和的意思 ,不是西醫(yī)傷寒病的脈緩慢(相對緩脈)。緩脈是健康人的正常脈象。
脈陰陽俱緊,是指撓動脈的血管壁緊張度比較高,這是與太陽病中風(fēng)證的脈緩相對照而言的,脈緩還有動脈血管壁緊張度不高的意思!懊}陰陽俱緊”是因?yàn)樵诎l(fā)熱的升溫期,由于腎上腺素、
兒茶酚胺分泌增多引起血管收縮,血管緊張度升高所致。
中風(fēng),即
傷風(fēng),是比較輕型的感冒,不是急性
腦出血引起的中風(fēng)。
解讀 太陽病分為中風(fēng)與傷寒兩種,太陽病就是感冒,包括
流行性感冒和
普通感冒,其臨床表現(xiàn)和治療原則是一樣的。但是中醫(yī)對感冒太陽病的治療卻有差別,太陽病中風(fēng)證臨床表現(xiàn)比較輕,其特征是汗出惡風(fēng) ,用
桂枝湯,適應(yīng)于不宜大量發(fā)汗的病人;太陽病傷寒證臨床表現(xiàn)比較重,其特征是高熱、無汗、惡寒、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛,用
麻黃湯,適應(yīng)于身體強(qiáng)壯、能經(jīng)得起發(fā)汗的年輕人。
單從脈象上分析, 脈陰陽俱緊是發(fā)熱的升溫期, 脈浮緩是發(fā)熱的出汗散熱期,但是在臨床上應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)結(jié)果時應(yīng)當(dāng)靈活使用,脈象只是判斷疾病狀態(tài)的一個狀態(tài)變量,要和其它臨床表現(xiàn)放在一起,經(jīng)過分析綜合才能得出正確的判斷,與其它理論學(xué)科不一樣,對于疾病狀態(tài)的判斷,經(jīng)驗(yàn)判斷具有特殊突出的作用。
-----------4 傷寒一日,太陽受之。若脈靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也。
-----------5 傷寒二三日,陽明,少陽證不見者,為不傳也。
詞解
脈數(shù)急:就是快而急促的脈象。
傳:是指外感染病按照一定的規(guī)律發(fā)展,變:是指外感熱病沒有按照既定的規(guī)律發(fā)展。
陽明證、少陽證、氣分證與各器官系統(tǒng)感染的急性典型期是一個證態(tài)。
解讀 這兩條是說明如何判斷疾病是否發(fā)展?任何判斷感冒與其它感染病的區(qū)別?當(dāng)外邪突破機(jī)體的第一道防線時,外邪與機(jī)體的第一道防線相互斗爭,若機(jī)體抵抗力強(qiáng),外邪被消滅或者被驅(qū)除,疾病不再發(fā)展,這時病人的脈象平靜沒有變化,病人不再出現(xiàn)新的病癥;如果病人出現(xiàn)煩躁不安、惡心欲吐 ,脈象與原來不一樣,出現(xiàn)快而急速的表現(xiàn),說明外邪超過機(jī)體的抵抗力,疾病向機(jī)體內(nèi)部發(fā)展。如果二三天之后沒有出現(xiàn)各器官系統(tǒng)感染的典型癥狀(陽明證、少陽證不見者),這也表明疾病不再向下發(fā)展。以上這種預(yù)測具有或然性,不具備必然性,它給臨床醫(yī)生一個判斷疾病進(jìn)退的思路,認(rèn)真觀察病人病情的變化,隨時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的病癥是判斷疾病進(jìn)退的重要依據(jù)。這也是現(xiàn)代診斷感冒的思維方式,發(fā)熱二三日的病人,如果不再出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),說明是感冒,如果出現(xiàn)體溫升高以及其它嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),說明不是感冒。
外邪 是病原體與自然環(huán)境、社會環(huán)境相互作用、相互協(xié)同能使機(jī)體患病的統(tǒng)一體,外邪不單指病原體 。機(jī)體的抵抗力不單是抵御病原體的能力,而且還包括機(jī)體適應(yīng)自然環(huán)境與社會環(huán)境的能力。
-----------6 太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病,脈陰陽俱浮、汗自出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出;若被下者,小便不利、直視失溲;若被火者,微發(fā)黃色,劇則驚癇,時瘛從;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
詞 解
直視失溲:兩目直視、眼球不轉(zhuǎn)動,大、小便失禁。
被火者:用
艾葉等藥燒火熏病人的身體。
瘛從:抽風(fēng),手足抽(制)。
語釋 《傷寒論》認(rèn)為 太陽病除中風(fēng)、傷寒外,還包括溫病的衛(wèi)分證,但是太陽病中風(fēng)、傷寒與溫病的衛(wèi)分證兩者必須嚴(yán)加區(qū)別,才能避免錯誤。溫病的臨床特點(diǎn)是“發(fā)熱而渴,不惡寒”,后世醫(yī)學(xué)家在此基礎(chǔ)上,逐漸形成了溫病學(xué)說。中醫(yī)學(xué)術(shù)界認(rèn)為“不惡寒”應(yīng)該理解為“微”惡寒, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為各種微生物及其產(chǎn)物作為發(fā)熱激活物作用于機(jī)體,激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原(EP),再經(jīng)一系列后續(xù)環(huán)節(jié),引起中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放,由下丘腦發(fā)出信息,經(jīng)交感神經(jīng)使皮膚血管收縮而致淺層血流減少,引起皮膚蒼白和皮膚溫度下降,后者刺激冷感受器,把信息傳遞到感覺中樞而感到發(fā)冷或惡寒,此為發(fā)熱的第一期升溫期。所以,溫病應(yīng)當(dāng)有惡寒的癥狀,只是惡寒比較輕微。實(shí)際上寒戰(zhàn)、惡風(fēng)、惡寒也只是程度不同,其病理機(jī)制是一樣的。(參考厥證條)
解讀 本條中的風(fēng)溫是指溫病誤用辛溫發(fā)汗后的變證,其臨床表現(xiàn)是撓動脈處的脈象為浮象,自動出汗,身體沉重,經(jīng)常睡眠,呼吸時鼻有鼾聲,而且語言困難,這與后世的外感風(fēng)溫病不同。假如誤用下法,便會引起小便不利,兩眼直視,甚至大小便失禁。假如誤用火法,輕則導(dǎo)致皮膚發(fā)黃,重則可以引起如同驚癇的表現(xiàn),時時手足
抽搐痙攣。倘若再用火熏的方法,那就錯上加錯。一次錯誤的治療,變證雖重,還不至于有生命危險;再次誤治,生命就危險了。
“火法”包括燒針、艾灸、熏、熨等治療方法,都是通過給予熱的刺激,促使病人發(fā)汗的方法。這些古老的治療方法,在秦漢以前經(jīng)常應(yīng)用,現(xiàn)代早已不用了。
解讀 這一條的意思是傷寒要與溫病相區(qū)別,溫病不能使用發(fā)汗、瀉下及火法治療,特別是在疾病的早期即太陽經(jīng)證衛(wèi)分證前驅(qū)期證態(tài),在這個證態(tài)里一定要把太陽。餍行愿忻啊⑵胀ǜ忻)與衛(wèi)分證區(qū)分開來,因?yàn)樘柌】梢允褂冒l(fā)汗法,而溫。ㄒ话阏J(rèn)為溫病主要是指傳染病)不能使用發(fā)汗法。汗法包括
麻黃湯、
大青龍湯、
桂枝湯等,西醫(yī)的解熱鎮(zhèn)痛劑如
阿司匹林、
氨基比林等也屬于發(fā)汗解熱劑,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為阿司匹林、氨基比林不能用于診斷不清的發(fā)熱性疾病,特別是傳染病的前驅(qū)期,誤用汗法的后果中、西醫(yī)的認(rèn)識是一致的。在太陽經(jīng)證衛(wèi)分證前驅(qū)期證態(tài)里,只要把汗法的適應(yīng)癥掌握好,就不會犯原則性的錯誤,汗法只適應(yīng)于診斷明確的流行性感冒、普通感冒,年輕體壯、高熱無汗的病人,其他情況不得使用汗法特別是麻黃湯。誤用汗法引起的后果是嚴(yán)重的,特別是傳染病,例如
流行性出血熱誤用氨基比林會很快導(dǎo)致死亡。瀉下法、火法現(xiàn)代用于感冒及傳染病比較少,這也是因?yàn)樗鼈兊母弊饔帽容^多,被自然淘汰掉了。誤治引起的變證,其臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜,遠(yuǎn)比本條所述多的多,以后的篇幅中還要述及。
-----------7 病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈,發(fā)于陰六日愈,以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。
詞解
陰陽:是兩種不同屬性相對的機(jī)動代名詞,例如表與里,表為陽,里為陰;動與靜,動為陽,靜為陰;熱與寒,熱為陽,寒為陰;實(shí)與虛,實(shí)為陽,虛為陰。在表里虛實(shí)之中,又各有陰陽,例如表虛證就是陽中之陰,表實(shí)證就是陽中之陽,熱實(shí)證也是陽中之陽,依此類推。
陰陽是中國傳統(tǒng)哲學(xué)的重要范疇之一,也是構(gòu)成中醫(yī)理論體系的基本概念。陰陽的本義指日照的向背,戰(zhàn)國時期陰陽概念進(jìn)一步被用來稱謂世界上兩種最基本的矛盾勢力和屬性。陰陽不同于現(xiàn)代哲學(xué)中“矛盾”的概念,二者相同之處在于都表示事物之間對立統(tǒng)一的關(guān)系,不同的是現(xiàn)代哲學(xué)范疇中的“矛盾”對對立雙方的屬性無任何規(guī)定性,而陰陽在研究事物對立統(tǒng)一關(guān)系時,對對立雙方的屬性有質(zhì)的規(guī)定性,凡動的、熱的、在上的、亢進(jìn)的、強(qiáng)壯的為陽;凡靜的、減退的、虛弱的為陰。中醫(yī)學(xué)引入并發(fā)展了陰陽概念,其基本含義可分為哲學(xué)陰陽和醫(yī)學(xué)陰陽兩大類。哲學(xué)陰陽指代表著自然界相互對立又相互關(guān)聯(lián)的事物屬性,如自然氣候中的冷和暖。醫(yī)學(xué)陰陽也稱為本體陰陽,其中將對人體具有推動、溫煦、興奮等作用的物質(zhì)和功能稱為陽;對人體具有凝聚、滋潤、抑制作用的功能和物質(zhì)統(tǒng)稱為陰,如心陰、心陽、腎陰、腎陽等。
解讀 本條所謂發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽,無熱惡寒者,發(fā)于陰,其陰陽的區(qū)別就是以熱之有無為主要標(biāo)志,也就是說有發(fā)熱的屬于陽,沒有發(fā)熱的屬于陰,根據(jù)陰陽學(xué)說奇數(shù)七為陽,偶數(shù)六為陰,所以發(fā)熱的七日病愈,不發(fā)熱的六日病愈。這種推理具有或然性而不具備必然性,但是普通感冒六七日自愈的客觀觀察是真實(shí)的,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀察是一致的。聯(lián)系第8到條和第10條可以看出對于疾病愈期的判斷,張仲景主要的還是根據(jù)具體的脈證與疾病的趨勢來分析判斷,而不單是以日數(shù)為根據(jù)。
-----------8 太陽病,
頭痛七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈。
-----------9 太陽病,欲解時,從巳至未上。
語釋 太陽病將要解除的時間,大概在上午九時到下午三時。
解讀 人體內(nèi)的生物鐘、人體穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)的漲落都與晝夜的變化息息相關(guān),疾病的惡化、好轉(zhuǎn)與晝夜的時間變化之間的關(guān)系,從經(jīng)驗(yàn)上都認(rèn)為有一定的關(guān)系。因?yàn)橛绊懠膊∵M(jìn)程的因素太多,而晝夜對疾病進(jìn)程的影響不大,所以研究也不深入,有待今后作深入研究。
-----------10 風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈。
詞解
風(fēng)家:指患太陽病中風(fēng)證的病人。
不了了:沒有了結(jié),沒有結(jié)束的意思,此處的意思是表證已解,而病人還感覺身體不清爽。
解讀 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明,流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的,其臨床表現(xiàn)和治療方法大致相同,臨床表現(xiàn)有急起高燒、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀,病程短(5~7天),有自限性。其發(fā)病機(jī)理以流行性感冒為例,流行性感冒病毒顆粒吸入呼吸道后,吸附在呼吸道的纖毛柱狀上皮細(xì)胞,繼而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,復(fù)制的子代病毒,以出芽方式排出上皮細(xì)胞。一個復(fù)制過程的周期為4~6小時,排出的病毒擴(kuò)散感染至附近的細(xì)胞,并使大量呼吸道上皮細(xì)胞受染,變性、壞死和脫落,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痛、白細(xì)胞降低等全身
毒血癥樣反應(yīng),但不發(fā)生病毒血癥。起病4~5日后,基底細(xì)胞層開始增生,形成未分化的上皮細(xì)胞,兩周后纖毛上皮細(xì)胞重新出現(xiàn)和修復(fù)。說明了六七日愈、十二日愈的病理學(xué)基礎(chǔ)。六七日愈、十二日愈都是大約數(shù)字,在這種情況下,西方多以7、14為周期(如西醫(yī)傷寒病的分期),《傷寒論》以6、12為周期,這是由于西方圣經(jīng)中上帝創(chuàng)世紀(jì)以7天為一個周期,《傷寒論》以六經(jīng)為一個周期,體現(xiàn)了兩種文化的差異。
流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的,其潛伏期一般為1~3日(數(shù)小時至4天),臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱(可達(dá)39~40℃)、頭痛、乏力、全身酸痛等,一般持續(xù)2~3天后漸退,全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn),但鼻塞流涕咽痛干咳等
上呼吸道感染癥狀較顯著,少數(shù)患者可有
鼻衄、食欲不振、惡心、
便秘或
腹瀉等輕度胃腸道癥狀。
普通感冒,簡稱感冒,是一組呼吸道急性自限性常見病,大部分由病毒引起,鼻病毒是主要病原體,占50%,15%~20%由冠狀病毒、15%~20%由副流感病毒和呼吸道合胞病毒引起,其余由腺病毒和腸道病毒引起。其臨床表現(xiàn),成人感冒表現(xiàn)比較輕,發(fā)病后2~3日癥狀達(dá)到最高峰,體溫往往不超過39℃,大約3~4天熱退,病期一般不超過5~7天,成人很少出現(xiàn)氣管炎癥狀;小兒感冒比成人臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,發(fā)熱可達(dá)39℃以上,有某些下呼吸道和消化道癥狀,出現(xiàn)食欲不振、
嘔吐、腹瀉,約有50%患兒下呼吸道受病毒侵犯,
咳嗽可持續(xù)1周以上,引起氣管炎、支氣管炎、
肺炎及哮喘等。
上呼吸道感染,上呼吸道是指喉以上的呼吸道,包括
結(jié)膜囊、鼻腔、中耳、上頜竇、咽部、扁
桃體、會厭、喉等。喉以下至肺泡為下呼吸道,肺泡及肺泡間組織為肺實(shí)質(zhì)。上呼吸道感染包括細(xì)菌、病毒、
衣原體感染。上呼吸道感染是一大組疾病,一般地講由病毒引起的上呼吸道感染以及由細(xì)菌引起的輕型上呼吸道感染,因其臨床表現(xiàn)相類似,習(xí)慣上統(tǒng)稱為感冒。許多傳染病的前驅(qū)期、輕型都表現(xiàn)為上呼吸道感染;上呼吸道感染還會向下呼吸道和消化道蔓延;上呼吸道感染還會加重原有的慢性疾病或促使其復(fù)發(fā);還可使某些免疫性疾病加重,有人說上呼吸道感染是萬病之源。太陽經(jīng)病、衛(wèi)分證合起來與上呼吸道感染的范圍才能一致,把太陽經(jīng)病衛(wèi)分證前驅(qū)期作為一個證態(tài),是為了強(qiáng)調(diào)疾病的動態(tài)發(fā)展過程,是把感染病作為一個整體研究時,這個證態(tài)是首先出現(xiàn)的狀態(tài),這個證態(tài)可以不向下發(fā)展,成為單獨(dú)的一個病,也可以向下發(fā)展形成其它的證態(tài),這符合《傷寒論》的思維邏輯和六經(jīng)辨證的理論構(gòu)架。