（一)概述
1．血管瘤分類 在臨床上血管瘤的分類較多，任何器官均可發(fā)病，成人血管瘤生長(zhǎng)緩慢，但小兒血管瘤伴隨兒童發(fā)育在短期內(nèi)生長(zhǎng)較快。血管瘤主要是由血管組織構(gòu)成。其基本結(jié)構(gòu)是由擴(kuò)張、增生的血管或充滿血液內(nèi)壁補(bǔ)覆內(nèi)皮細(xì)胞間隙和竇腔所構(gòu)成。血管瘤來源于中胚葉組織。胚胎初期脈管內(nèi)皮細(xì)胞索或細(xì)胞島出現(xiàn)繼而發(fā)展成毛細(xì)血管，再經(jīng)此穿通而成各種不同類型的脈管。胚胎期失常發(fā)育時(shí)原始細(xì)胞離散殘存，可以不受約束地生長(zhǎng)發(fā)展或血管瘤。
血管瘤好發(fā)于頭、面、四肢及軀干。此外各器官也可發(fā)病。作者根據(jù)激光臨床的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這里主要介紹肢體關(guān)節(jié)功能位的巨大血管瘤的治療方法，而顏面部的血管瘤及口腔血管瘤于五官部分闡述，敬請(qǐng)參照。根據(jù)臨床病例總結(jié)分析，巨大的血管瘤（文獻(xiàn)資料報(bào)道3cm以上血管瘤稱為巨大血管瘤)，作者發(fā)現(xiàn)在眾多的血管瘤的治療中，特大型的血管瘤病例不少有的常達(dá)10～30cm以上，病史都很長(zhǎng)，往往生長(zhǎng)巨大后，影響功能而就診的較多（見附圖22、23、24、28、29)，因而給治療帶來新的困難。由于血管瘤分類不同，發(fā)生于各器官部位也不同，因而外科常規(guī)手術(shù)切除及其它綜合治療受條件的限制，使許多大型血管瘤患者診治困難。把激光應(yīng)用于臨床，對(duì)多種類型血管瘤治療方便，安全有效，而且無器官殘缺及功能缺損。
血管瘤由于結(jié)構(gòu)類型不同，在臨床上可分多種：
（1)毛細(xì)血管瘤 主要是由發(fā)生于真皮內(nèi)增生，擴(kuò)張的毛細(xì)血管構(gòu)成。通常在出生后出現(xiàn)，1歲以內(nèi)活躍生長(zhǎng)，2歲以后靜止或緩慢自行消退。但據(jù)臨床觀察及病例總結(jié)分析，逐漸自行消退者極罕見，而緩慢生長(zhǎng)發(fā)展成巨大血管瘤的發(fā)病率確相當(dāng)高，約占50％以上。毛細(xì)血管瘤結(jié)構(gòu)有的呈葡萄酒斑樣，表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)面積大的鮮紅色或暗紅色斑片，邊緣不規(guī)則，不高出皮膚，手按壓易退色，大小不一。草莓樣毛細(xì)血管瘤最常見，既可單發(fā)也可多發(fā)，色可呈鮮紅或暗紅色，高出皮面而分葉狀改變的腫瘤，形似草莓，體積大小不一gydjdsj.org.cn/shiti/，界限清楚，柔軟可壓縮，有的典型病例局部呈丘狀突起，而丘狀突起間隙內(nèi)表面顏色突出而無隆起改變。
（2)海棉狀血管瘤 由內(nèi)皮細(xì)胞增生構(gòu)成的血管迂曲、擴(kuò)張并匯集而成。呈紫紅色或深紅色，較淺者呈半球狀隆起，不規(guī)則，邊界清楚。深在皮下組織及粘膜下組織內(nèi)者，皮面顏色略隆起，顏色可以無改變。用手觸壓時(shí)，柔軟而有波動(dòng)感，偶有少數(shù)呈柔韌及堅(jiān)實(shí)感，境界不清，無搏動(dòng)及雜音。文獻(xiàn)資料記載常見于頭面、頸部位，但是臨床中以肢體關(guān)節(jié)位及軀干發(fā)病較多。
（3)蔓狀血管瘤 主要由新生的小動(dòng)脈和小靜脈相互吻合成為迂回彎曲而有轉(zhuǎn)動(dòng)性的一種血?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
注射造影劑（術(shù)前注意皮試陰性后方能推注)，而后快速、多位攝片數(shù)張、經(jīng)沖洗后觀察，血管瘤有否與臟器有交通，供激光手術(shù)時(shí)作重要參考，并經(jīng)手術(shù)得到徹底處理。
3．治療激光治療血管瘤，在改進(jìn)操作方法后激光可進(jìn)入深部治療。血管結(jié)構(gòu)、分類及發(fā)病部位不同，激光治療的手法、手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉選擇不同。術(shù)前對(duì)患者常規(guī)體檢以了解第一手資料。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
血管瘤大于2～3cm以上按無菌外科手術(shù)準(zhǔn)備。巨大血管瘤除按外無菌術(shù)準(zhǔn)備外，應(yīng)作好手術(shù)前交叉配血準(zhǔn)備，以防術(shù)中失血過多給患者帶來危險(xiǎn)。合并感染患者應(yīng)待其得到控制后再行激光手術(shù)治療。
麻醉：手術(shù)麻醉以局部注射麻醉法較多，對(duì)肢體巨大血管瘤，而以關(guān)節(jié)功能位的局部麻醉用藥量大的可選用神經(jīng)干阻滯麻醉，或行臂叢、腰麻等。顏面頭皮巨大血管瘤激光術(shù)，因面積大，局部注射麻醉藥量大而致患者中毒的可選用全麻。不合作兒童、腫瘤體積大病兒選用全麻。
（三)激光手術(shù)
在血管瘤中的治療中使用最多的是Nd：YAG激光。因Nd：YAG激光波長(zhǎng)為1.06μm，對(duì)含血量豐富的器官組織切割較為理想，而且應(yīng)用靈活、療效確切。CO2激光波長(zhǎng)為10.6μm，用于血管瘤的治療僅為1cm以下，由于血液中的血紅蛋白吸收CO2激光極快，因而使用受到限制。但用于血循環(huán)少，而纖維結(jié)構(gòu)較多的組織切割較好。Nd：YAG激光功率常用40W，根據(jù)腫瘤體積、結(jié)構(gòu)分類、需要激光能量也不同。
毛細(xì)血管瘤由于發(fā)病于真皮層內(nèi)，故而屬于皮膚內(nèi)治療。目的不僅使腫瘤消失痊愈，而且要使皮膚無創(chuàng)傷性損傷痕跡遺留，或以最小的皮膚損傷變化而獲最佳治療效果，皮內(nèi)治療局部消毒后，注射0.5％～1％利多卡因液（注意切不可加入腎上腺素、否則激光治療后局部皮膚可能壞死)Nd：YAG激光光纖60cm操作部消毒備用，刀頭削去外保護(hù)層2mm。激光刀頭依血管瘤不同采取光刀快速插入皮內(nèi)或于真皮層下。鮮紅不突出的毛細(xì)血管瘤，光刀頭與皮膚是90°垂直，點(diǎn)狀插入皮內(nèi)，但每次插入皮內(nèi)的點(diǎn)與點(diǎn)之間最少間隔3mm，不能過密，功率可使用15～20W，或視腫瘤反應(yīng)調(diào)節(jié)大小。此法治療安全性高、而且無副作用。治療后病人無須特殊處理。術(shù)畢，局部涂龍膽紫液，無菌紗布包扎2～3天后拆除。
海棉狀血管瘤因其形似海棉，含血竇較豐富，激光治療主要是將光刀經(jīng)皮進(jìn)入瘤內(nèi)切割增生迂曲的血管組織。手術(shù)按外科要求嚴(yán)格鋪敷，手術(shù)人員洗手消毒，戴無菌手套自始至終嚴(yán)格無菌。由于皮膚切口微小，均為封閉式手術(shù)，一旦污染、術(shù)后極易形成膿腫，而且膿液不易引流，毒物吸收，病人很危險(xiǎn)�？梢姛o菌激光手術(shù)的重要性。
激光刀進(jìn)入皮膚血管瘤后，連續(xù)輸出激光（使用功率40～60W，腫瘤體積巨大者，功率達(dá)80W)，光纖刀頭在瘤體內(nèi)多方位切割血竇及血管組織，手術(shù)中光刀的切割動(dòng)作要快，不能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)停留輸出激光，因?yàn)榧す獾对诹鰞?nèi)停留過長(zhǎng)，輸出激光功率過高時(shí)，收到的療效不一定好。激光刀插入后輸出激光時(shí)向腫瘤深部前行，再退出光刀至切口，再按原切割方向前行，每次前行間隔3mm，待恢復(fù)后不留損傷。插入口選用多點(diǎn)，每次插入改變方向要視腫瘤所處部位而行，一是為便于操作，二是不損傷正常組織，特別是肢體關(guān)節(jié)功能極其重要。手指血管瘤激光治療時(shí)，光刀應(yīng)與血管、神經(jīng)走向平行，不可作圓周率式切割，否則壞死的器官多發(fā)，造成不應(yīng)有的醫(yī)源性損傷。
術(shù)畢，傷口用多層無菌紗布加壓包扎，并于術(shù)后第gydjdsj.org.cn/kuaiji/2日檢查加壓包扎情況。如果包扎過緊，適當(dāng)放松，以免過緊引起缺血性壞死。掌指（趾)關(guān)節(jié)激光術(shù)后，包扎時(shí)應(yīng)讓指（趾)尖外露，以觀察血循環(huán)。
蔓狀血管瘤其結(jié)構(gòu)主要由新生的小動(dòng)脈和小靜脈相互吻合而成迂回彎曲有轉(zhuǎn)動(dòng)性的一種血管瘤。相互交通，血循豐富，因而張力比前述二類血管瘤不同。手術(shù)治療在嚴(yán)格無菌術(shù)下進(jìn)行，術(shù)前了解主要供應(yīng)以及新生的小動(dòng)脈及小靜脈走向。光刀進(jìn)入瘤內(nèi)，與較明顯動(dòng)靜脈平行切割。此類腫瘤血循環(huán)好，血液量多，輸出激光功率適當(dāng)加大，手術(shù)切割方式與海棉狀血管瘤相同。切割后用手?jǐn)D壓血管瘤，排出血管瘤內(nèi)經(jīng)激光炭化的血紅蛋白及其血管組織。手術(shù)中失血主要是擠壓排出，而非激光切割腫瘤喪失血液。血管組織經(jīng)激光切割完畢，用無菌紗布覆蓋數(shù)層，布繃帶加壓包扎。由于激光切割入口小，勿須縫合，加壓包扎后即能很快止血，即使有滲出，在短時(shí)間內(nèi)很快止血。術(shù)后每日檢查傷包扎情況，過緊時(shí)應(yīng)適當(dāng)放松。術(shù)后檢查應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，重要的是包扎時(shí)注意使用力恰到好處。不可用重力把繃帶拉得過緊，只要包扎用力能起到壓迫止血的目的即可。
激光術(shù)后，血管瘤纖維性修復(fù)需3周，有的很長(zhǎng)達(dá)1月～1.5月，視腫瘤類型，激光手術(shù)時(shí)間，輸出激光功率等有關(guān)。第一次激光術(shù)后血管瘤被纖維組織修復(fù)取代血管瘤組織，因而手術(shù)部位感覺稍硬，但不影響功能。作者采用二期手術(shù)治療，對(duì)面積大，術(shù)后完全纖維組織修復(fù)的，經(jīng)過3月不能軟化的。有輕微影響功能活動(dòng)的，第二次整行纖維組織切除術(shù)，手術(shù)后即可完全恢復(fù)到最佳生理水平。據(jù)觀察經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)切除的大血管瘤復(fù)發(fā)率較高，完全性剝離血管瘤極困難，其原因主要是出血太多，手術(shù)時(shí)止血極困難。特別是對(duì)生長(zhǎng)在頭面、軀干的大血管瘤，手術(shù)中為減少失血行外科驅(qū)血手術(shù)很難。肢體上血管瘤采用驅(qū)血后切除比較容易，腫瘤位于遠(yuǎn)端的更方便驅(qū)血手術(shù)。而激光在切除時(shí)行肢體驅(qū)血，用手術(shù)刀柄保護(hù)光刀，從切開皮膚直至分離切割腫瘤、自始至終都可用Nd：YAG激光。血循豐富的組織器官生長(zhǎng)的血管瘤經(jīng)插入法作封閉式腫瘤切割比較安全有效。并可對(duì)一次不能徹底切除的血管瘤行二次、三次激光術(shù)。術(shù)后不一定遺留色素沉著或疤痕形成。大部分病人術(shù)后恢復(fù)3個(gè)月即可痊愈。
（四)術(shù)后處理
激光手術(shù)雖在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行，但也不能排除感染的可能性，尤其是采用微切口封閉切割法，所以術(shù)后應(yīng)靜脈滴注抗生素治療1周以防感染，藥物可選用青霉素，加慶大霉素，疑有或預(yù)防厭氧菌感染可靜滴甲硝唑。加大維生素丙用量，及綜合性的支持治療。治療中，還可配合應(yīng)用類固醇，可起雙重治療作用，尤對(duì)迅速生長(zhǎng)的血管瘤、手術(shù)后配合應(yīng)用收效較好。
新法激光術(shù)應(yīng)用于臨床各類型血管瘤，無論腫瘤部位、結(jié)構(gòu)、年齡大小均不是禁忌癥或相對(duì)禁忌癥。據(jù)大量臨床資料總結(jié)，是眾多治療血管瘤方法快速安全，療效好的一種新方法。
