（一)概述
1．血管瘤分類 在臨床上血管瘤的分類較多，任何器官均可發(fā)病，成人血管瘤生長緩慢，但小兒血管瘤伴隨兒童發(fā)育在短期內(nèi)生長較快。血管瘤主要是由血管組織構成。其基本結構是由擴張、增生的血管或充滿血液內(nèi)壁補覆內(nèi)皮細胞間隙和竇腔所構成。血管瘤來源于中胚葉組織。胚胎初期脈管內(nèi)皮細胞索或細胞島出現(xiàn)繼而發(fā)展成毛細血管，再經(jīng)此穿通而成各種不同類型的脈管。胚胎期失常發(fā)育時原始細胞離散殘存，可以不受約束地生長發(fā)展或血管瘤。
血管瘤好發(fā)于頭、面、四肢及軀干。此外各器官也可發(fā)病。作者根據(jù)激光臨床的實際經(jīng)驗總結，這里主要介紹肢體關節(jié)功能位的巨大血管瘤的治療方法，而顏面部的血管瘤及口腔血管瘤于五官部分闡述，敬請參照。根據(jù)臨床病例總結分析，巨大的血管瘤（文獻資料報道3cm以上血管瘤稱為巨大血管瘤)，作者發(fā)現(xiàn)在眾多的血管瘤的治療中，特大型的血管瘤病例不少有的常達10～30cm以上，病史都很長，往往生長巨大后，影響功能而就診的較多（見附圖22、23、24、28、29)，因而給治療帶來新的困難。由于血管瘤分類不同，發(fā)生于各器官部位也不同，因而外科常規(guī)手術切除及其它綜合治療受條件的限制，使許多大型血管瘤患者診治困難。把激光應用于臨床，對多種類型血管瘤治療方便，安全有效，而且無器官殘缺及功能缺損。
血管瘤由于結構類型不同，在臨床上可分多種：
（1)毛細血管瘤 主要是由發(fā)生于真皮內(nèi)增生，擴張的毛細血管構成。通常在出生后出現(xiàn)，1歲以內(nèi)活躍生長，2歲以后靜止或緩慢自行消退。但據(jù)臨床觀察及病例總結分析，逐漸自行消退者極罕見，而緩慢生長發(fā)展成巨大血管瘤的發(fā)病率確相當高，約占50％以上。毛細血管瘤結構有的呈葡萄酒斑樣，表現(xiàn)為一個或數(shù)個面積大的鮮紅色或暗紅色斑片，邊緣不規(guī)則，不高出皮膚，手按壓易退色，大小不一。草莓樣毛細血管瘤最常見，既可單發(fā)也可多發(fā)，色可呈鮮紅或暗紅色，高出皮面而分葉狀改變的腫瘤，形似草莓，體積大小不一gydjdsj.org.cn/shiti/，界限清楚，柔軟可壓縮，有的典型病例局部呈丘狀突起，而丘狀突起間隙內(nèi)表面顏色突出而無隆起改變。
（2)海棉狀血管瘤 由內(nèi)皮細胞增生構成的血管迂曲、擴張并匯集而成。呈紫紅色或深紅色，較淺者呈半球狀隆起，不規(guī)則，邊界清楚。深在皮下組織及粘膜下組織內(nèi)者，皮面顏色略隆起，顏色可以無改變。用手觸壓時，柔軟而有波動感，偶有少數(shù)呈柔韌及堅實感，境界不清，無搏動及雜音。文獻資料記載常見于頭面、頸部位，但是臨床中以肢體關節(jié)位及軀干發(fā)病較多。
（3)蔓狀血管瘤 主要由新生的小動脈和小靜脈相互吻合成為迂回彎曲而有轉動性的一種血?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
注射造影劑（術前注意皮試陰性后方能推注)，而后快速、多位攝片數(shù)張、經(jīng)沖洗后觀察，血管瘤有否與臟器有交通，供激光手術時作重要參考，并經(jīng)手術得到徹底處理。
3．治療激光治療血管瘤，在改進操作方法后激光可進入深部治療。血管結構、分類及發(fā)病部位不同，激光治療的手法、手術準備、麻醉選擇不同。術前對患者常規(guī)體檢以了解第一手資料。
（二)激光術前準備
血管瘤大于2～3cm以上按無菌外科手術準備。巨大血管瘤除按外無菌術準備外，應作好手術前交叉配血準備，以防術中失血過多給患者帶來危險。合并感染患者應待其得到控制后再行激光手術治療。
麻醉：手術麻醉以局部注射麻醉法較多，對肢體巨大血管瘤，而以關節(jié)功能位的局部麻醉用藥量大的可選用神經(jīng)干阻滯麻醉，或行臂叢、腰麻等。顏面頭皮巨大血管瘤激光術，因面積大，局部注射麻醉藥量大而致患者中毒的可選用全麻。不合作兒童、腫瘤體積大病兒選用全麻。
（三)激光手術
在血管瘤中的治療中使用最多的是Nd：YAG激光。因Nd：YAG激光波長為1.06μm，對含血量豐富的器官組織切割較為理想，而且應用靈活、療效確切。CO2激光波長為10.6μm，用于血管瘤的治療僅為1cm以下，由于血液中的血紅蛋白吸收CO2激光極快，因而使用受到限制。但用于血循環(huán)少，而纖維結構較多的組織切割較好。Nd：YAG激光功率常用40W，根據(jù)腫瘤體積、結構分類、需要激光能量也不同。
毛細血管瘤由于發(fā)病于真皮層內(nèi)，故而屬于皮膚內(nèi)治療。目的不僅使腫瘤消失痊愈，而且要使皮膚無創(chuàng)傷性損傷痕跡遺留，或以最小的皮膚損傷變化而獲最佳治療效果，皮內(nèi)治療局部消毒后，注射0.5％～1％利多卡因液（注意切不可加入腎上腺素、否則激光治療后局部皮膚可能壞死)Nd：YAG激光光纖60cm操作部消毒備用，刀頭削去外保護層2mm。激光刀頭依血管瘤不同采取光刀快速插入皮內(nèi)或于真皮層下。鮮紅不突出的毛細血管瘤，光刀頭與皮膚是90°垂直，點狀插入皮內(nèi)，但每次插入皮內(nèi)的點與點之間最少間隔3mm，不能過密，功率可使用15～20W，或視腫瘤反應調(diào)節(jié)大小。此法治療安全性高、而且無副作用。治療后病人無須特殊處理。術畢，局部涂龍膽紫液，無菌紗布包扎2～3天后拆除。
海棉狀血管瘤因其形似海棉，含血竇較豐富，激光治療主要是將光刀經(jīng)皮進入瘤內(nèi)切割增生迂曲的血管組織。手術按外科要求嚴格鋪敷，手術人員洗手消毒，戴無菌手套自始至終嚴格無菌。由于皮膚切口微小，均為封閉式手術，一旦污染、術后極易形成膿腫，而且膿液不易引流，毒物吸收，病人很危險�？梢姛o菌激光手術的重要性。
激光刀進入皮膚血管瘤后，連續(xù)輸出激光（使用功率40～60W，腫瘤體積巨大者，功率達80W)，光纖刀頭在瘤體內(nèi)多方位切割血竇及血管組織，手術中光刀的切割動作要快，不能在長時間內(nèi)停留輸出激光，因為激光刀在瘤內(nèi)停留過長，輸出激光功率過高時，收到的療效不一定好。激光刀插入后輸出激光時向腫瘤深部前行，再退出光刀至切口，再按原切割方向前行，每次前行間隔3mm，待恢復后不留損傷。插入口選用多點，每次插入改變方向要視腫瘤所處部位而行，一是為便于操作，二是不損傷正常組織，特別是肢體關節(jié)功能極其重要。手指血管瘤激光治療時，光刀應與血管、神經(jīng)走向平行，不可作圓周率式切割，否則壞死的器官多發(fā)，造成不應有的醫(yī)源性損傷。
術畢，傷口用多層無菌紗布加壓包扎，并于術后第gydjdsj.org.cn/kuaiji/2日檢查加壓包扎情況。如果包扎過緊，適當放松，以免過緊引起缺血性壞死。掌指（趾)關節(jié)激光術后，包扎時應讓指（趾)尖外露，以觀察血循環(huán)。
蔓狀血管瘤其結構主要由新生的小動脈和小靜脈相互吻合而成迂回彎曲有轉動性的一種血管瘤。相互交通，血循豐富，因而張力比前述二類血管瘤不同。手術治療在嚴格無菌術下進行，術前了解主要供應以及新生的小動脈及小靜脈走向。光刀進入瘤內(nèi)，與較明顯動靜脈平行切割。此類腫瘤血循環(huán)好，血液量多，輸出激光功率適當加大，手術切割方式與海棉狀血管瘤相同。切割后用手擠壓血管瘤，排出血管瘤內(nèi)經(jīng)激光炭化的血紅蛋白及其血管組織。手術中失血主要是擠壓排出，而非激光切割腫瘤喪失血液。血管組織經(jīng)激光切割完畢，用無菌紗布覆蓋數(shù)層，布繃帶加壓包扎。由于激光切割入口小，勿須縫合，加壓包扎后即能很快止血，即使有滲出，在短時間內(nèi)很快止血。術后每日檢查傷包扎情況，過緊時應適當放松。術后檢查應在24小時內(nèi)進行，重要的是包扎時注意使用力恰到好處。不可用重力把繃帶拉得過緊，只要包扎用力能起到壓迫止血的目的即可。
激光術后，血管瘤纖維性修復需3周，有的很長達1月～1.5月，視腫瘤類型，激光手術時間，輸出激光功率等有關。第一次激光術后血管瘤被纖維組織修復取代血管瘤組織，因而手術部位感覺稍硬，但不影響功能。作者采用二期手術治療，對面積大，術后完全纖維組織修復的，經(jīng)過3月不能軟化的。有輕微影響功能活動的，第二次整行纖維組織切除術，手術后即可完全恢復到最佳生理水平。據(jù)觀察經(jīng)外科常規(guī)手術切除的大血管瘤復發(fā)率較高，完全性剝離血管瘤極困難，其原因主要是出血太多，手術時止血極困難。特別是對生長在頭面、軀干的大血管瘤，手術中為減少失血行外科驅血手術很難。肢體上血管瘤采用驅血后切除比較容易，腫瘤位于遠端的更方便驅血手術。而激光在切除時行肢體驅血，用手術刀柄保護光刀，從切開皮膚直至分離切割腫瘤、自始至終都可用Nd：YAG激光。血循豐富的組織器官生長的血管瘤經(jīng)插入法作封閉式腫瘤切割比較安全有效。并可對一次不能徹底切除的血管瘤行二次、三次激光術。術后不一定遺留色素沉著或疤痕形成。大部分病人術后恢復3個月即可痊愈。
（四)術后處理
激光手術雖在嚴格的無菌操作下進行，但也不能排除感染的可能性，尤其是采用微切口封閉切割法，所以術后應靜脈滴注抗生素治療1周以防感染，藥物可選用青霉素，加慶大霉素，疑有或預防厭氧菌感染可靜滴甲硝唑。加大維生素丙用量，及綜合性的支持治療。治療中，還可配合應用類固醇，可起雙重治療作用，尤對迅速生長的血管瘤、手術后配合應用收效較好。
新法激光術應用于臨床各類型血管瘤，無論腫瘤部位、結構、年齡大小均不是禁忌癥或相對禁忌癥。據(jù)大量臨床資料總結，是眾多治療血管瘤方法快速安全，療效好的一種新方法。
