一、早期移植肝功能不全
早期移植物功能不全（poor early graftfunction,PEGF)的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為：不同程度的昏迷、腎功能衰竭伴乳酸血癥、持續(xù)凝血功能異常、膽汁分泌量少、AST和ALT明顯升高。其原因可能為供體本身的肝臟疾病，也可能是肝移植手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)失誤、缺血性損害以及免疫損害（表7-1)。嚴(yán)重的情況表現(xiàn)為原發(fā)性移植物無(wú)功能（primary graftfailure,PGF)，在手術(shù)室中即可表現(xiàn)出來(lái)，一般表現(xiàn)為酸中毒和凝血功能異常，術(shù)后2d病人不能清醒并出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，一般需要作急診再次肝移植。
表7-1 原發(fā)性移植肝功能不全的危險(xiǎn)因素
| 供體相關(guān)因素 | 冷保存相關(guān)因素 | 受體相關(guān)因素 |
| “邊緣”供體 | 與缺血損傷有關(guān) | 免疫反應(yīng) |
| 脂肪肝 | 保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng) | 藥物毒性 |
| 供體年齡過(guò)大 | 保存溫度過(guò)高或過(guò)低 | 內(nèi)毒素 |
| 供體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 | 血管內(nèi)皮或微血管損傷 | 隱源性受體疾病 |
| 使用大劑量血管收縮劑 | 供肝細(xì)胞ATP含量過(guò)低 | |
| 藥物毒性 | 與再罐注有關(guān) | |
| 某些未知疾病 | 氧自由基的產(chǎn)生 | |
| 血管活性肽的釋放 |
輕度PEGF病人，一開(kāi)始時(shí)一般情況良好，術(shù)后能夠馬上清醒，但是膽汁量少，ALT可以高達(dá)85000nmlo•s-1•L-1有一半病人肝功能可以恢復(fù)正常。但如果出現(xiàn)感染或排異反應(yīng)等并發(fā)癥，病人的預(yù)后將很差。前列腺素E1和谷胱甘肽對(duì)保護(hù)腎臟和促使肝功能恢復(fù)有一定作用。前列腺素E1有舒張小動(dòng)脈、穩(wěn)定線粒體膜和抑制血小板聚集的功能，常用劑量為500µg•d-1輸注速度從0.05µg·kg-1·min-1增加至0.6µg·kg-1·min-1，在增快速度時(shí)，要注意血壓和脈搏的變化。谷胱甘肽的活性鍵硫氫基具有重要的抗氧化作用，能與有毒化學(xué)物質(zhì)和氧自由基結(jié)合起到解毒作用，其常用劑量為20-40mg·kg-1·d-1。
如果肝臟活檢發(fā)現(xiàn)小葉中央壞死，凝血酶原時(shí)間在術(shù)后5d內(nèi)不能恢復(fù)正�；虿l(fā)了排異反應(yīng)，這些均提示需要行再次肝移植。對(duì)于需行再次移植術(shù)的PEGF病人，手術(shù)時(shí)間越早，術(shù)后存活率越高。
術(shù)前通過(guò)對(duì)保存液中肝酶的分析，可能性對(duì)術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況作出大致的估計(jì)。肝臟冷缺血后，如果保存液中乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸脫氫酶和肌酸激酶均升高，即使病理檢查肝組織正常，也說(shuō)明肝臟存在損害。這些酶越高、術(shù)后原發(fā)性肝臟無(wú)功能或肝功能恢復(fù)延遲的可能性越大[2]。
二、腹腔內(nèi)出血
雖然術(shù)中進(jìn)行了徹底有效的止血，但由于移植肝術(shù)后早期功能不全及其所致的凝血功能異常等原因，術(shù)后早期腹腔內(nèi)積血仍經(jīng)常發(fā)生。明確診斷有賴于對(duì)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、血細(xì)胞比容及腹腔引流液的仔細(xì)和連續(xù)的觀察。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應(yīng)該給予充分的引流，必要時(shí)需再次開(kāi)腹清理積血，但出血灶不一定能夠找到，雖然如此，再次出血的可能性很小。
三．胃腸道出血
雖然術(shù)后常規(guī)使用H2受體阻滯劑，但術(shù)后消化道出血時(shí)有發(fā)生。最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍和膽總管空腸口出血。如果是吻合口出血，有50%的病人需要手術(shù)治療。其他原因引起的胃腸道出血一般采取手術(shù)治療可以得到有效的控制。
四、肝動(dòng)脈血栓形成
肝動(dòng)脈血體形成（hepatic artery thrombosis,HAT)一般發(fā)生在術(shù)后4周之內(nèi)，發(fā)生率為5%，兒童肝移植時(shí)其發(fā)生率可高達(dá)到26%[3]。肝動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)因素和非手術(shù)因素。手術(shù)因素有：肝動(dòng)脈口徑大小、肝動(dòng)脈吻合類型和術(shù)中肝動(dòng)脈吻合的次數(shù)。非手術(shù)因素有：術(shù)中使用新鮮冷凍血漿、術(shù)后沒(méi)有使用抗凝劑和血細(xì)胞比容大于0.45。
為了降低肝動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率，如果沒(méi)有明顯的出血存在，凝血酶原時(shí)間在25s之內(nèi)，則不必糾正凝血功能。如果凝血酶原時(shí)間小于18s而沒(méi)有明顯的出血存在，則應(yīng)靜脈注射低分子右旋糖酐（0.5ml·kg-1·h-1)或皮下注射肝素(50U·kg-1·8h-1)。在沒(méi)有明顯低氧的情況下，血細(xì)胞比容最好保持在0.30以下。
肝動(dòng)脈血栓形成，可以表現(xiàn)為急性肝壞死、膿毒血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高[4]。移植肝功能衰竭和膽汁分泌中斷，此時(shí)唯一的治療是行再次肝移植。但大部分病人為潛隱性發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱和轉(zhuǎn)氨酶逐步升高。由于膽總管沒(méi)有門靜脈血供，完全靠肝動(dòng)脈供血，因此，肝動(dòng)脈血栓必然導(dǎo)致膽總管缺血壞死，所以慢性肝動(dòng)脈血栓形成主要表現(xiàn)為膽漏、膽管狹窄、肝內(nèi)膽管壞死及肝膿腫。
彩色多普勒超聲檢查是一種有效的非侵入性檢查方法，一般應(yīng)在術(shù)后第1天和第7天常規(guī)進(jìn)行。一旦懷疑有肝動(dòng)脈血栓形成，要立即行多普勒超聲檢查。如果能夠看見(jiàn)肝內(nèi)搏動(dòng)性血流，說(shuō)明肝動(dòng)脈通暢。如果查不到肝內(nèi)搏動(dòng)性肝動(dòng)脈血流，而術(shù)中明確有良好的動(dòng)脈血流，肝動(dòng)脈吻合也較滿意時(shí)，可以給予口服心痛定，并在于24h內(nèi)再次檢查，多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈搏動(dòng)。如果肝內(nèi)仍然沒(méi)有動(dòng)脈搏動(dòng)，則需要行腹腔動(dòng)脈造影。
如果在肝動(dòng)脈血栓形成早期就已明確診斷，則應(yīng)行急診肝動(dòng)脈重建術(shù)，這尚有可能挽救肝臟，一般需要行供體肝動(dòng)脈和受體腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合。但是，大部分情況下，需要行再次肝移植。由于肝動(dòng)脈血栓的形成與供肝動(dòng)脈的直徑、肝動(dòng)脈血流壓力有關(guān)、而成年肝動(dòng)脈直徑較粗、減體積時(shí)切除了較易發(fā)生血栓的右肝以及供體肝動(dòng)脈與受體腹主動(dòng)脈的吻合提供了較高的肝動(dòng)脈血流壓力，因此，兒童肝移植時(shí)，取成年人肝臟行減體積性肝移植時(shí)肝動(dòng)脈血栓的發(fā)生率比取體積相仿的兒童肝臟移植行全肝移植時(shí)明顯降低[3,5]。
五、門靜脈血栓形成
門靜脈血栓形成在肝移植術(shù)后并不多見(jiàn)、多發(fā)生在術(shù)前已有門靜脈血栓的病人，或者由術(shù)中操作不當(dāng)（如血管扭當(dāng))引起。有人認(rèn)為，門靜脈吻合過(guò)程中，如果用冷保存的供體骼靜脈搭橋會(huì)增加門靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，如果必須搭橋，最好選用供體股靜脈[6]。如果門靜脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)可以為暴發(fā)性肝功能衰竭，也可以表現(xiàn)為漸進(jìn)性門靜脈高壓以及門脈高壓所致的并發(fā)癥。如果發(fā)生肝功能衰竭，則要行再次肝移植。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，可以行血栓摘除并去除病因。
六、膽漏
膽漏一般發(fā)生于術(shù)后6周以內(nèi)[7]，臨床上可表現(xiàn)為典型的腹膜炎、腹腔內(nèi)局限性積液、不明原因的發(fā)熱。膽漏可發(fā)生于吻合口、遠(yuǎn)離吻合口的膽管其他部位、“T”型管出口處及Roux-en-Y腸袢的殘端。非吻合口漏一般為肝動(dòng)脈栓塞后肝內(nèi)外膽管缺血壞死所致，吻合口漏一般是由于技術(shù)原因所致�！癟”型管造影或經(jīng)皮肝穿刺造影可以幫助診斷。在治療上，可能改行或重新行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)。
七、膽管狹窄
膽管狹窄主要發(fā)生在膽總管端端吻合時(shí)，除了手術(shù)操作原因外，排異反應(yīng)是引起膽管狹窄的重要原因。在膽管狹窄的病人中，往往伴有膽管炎，需要用抗生素治療。T型管造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影均有助于膽管狹窄的診斷[8]。
肝外膽管狹窄時(shí)，可以放置內(nèi)支撐管或行氣囊擴(kuò)張[9]，如果不成功，可改行Roux-en-Y膽總管空腸吻合。也可以長(zhǎng)期使用內(nèi)支撐管。
肝胰壺腹括約肌功能不全（sphincter of oddidysfunction，SOD)也是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可以引起肝功能異常，在沒(méi)有膽管狹窄的情況下可以出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張和膽管壓力升高。治療上可以行十二指腸乳頭切開(kāi)或內(nèi)支撐術(shù)。
八、神經(jīng)-精神異常
肝移植術(shù)后、由于環(huán)孢素的毒性和皮質(zhì)激素的作用，常常會(huì)發(fā)生神經(jīng)癥狀、最常見(jiàn)的癥狀是震顫、頭痛、感覺(jué)異常和失眠。有的病人會(huì)出現(xiàn)癲發(fā)作。出現(xiàn)嚴(yán)懲的神經(jīng)癥狀時(shí)，需gydjdsj.org.cn/pharm/要行頭顱CT和腰穿檢查。
有的病人會(huì)出現(xiàn)一些精神癥狀，主要表現(xiàn)為明顯的精神病行為和命名錯(cuò)誤。
