臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第十三章　痰液和支氣管肺泡灌洗液檢查

第一節(jié)　痰液檢查

痰（sputum)是氣管、支氣管和肺泡分泌物的混合物。健康人痰量很少，當(dāng)不呼吸道粘膜和肺泡近刺激時(shí)痰量增加。在病理狀態(tài)下，人僅痰量增多，其性質(zhì)也發(fā)生變化。痰液檢查的目的為：①助診某些呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等；②確診某些呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、肺癌、肺吸蟲病等；③觀察療效和預(yù)后判斷等。

一、標(biāo)本采集

留取痰標(biāo)本的方法有自然咯痰，氣管穿刺吸取、經(jīng)支氣管鏡抽取等。采二者操作復(fù)雜且有一定的痛苦，故仍發(fā)自然咯痰為主要留取方法：但痰液要求新鮮，尤其以做細(xì)胞學(xué)檢查者更為重要。留痰時(shí)患者先用清水漱口數(shù)次，然后用力咯出氣管深處痰，留于玻璃、塑料小杯內(nèi)或涂蠟的紙盒中。對于無痰或少痰患者可用經(jīng)45攝氏度加溫100g/L氯化鈉水溶液霧化吸入，促使痰液易于咯出；對小兒可輕壓腦骨柄上方，誘導(dǎo)咯痰�；鑼W(xué)患者可于清理口腔后用負(fù)壓吸引法吸取痰液。痰標(biāo)本必須立即送檢，以免細(xì)胞與細(xì)菌自溶破壞。但PCr 可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，對其臨床應(yīng)用價(jià)值目前仍處于研究和觀察之中。測24小時(shí)痰量或觀察分層情況時(shí)應(yīng)將痰咯于無色廣口瓶中，并加石炭酸少許以防腐。

采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)防痰液污染容器外壁，用過的標(biāo)本需滅菌后再行處理。

二、一般性狀檢查

1．量 排痰量以毫升/24小時(shí)計(jì)，健康人一般無痰，患者的排痰量依病種和病情而異患者急性呼吸系統(tǒng)感染者較慢性炎癥時(shí)痰少；細(xì)菌性炎癥較病毒感染痰多；慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核和肺水腫患者痰量可顯著增多，甚至超過100毫升/24小時(shí)。

2．顏色及性狀：正常人偶有少量的白色或灰色粘液痰。病情況下可見：

（1)黃色膿性痰：其主要成分為膿細(xì)胞、提示呼吸道有化膿性感染，見于化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿瘍等。肺膿瘍時(shí)可呈漿液膿性痰，放置后可分為四層：是層為泡沫和粘液，中層為漿液，下層為膿細(xì)胞，底層為暗色組織碎片等。患者患銅綠假單胞菌感染者可有綠色膿痰。

（2)紅色或棕紅色痰：系因呼吸道有出血，痰中含血液成分所致可見于倆癌、倆結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病。

（3)鐵銹色痰：乃因痰中所含有血紅蛋白變性所致可見于大葉倆炎、肺梗死等。

（4)粉紅色漿液泡沫痰：是由于肺淤血，局部毛細(xì)血管通透性增加所致見于左心功能不全肺水腫患者。

（5)爛桃樣痰：見于肺吸蟲病引起肺組織壞死分解時(shí)。

（6)棕褐色痰：見于阿米巴性肺膿瘍、慢性充血性心脘病肺淤血時(shí)。

（7)大量吸入煤碳粉法或長期吸煙者可見灰黑色痰。

3．氣味：正常人新咳出的少量的痰液無氣味。血性痰可帶血腥氣味。肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并感染患者的痰液常有惡臭。晚期肺癌患者的痰液可有特殊臭味。膈下膿腫與肺溝通時(shí)患者的痰液可有糞臭味。

4．其他

（1)支氣管管型（bronchial cast)：是纖維蛋折、粘液和白細(xì)胞等在支氣管內(nèi)凝集聚而成的樹枝狀物，呈灰白色或棕紅色含血紅蛋白。其直徑與形成部位的支氣管內(nèi)徑相關(guān)，一般較短，亦有長達(dá)15厘米的。在剛咳出的痰液中常卷曲成團(tuán)，放入生理鹽水中后即可展開，呈現(xiàn)典型的樹枝狀。見于纖維蛋白性支氣管炎、肺炎鏈球菌性肺炎和累及支乞管的白喉患者。

（2)干酪樣小塊（cheesy masses)是肺組織壞死的崩解產(chǎn)生，形似干酪或豆腐渣，多見于胴結(jié)核患者痰中。取干酪樣小塊用作涂片檢查結(jié)核分支桿菌時(shí)陽性率較高。

（3)硫碘樣顆注（sulful-like geanule)是放線菌的菌絲團(tuán)，呈淡黃色或灰白色，形似硫磺粗枝大葉粒，約粟粒大小，鼗其壓片鏡檢可見密集的菌絲呈放狀排列，狀若菊花。革蘭氏染色陽性，腓進(jìn)一步培養(yǎng)鑒定。

（4)肺石（lung calculus)為淡黃色或白煞費(fèi)苦心的碳酯鈣或磷酸鈣結(jié)石小塊。表面不規(guī)則。呈丘狀突起�？赡転榉谓Y(jié)核干酪樣物質(zhì)的鈣化產(chǎn)生，亦可由侵入肺內(nèi)的異物鈣化而成。

（5)庫施曼螺旋體（Curschmann spiral)為淡黃色或灰白色富有彈性的絲狀物，常卷曲成團(tuán)。展開后呈螺旋狀。在低倍顯微鏡下所見為一扭成繩狀的粘液絲，中央貫穿一無色發(fā)亮的致密纖維，周圍繞發(fā)柔軟的絲狀物，該螺旋狀物系小支氣管分泌的粘液，因呼吸困難，肺內(nèi)二氧化碳張力增高而凝固，受到喘息氣流的間歇吹動旋轉(zhuǎn)滾動而成。見于支氣管哮喘和某些慢性支氣管炎患者的痰中。

（6)寄生蟲：有時(shí)于痰內(nèi)可檢出寄生蟲，如衛(wèi)氏并殖吸蟲、蛔呦和鉤蚴等，須用顯微鏡進(jìn)一步確認(rèn)。

三、顯微鏡檢查

1．非染色標(biāo)本

（1)紅細(xì)胞：正常人的痰yin片中查不到紅細(xì)胞。膿性普中可見少量紅細(xì)胞。紅細(xì)胞破壞或不典型時(shí)可用隱血試驗(yàn)證祥。血性痰中可見大量紅細(xì)胞。

（2)白細(xì)胞：正常人的痰涂片中可查到少量白細(xì)胞中性粒細(xì)胞。呼吸系有細(xì)菌感染時(shí)痰中白細(xì)胞顯著增加，常成堆存在，多為膿細(xì)胞，于支氣管哮喘，過敏性支氣管炎、肺吸蟲病、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者痰中嗜酸粒細(xì)胞增多。

（3)上皮細(xì)胞：痰中常見的上皮細(xì)胞有：①鱗狀上皮細(xì)胞：是口腔、咽喉部脫落的上皮細(xì)胞，咳嗽痰時(shí)混入痰中。多為復(fù)層鱗狀上皮脫落的表層細(xì)胞。在急性喉炎和咽炎時(shí)可有大量鱗狀上皮細(xì)胞混入痰液；②柱狀上皮細(xì)胞來自氣管和支氣管，包括纖毛柱狀上皮和粘液柱門面上皮。正常人痰中極少見，在乞管和支氣管粘膜發(fā)炎或癌變時(shí)脫落較多；③肺泡壁上皮細(xì)胞由單層上皮構(gòu)成，含Ⅰ型肺泡細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞。前者在光鏡下不易與鱗狀上皮細(xì)胞區(qū)別；后者呈圓形或立方形，二者需用染色涂片區(qū)別。政黨人痰中一般查不到肺泡上皮細(xì)胞，當(dāng)肺組織遭到嚴(yán)重破壞時(shí)可出現(xiàn)。

（4)肺泡巨噬細(xì)胞（pulmonary alveolar macrophage)存在于肺泡隔中，又稱隔細(xì)胞，是一種較大的圓形或卵圓形細(xì)胞，較紅細(xì)胞大3-6倍，含1-2個(gè)圓形細(xì)胞核，可通過肺泡壁進(jìn)入肺泡腔，吞噬煙法顆粒和其它異物，形成塵細(xì)胞或含碳酸細(xì)胞等，隨痰液排出體旬。最常見于炭末沉著癥患者痰中。若肺泡巨噬細(xì)胞吞噬了紅細(xì)胞，可將其破壞使血紅蛋白降解，分解出血紅素，再轉(zhuǎn)變?yōu)楹�鐵血黃素，則稱這為含鐵血黃素細(xì)胞，又稱心功能不全細(xì)胞，可用普魯士藍(lán)反應(yīng)鑒別。含鐵血黃素細(xì)胞見于肺淤血。肺梗塞和肺出血患者的痰中，尤其多見于慢性肺出血如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患者。

（5)癌細(xì)胞：若在非染色痰涂片中見到形態(tài)異常，難以認(rèn)別的細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)行染色鑒別，并注意尋找癌細(xì)胞。

（6)彈性纖維（elastic fiber)為粗細(xì)無孔不入、細(xì)長、彎曲、折光性強(qiáng)、輪廓清晰的絲條狀物，無色或呈微黃色，由小支氣管壁、肺泡壁或血利害等壞死組織脫落所形成，見于肺膿腫、肺癌等患者痰中。

（7)夏科-萊登結(jié)晶（Charcot-Leyden crystal)是兩端銳利的無色菱形結(jié)晶，折光性強(qiáng)，大小不一。。常與嗜酸性粒細(xì)胞及庫施曼螺旋體共存，在嗜酸性粒細(xì)胞堆中易找見。新咳出的痰中往往查不到，稍放置后可大量出現(xiàn)，可能是由嗜酸性粒細(xì)胞崩解而來。見于支氣管哮喘和肺吸蟲病患者痰中。

（8)脂肪滴和髓磷脂小體：二者形態(tài)相似，呈油滴狀，但較大的髓磷化小全常含有同心性或不規(guī)則的螺旋條紋。偶見于健康人清晨痰中，于慢性支氣管炎患者痰中易見。

（9)寄生蟲和蟲卵：①阿米巴：于阿米巴性肺膿腫或與肺貫通的阿米巴且膿腫患者痰中，可查到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體；②卡氏肺孢子蟲：見于肺孢子蟲病患者痰中，但陽性率不高；③細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴：當(dāng)肺內(nèi)寄生蟲棘球蚴囊破裂時(shí)，患者痰中可檢出原頭蚴和囊壁碎片；④衛(wèi)氏并殖吸蟲卵：肺吸蟲病患者痰，尤其是有膿血性痰時(shí)，多能查到該蟲蟲卵。也可用富集法查蟲卵。

2．染色標(biāo)本：痰涂片染色后能更清楚地顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有利識別和分類，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。可用HE或巴氏染色檢查癌細(xì)胞，瑞特染色檢查白細(xì)胞，革蘭氏染色或抗酸染色檢查細(xì)菌等。

四、免疫學(xué)檢查

痰中的SIGA為呼吸道上皮組織所分泌，具有防御病原微生物侵襲的作用。正常休痰液中SIGA為（2..03±0.21)mg.L，SIGA減少時(shí)，粘膜抵抗力下降，易患呼吸道感染；經(jīng)有效治療后，免疫功能改善，痰中SIGA可回升。支氣管哮喘和過敏性肺炎患者，痰中SIGE可增多。

五、微生物學(xué)檢查

痰中的微生物種類較多，在部分的是咳痰量混入的上呼吸道正常菌群。當(dāng)支氣管與肺部有感染時(shí)，可于痰中出現(xiàn)相應(yīng)在的病原菌，如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、結(jié)核分桿菌等�？扇√底魍科�染色檢查，最常用的是革蘭氏當(dāng)。還可進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)有致病生長時(shí)需作藥物敏感試驗(yàn)，對選擇敏感的抗菌藥物有幫助。

當(dāng)懷疑結(jié)核感染時(shí)可采用：①抗酸染色；②金胺O染色；金胺O為熒光染料，可使結(jié)核分支桿菌著色，較經(jīng)曲的抗酸染色陽性率高；③結(jié)核分支桿菌富集試驗(yàn)，是采用沉淀或漂浮法，使痰中結(jié)核分枝桿菌富集后粉筆片染色檢查，陽性率較直接涂片法高。

如懷疑為支原體肺炎時(shí)，可于痰粉筆片進(jìn)行直接或間接熒光抗體染色檢查，有助于早期診斷。

第二節(jié)　支氣管肺泡灌洗液檢查

痰液檢查雖可對呼吸道疾病的診斷提供幫助，但不夠靈敏與特異且對疾病定位幫助不大。支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalceolar lavage,BAL)中在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。BAL是應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，采取肺泡表面襯液進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法。與支氣管沖洗少量液體注入支氣管信灌注大量的液體進(jìn)行支氣管肺泡灌洗不同，利用支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等方面的各項(xiàng)檢驗(yàn)，對一些下呼吸道疾病和診斷、病情觀察和預(yù)后判斷開辟了一條新途徑。

支氣管肺泡灌洗術(shù)分全肺灌洗和肺段亞肺段灌洗。前者多用于治療，后者多用于采集檢驗(yàn)標(biāo)本。

一、標(biāo)本采集和處理

通常于局部麻醉后將纖維支氣管鏡插入右肺中葉或左肺舌段的支氣管，將其項(xiàng)端契入支氣管分支開口，經(jīng)氣管活檢孔緩緩少入37攝氏度滅菌生理鹽水，每次30-50毫升，總量100-250毫升，不應(yīng)超過300毫升。每次注液后以-13.3~-19.95kpa負(fù)壓吸出，要防止負(fù)壓過大，過猛。分別收集于用硅油處理進(jìn)的容器中，容器周圍宜用冰塊包圍，并及時(shí)送檢。記錄回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進(jìn)行分析。分別注入的液體每次回收后混合一起進(jìn)行試驗(yàn)。第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查。首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測定，沉淀物供細(xì)胞檢查。微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：①達(dá)到規(guī)定的回收比例；②不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%；③不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞（一般小于3%)。

二、細(xì)胞學(xué)檢查

1．有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)除上皮細(xì)胞及紅細(xì)胞以外的所有細(xì)胞，經(jīng)每毫升回收液的細(xì)胞總數(shù)表示。細(xì)胞分類可用沉淀物制定涂片或用細(xì)胞離心器進(jìn)行，正常非吸煙者BALF細(xì)胞數(shù)見表13-1，正常人的BALF含有核細(xì)胞為（5-10)×10⁶/L。

2．淋巴細(xì)胞亞群分析：BALF中淋巴細(xì)胞增多，可用單克隆抗體進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析。例如CD₃、CD₄、CD₈、HLA-DR等以有助于發(fā)病機(jī)制的研究。正常人非吸煙者BALF中淋巴細(xì)胞表面抗原表型見表13-2。

3．癌細(xì)胞：支氣管肺癌患者的BALF沉淀物檢出癌細(xì)胞，有助于肺癌診斷。

表13-1 正常非吸煙者BALF細(xì)胞

注：Mac巨噬細(xì)胞；Lym淋巴細(xì)胞；Nuet 中性粒細(xì)胞；Eos 噬酸性細(xì)胞

表13-2 正常非吸煙者BALF中淋巴細(xì)胞表面抗原表型

三、可溶性物質(zhì)檢查

BALF離心液的上清液中含有復(fù)雜的可溶性成份，例如各種蛋質(zhì)、酶類、脂類等（表13-3)。這些成分的來源有：①被動漏出者（如白蛋白、血清類粘蛋白)；②主動轉(zhuǎn)運(yùn)者；③局部產(chǎn)生分泌成分。這些物質(zhì)反映肺泡表面襯液成份，其測定對了解某些肺部疾病的病變特征，研究發(fā)病機(jī)制提供重要手段。

表13-3 BALF檢測的可溶性物質(zhì)

四、微生物學(xué)檢查

1．涂片BALF不像痰液那樣易受上呼吸道雜菌的污染，也不含氣管和左右大支氣利害的分泌物，含非病原性阿菌很少，故其涂片檢菌的意義較大。取BALF沉淀物進(jìn)行本蘭氏染色與抗酸染色檢查，對結(jié)核分支桿菌的檢查有較大意義。

2．gydjdsj.org.cn/sanji/培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作采BALF進(jìn)行增菌培養(yǎng)或取其沉淀物直接分離培養(yǎng)，是檢查支氣管和肺部感染的重要方法，不僅適用于對細(xì)菌和真菌等檢查，也適用于對支原體的培養(yǎng)和病毒分離，當(dāng)培養(yǎng)的細(xì)菌為10⁵CGU/ml時(shí)被認(rèn)為有診斷意義。但標(biāo)本采集方法復(fù)雜。

五、寄生蟲學(xué)檢查

1．卡氏肺孢子蟲：人類一般受感染后多無明顯癥狀。但若患者的免疫功能低下，特別是AIDS患者和大量使用免疫抑制劑的患者易受感染，并可引起嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎。于患者痰中不易查到寄生蟲，而BALF沉淀物檢出的陽性率較高。

2．衛(wèi)氏并殖吸蟲卵：輕型肺吸蟲病患者痰中可能查不到蟲卵，而可從BALF沉淀物中查到。

除以上各項(xiàng)檢查外，還可檢查BALf 中有無其它異特。若在BALf 沉淀物中查到石棉小體，有助石棉肺的診斷。

六、臨床應(yīng)用

由于BAl 能獲取肺泡表面襯液，因此對其內(nèi)容物的檢查有助于肺部疾病的診斷、治療、預(yù)后判斷及發(fā)病機(jī)制研究。其應(yīng)用范圍越來越廣，此處釵做重點(diǎn)介紹：

1．肺部感染的病原學(xué)診斷：BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位。BAL可以收集較大范圍肺實(shí)質(zhì)的肺泡表面襯液標(biāo)本，可進(jìn)行原蟲、病毒及細(xì)菌學(xué)等檢查。對于普通細(xì)菌感染者其細(xì)菌培養(yǎng)大于等于10⁵cfu/ml時(shí)為確定感染的閾值。但對于某些特殊感染，如在BALF中分離出結(jié)核分支桿菌、軍團(tuán)菌即可做出診斷。BALF對免疫功能低下合并肺感染的診斷也很有幫助，如對巨細(xì)胞病毒感染的敏感性達(dá)96%，對肺孢子蟲的感染敏感性為85-90%。

2．BALf 檢查：診斷呼吸道原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤有較好效果，也包括周圍性肺癌、彌漫性肺惡性腫瘤（如支氣管肺泡癌)、小細(xì)胞肺癌等。但BALF檢查結(jié)果受癌類型和腫瘤大小的影響，以腺癌和肺泡癌陽性率最高。

3．對間質(zhì)肺疾病的診斷、治療評價(jià)及預(yù)后提供幫助

（1)外源性變應(yīng)性肺泡炎：急性期BALF細(xì)胞總數(shù)明顯增加，達(dá)對照組4倍。急性期早期肥大細(xì)胞增多，恢復(fù)后降至正常。淋巴細(xì)胞亦明顯增多，其亞群以CD8⁺增多為主，CD4/CD8比值降低，CD57⁺和CD16⁺也增加。臨床上認(rèn)為BAl 是外源性變應(yīng)性肺泡炎最敏感的檢測手段。優(yōu)于X線胸片及肺功能檢查。

（2)結(jié)節(jié)病：BALF細(xì)胞總數(shù)增高，主要為T細(xì)胞增多，以CD4⁺為主。CD4/CD8比值明顯增高，這些變化有重要的診斷意義。中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的增多預(yù)示病人閏變的有可能發(fā)展為纖維化。

（3)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：BALF中主要為中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞也可能增加，據(jù)此與以淋巴細(xì)胞增多為主的其它崩牙腫肺疾病鑒別。

BAL做為一種特殊的檢查方法對某些其它肺疾患如支氣管哮喘，成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺泡蛋白沉著癥（BALF外觀呈乳狀)等的臨床意義也處于研究和觀察之中。

BALF檢查中細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類包括T淋巴細(xì)胞亞群分類，經(jīng)過多年的研究已基本標(biāo)準(zhǔn)化了，但對可溶性物質(zhì)檢查還存在某些問題，主要是灌洗液量與方法不同，對肺襯液稀釋程度影響測定結(jié)果，尚須進(jìn)一步的研究。

BAL應(yīng)用越來越廣泛，雖然其操作復(fù)雜，有上些生理性改變及輕度并發(fā)癥，但只要選好適應(yīng)的證，操作正確，還是一種安全有效的檢查方法。進(jìn)行BAL檢查的禁忌證有：①嚴(yán)重的肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等