急診醫(yī)學(xué):第21章　心源性休克

心源性休克是指心搏出量減少而致的周?chē)�循環(huán)衰竭。心搏出量減少，或是由于心臟排血能力急劇下降；或是心室充盈突然受阻。因此，稱(chēng)之為“動(dòng)力衰竭”（power failure)或者“泵衰竭”（pump failure)。臨床上最多見(jiàn)的病因是急性的心肌梗死（因心肌壞死，收縮能力降低而致泵血障礙)，其他原因有急性心肌炎、重癥的急性瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、心臟創(chuàng)傷、室中隔穿孔、乳頭肌腱索斷裂、張力性氣胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心臟手術(shù)等。

住院急性心肌梗死病人的最常見(jiàn)死亡原因之一是“泵衰竭”其中約15～20%并發(fā)心源性休克；gydjdsj.org.cn/zhuyuan/心源性休克是重度“泵衰竭”的表現(xiàn)，在死于心源性休克的急性心肌梗死患者尸檢中，左心室心肌壞死的范圍至少為40%。這些患者絕大多數(shù)均有包括左冠狀動(dòng)脈前降支在內(nèi)的三支冠狀動(dòng)脈病變。近20～30年來(lái)，由于血液動(dòng)力學(xué)以及代謝方面監(jiān)護(hù)的開(kāi)展，大大地增加了對(duì)心源性休克的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)。一些新治療技術(shù)的發(fā)展，如輔助循環(huán)裝置及心臟外科手術(shù)等，雖取得了一定的效果，但本病病死率未見(jiàn)明顯下降，最低者仍超過(guò)50%，值得臨床努力加以研究改進(jìn)。本文將著重討論急性心肌梗死并發(fā)休克的病因，病理生理及其處理的進(jìn)展。

一、臨床表現(xiàn)

急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的臨床主要表現(xiàn)為重要器官血流灌注量的降低。如病人僅僅出現(xiàn)低血壓則不足以診斷心源性休克。原因是許多病人發(fā)病后，在短期內(nèi)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的低血壓（收縮壓低于10.7kPa)。此種低血壓可較順利地得到恢復(fù)，因此只有當(dāng)?shù)脱獕喊橛衅渌�循環(huán)功能不良的臨床體征時(shí)方可以為有休克綜合征的存在。

（一)臨床特征　概括心源性休克患者應(yīng)有以下一些特征：①血壓降低，收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血壓者，其收縮壓下降幅度超過(guò)4.0kPa(30mmHg)；②心率增加、脈搏細(xì)弱；③面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷有汗；④有神志障礙；⑤尿量每小時(shí)少于20ml；⑥肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心臟指數(shù)（CI)低于2L/（min·m²)；⑦除外由于疼痛、缺氧、繼發(fā)于血管迷走反應(yīng)、心律失常、藥物反應(yīng)或低血容量血癥等因素的影響。

（二)主要特征　急性心肌梗死病人出現(xiàn)第一心音減弱可認(rèn)為有左心收縮力下降；當(dāng)出現(xiàn)奔馬律時(shí)，即可認(rèn)為左心衰竭的早期衰竭現(xiàn)象；新出現(xiàn)的胸骨左緣響亮的收縮期雜音，提示有急性室間隔穿孔或乳頭肌斷裂所致急性二尖瓣返流，如雜音同時(shí)伴有震顫或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，都支持室間隔穿孔的診斷。

（三)血液動(dòng)力學(xué)的測(cè)定　心源性休克時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)的測(cè)定結(jié)果，表現(xiàn)為嚴(yán)重的左心室功能衰竭；心臟每搏作功降低，每搏血量減少，因而導(dǎo)致左心室舒張末壓或充盈壓上升，以及心排血量下降。此外，按一般規(guī)律，心輸出量降低均會(huì)引起外周阻力的代償性升高，心肌梗死病人中大部分心輸出量的降低可由全身血管阻力的代償性升高而得到代償，血壓不致明顯下降。而在急性心肌梗死合并休克時(shí)，相當(dāng)一部分病人的全身血管阻力（SVR)并沒(méi)有預(yù)期的代償性升高，而是處于正�；蚱�低的狀態(tài)。因?yàn)樾募」Ｋ罆r(shí)全身血管阻力受兩種相反作用的影響。一種作用是心輸出量降低，使主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的沖動(dòng)減少，反射性地引起交感傳出沖動(dòng)增加，SVR升高。另一種作用是心室壁內(nèi)的牽張感受器受牽引，拉長(zhǎng)時(shí)反射性抑制交感中樞而使交感傳出沖動(dòng)減少，SVR降低，上述兩種相反作用的力量對(duì)比決定著SVR的變化方向。因此，在急性心肌梗死休克時(shí)，SVR的變化很不一致，這不僅是因?yàn)樾妮敵隽拷档偷某潭炔煌�，而且還由于上述兩種反射效應(yīng)的相對(duì)強(qiáng)度不同所致。因此在急性心肌梗死合并及不合并休克時(shí)心臟指數(shù)（CI)、平均動(dòng)脈壓（MAP)、左室作功指數(shù)（LVWI)均有明顯差異，而兩者的SVR變化不完全一致，即多數(shù)表現(xiàn)增高，部分正常，少數(shù)則降低。心肌梗死休克時(shí)由于組織的血液灌注量減少，因而出現(xiàn)動(dòng)脈血氧降低、高或低碳酸血癥、代謝性酸中毒、血中乳酸鹽增加等改變。

心肌梗死合并休克綜合征可以在發(fā)病一開(kāi)始即發(fā)生，但大多數(shù)是逐漸發(fā)生的。在急性心肌梗死出現(xiàn)后的數(shù)小時(shí)至2～3天內(nèi)均可發(fā)生休克，且其危險(xiǎn)性與過(guò)去是否曾發(fā)生過(guò)心肌梗死、高血壓、充血性心力衰竭以及年齡是否超過(guò)60歲，有著密切的關(guān)系。此外，心臟增大、周?chē)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫和肺水腫的存在亦將使得死亡率增加；其中梗死面積大小和既往是否曾發(fā)生過(guò)心肌梗死是影響預(yù)后的重要因素。此與Alonso等的發(fā)現(xiàn)是相符合的。

（四)病程進(jìn)展及監(jiān)測(cè)　心源性休克病情進(jìn)展甚快，一般在出現(xiàn)后24h內(nèi)死亡，為此應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和不斷根據(jù)病人的血液動(dòng)力學(xué)、呼吸以及代謝狀態(tài)制訂合理的治療方案。當(dāng)前大多數(shù)冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU)所用的是視力觀測(cè)心電圖或檢測(cè)心律失常的自動(dòng)心率儀，其效率僅約為65%。

1．急性心肌梗死休克時(shí)，中心靜脈壓測(cè)定，由于種種原因，目前多數(shù)人已認(rèn)識(shí)到它不再是左心室充盈壓的可靠指標(biāo)。1970年Swam—Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管用于臨床后，通過(guò)肺動(dòng)脈插管法測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓，間斷測(cè)定左心房和左心室的充盈壓（或左心室舒張終末壓)，成為一種監(jiān)護(hù)測(cè)定左心室功能簡(jiǎn)易和安全的方法。操作者可在病人床邊經(jīng)皮膚穿刺插入“漂浮”導(dǎo)管，導(dǎo)管甚至可留置1周。將導(dǎo)管頂端的氣囊短暫注氣，不致發(fā)生肺節(jié)段性缺血和肺梗死，卻可反覆測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓，并同時(shí)測(cè)得心排血量。測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓或肺動(dòng)脈舒張壓對(duì)心源性休克的處理有以下重要意義。

（1)它是一種間接但可靠的估計(jì)左心室前負(fù)荷的方法，而前負(fù)荷則是決定心臟功能的一個(gè)主要因素。

（2)測(cè)定肺毛細(xì)血管壓力。肺毛細(xì)血管壓力是引起肺水腫的一個(gè)重要因素，當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓超過(guò)2.27kPa(17mmHg)時(shí)，即會(huì)有肺充血發(fā)生；超過(guò)3.33kPa(25mmHg)時(shí)出現(xiàn)肺泡性肺水腫。

（3)肺動(dòng)脈舒張壓、肺毛細(xì)血管楔壓以及心排血管量等指標(biāo)可作為鑒別心源性休克和血容量不足引起的低血壓的重要依據(jù)。

（4)根據(jù)心排血量計(jì)算的各種指數(shù)，可用于估計(jì)病情預(yù)后，當(dāng)心臟工作量大于3.0kg/m²時(shí)，預(yù)后較佳，低于此數(shù)值者預(yù)后差。如心臟指數(shù)小于2.4L/(min·m²)，左室充盈壓超過(guò)2.0kPa(15mmHg)者，病死率達(dá)50%；Afifi等認(rèn)為心搏指數(shù)是估計(jì)預(yù)后的最可靠的單項(xiàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：若超過(guò)25ml/次者，預(yù)后佳，其可靠性為73%，如與動(dòng)脈血乳酸濃度作為周?chē)�灌注不良的指�?biāo)同時(shí)結(jié)合考慮，評(píng)價(jià)預(yù)后的正確性可增至88%。臨床還可根據(jù)肺動(dòng)脈楔壓與血液滲透壓計(jì)算出血漿膠體滲透壓與靜水壓級(jí)差，用以預(yù)計(jì)發(fā)生肺水腫的可能性。當(dāng)膠體滲透壓減靜水壓級(jí)差降低至0.16±0.173kPa(1.2±1.3mmHg)時(shí)，X線(xiàn)檢查可表現(xiàn)出肺水腫，如級(jí)差在正常范圍內(nèi)（平均為1.29±0.227kPa)即無(wú)肺水腫發(fā)生。

2．對(duì)于心源性休克患者，觀察尿量的改變，對(duì)病情預(yù)后也是一項(xiàng)不可忽視的指標(biāo)。有人分析指出，尿量超過(guò)60ml/min者，存活的可能性增大，其可靠性為50%。休克后的病人，如尿量維持在50ml/min者，預(yù)后較佳，可靠性為78%。所以對(duì)于心源性休克病人，為了保證測(cè)定尿量的準(zhǔn)確性，應(yīng)采用留置導(dǎo)尿管。

3．急性心肌梗死合并心源休克者常有低血氧發(fā)生，此可通過(guò)動(dòng)脈血的常規(guī)氣體分析測(cè)得。臨床實(shí)踐證實(shí)，動(dòng)脈氧分壓的降低往往早于肺水腫X線(xiàn)征象的出現(xiàn)，此為肺內(nèi)存在分流的重要線(xiàn)索。

4．呼吸性酸中毒和堿中毒也是常伴隨的臨床表現(xiàn)，且可增加急性心肌梗死病人室上性和室性心律失常的發(fā)生率。為此需對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行血pH、二氧化碳以及重碳酸鹽的監(jiān)護(hù)測(cè)定。

5．對(duì)有血壓低和周?chē)�血管收縮情況的嚴(yán)重心源性休克病人，常規(guī)氣袖血壓計(jì)測(cè)量血壓不可靠，需采取動(dòng)脈內(nèi)插管測(cè)壓，特別是在較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈，對(duì)初次測(cè)壓和以后觀察療效均較可靠。有人認(rèn)為初測(cè)的舒張壓超過(guò)7.33kPa(55mmHg)者，其預(yù)后佳，可靠性為68%。如果同時(shí)用動(dòng)脈內(nèi)舒張壓和動(dòng)脈血乳酸濃度這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)估計(jì)預(yù)后，則可靠性為80%。

二、發(fā)病機(jī)理

（一)心肌部分壞死致心輸出量降低　缺血性損傷或細(xì)胞死亡所造成的大塊心肌病變是導(dǎo)致急性心肌梗死心肌收縮力減退和引起休克的決定性因素。Alonso等觀察了22例死于休克的急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)平均50%以上的左心室心肌喪失功能；與此對(duì)比，10例猝死但無(wú)休克者，只有25%以下的心肌喪失功能。證實(shí)了可收縮心肌量的顯著減低是心肌梗死發(fā)生休克綜合征的根本原因，并由此導(dǎo)致一系列病理生理變化。首先導(dǎo)致動(dòng)脈壓減低，從而使憑藉主動(dòng)脈灌注壓力的冠狀動(dòng)脈血流量減低，這又進(jìn)一步損害心肌功能，并可擴(kuò)大心肌梗死的范圍，加上隨之而來(lái)的心律失常和代謝性酸中毒，可促進(jìn)上述結(jié)果的惡化（圖21-1)。

圖21-1 冠狀動(dòng)脈阻塞引起心源性休克和進(jìn)行性循環(huán)衰竭的惡性循環(huán)

由于急性心肌梗死合并心源性休克時(shí)，心搏出量急性下降，在靜脈回流無(wú)變化的情況下，使心室內(nèi)殘余血量增加，心肌纖維伸展的強(qiáng)度增加。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，心肌纖維伸展增強(qiáng)，長(zhǎng)度增加，可使心排血量相應(yīng)增加。Ross等研究表明，心室充盈壓在2.67kPa(20mmHg)范圍內(nèi)，心搏出量的上升與壓力的上升相平行；急性心包伸展障礙和急性梗死區(qū)域的心肌僵硬，均影響心室舒張期進(jìn)一步擴(kuò)張和充盈。由于充盈壓上升，使心肌，特別是心內(nèi)膜下心肌的灌注進(jìn)一步減少。心搏出量的下降，還可影響心肌的化學(xué)和壓力感受器與主動(dòng)脈弓和動(dòng)動(dòng)脈竇內(nèi)壓力感受器之間的關(guān)系，使之趨向于強(qiáng)烈的反調(diào)節(jié)。此過(guò)程稱(chēng)為交感腎上腺反應(yīng)，其結(jié)果是強(qiáng)烈地刺激了腎上腺，并使節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺。所以在急性心肌梗死伴有心源性休克時(shí)，血中兒茶酚胺比無(wú)合并癥者明顯增高。交感腎上腺反應(yīng)可以使尚有收縮能力的心肌纖維的收縮力增強(qiáng)，還使心率加快，兩者均使心肌耗氧量增加。此外，這一反應(yīng)還可刺激周?chē)�血管的α受體，使血管收縮，其作用主要是維持動(dòng)脈血壓，并保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注。這一點(diǎn)有決定性的意義，因?yàn)楣嘧�壓如低�?.66～9.33kPa(65～70mmHg)，冠狀動(dòng)脈血流將不成比例地急劇下降。如原有冠狀動(dòng)脈狹窄，灌注量進(jìn)一步減低，心肌缺血更為嚴(yán)重，壞死區(qū)域繼續(xù)擴(kuò)大，心排血量更為降低，心室充盈壓繼續(xù)上升，影響心肌灌注，構(gòu)成惡性循環(huán)（圖21-2)。

圖21-2 心肌梗死合并休克的惡性循環(huán)

（二)心肌收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 梗死部位的心肌不僅本身不很好地收縮，且在梗死發(fā)生的早期，由于梗死的心肌尚保持一定的順應(yīng)性，在正常心肌收縮時(shí)，該部位被動(dòng)地拉長(zhǎng)，且向外膨出。這種不協(xié)調(diào)的心室收縮現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了心臟作功，其作用猶如二尖瓣閉鎖不全。繼之梗死心肌變得僵硬，心臟收縮時(shí)梗死部位不再被拉長(zhǎng)，但也不能起收縮作用，同樣表現(xiàn)為心臟收縮期運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，即未梗死部位的心肌必須增加舒張期長(zhǎng)度以保持適當(dāng)?shù)男妮敵隽�。如果左室有大片心肌梗死，則剩余心肌即使最大限度地伸長(zhǎng)也不能維持心輸出量，每搏心輸出量便明顯降低。雖心率增加也不能使每分心輸出量適應(yīng)全身循環(huán)的需要。

（三)心肌抑制因子　Glenn等證實(shí)心源性休克以及其他休克過(guò)程中，血循環(huán)中存在一種心肌抑制因子（MDF)。MDF為一多肽類(lèi)，胰腺因?yàn)槿毖�，其中的溶酶體便解體，酸性蛋白酶使內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生MDF。MDF可使心肌收縮力明顯減弱，從而加重休克的進(jìn)展。

（四)心肌自體抗原作用　近年來(lái)，有人提出起源壞死心肌的自體抗原，可能在急性心肌梗死休克的發(fā)生發(fā)展中起一定的作用。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心肌梗死病人循環(huán)血液中存在自體抗原。梗死發(fā)生后6h自體抗原開(kāi)始釋放入血，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)，其滴定度上升。如將心肌梗死的自體抗原靜脈注入正常狗及致敏狗，可引起血壓下降，心率增加�？梢�(jiàn)心肌自體抗原具有降壓及心肌毒性作用，為此成為急性心肌梗死休克的附加發(fā)病因素。

（五)心律失常 正常心臟能適應(yīng)較大范圍的心率變化，缺血心臟的這種適應(yīng)能力明顯減弱。急性心肌梗死發(fā)生快速心律失常時(shí)使心肌耗氧量增加，進(jìn)一步加重心肌缺氧，可引起嚴(yán)重的心輸出量降低。發(fā)生慢性心律失常時(shí)，由于心臟貯備已經(jīng)不足，心跳減慢本身即可成為心輸出量降低的原因，或使已注降低的心輸出量進(jìn)一步減少。

（六)其他附加因素　雖然急性心肌梗死合并休克的基本發(fā)病環(huán)節(jié)是心肌部分壞死，導(dǎo)致心輸出量的降低，但是血容量不足或惡心、嘔吐、大量失水?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

的速度靜注5%葡萄糖200～300ml，每3min測(cè)定一次尿量、靜脈壓。如有效則尿量增加、靜脈壓暫時(shí)性上升。嗣后點(diǎn)滴液體速度則可依據(jù)尿量、靜脈壓、血壓、肺部體征或肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量而定。肺毛細(xì)血管楔壓，應(yīng)控制在2.67～3.20kPa(20～24mmHg)，靜脈壓的上升限于1.47～1.96kPa(15～20cmH₂O)左右，并結(jié)合臨床肺水腫體征適當(dāng)掌握輸液量和速度。

（二)通氣及糾正酸中毒　首先保持上呼吸道通暢，當(dāng)意識(shí)不清時(shí)，因舌根容易下墜，去掉枕頭，使前頸部伸展，經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧5～8L/min。意識(shí)不清或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO₂)上升時(shí)，應(yīng)做氣管內(nèi)插管，行輔助呼吸。當(dāng)患者PCO₂在6.13kPa(46mmHg)以上，pH7.35以下時(shí)，需采用人工呼吸機(jī)通氣。另一方面，由于休克引起PCO₂降低和呼吸肌過(guò)度活動(dòng)，也可以用呼吸機(jī)加以抑制。對(duì)于肺水gydjdsj.org.cn/jianyan/腫病人，采用呼吸機(jī)正壓呼吸，有減輕和防止肺水腫的作用。

靜注碳酸氫鈉（5%或8.4%)，可以糾正組織低氧引起的酸中毒，劑量可按下列公式計(jì)算。

體重(kg)×0.2×BE=mmolNaHCO₃(8.4%)

開(kāi)始給藥可按計(jì)算所得的半量，以后根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果決定用藥劑量。

（三)藥物治療

1．兒茶酚胺類(lèi) 常用藥物有去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。在低血壓的情況下，腎上腺素可以提高血壓和心臟指數(shù)。當(dāng)血壓較高時(shí)，腎上腺素不能使心肌灌注量再增加，反而使心臟指數(shù)下降，故腎上腺素僅能短期應(yīng)用，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡快改用較弱的升壓藥。但也有人認(rèn)為腎上腺素可使冠狀動(dòng)脈狹窄段后的血供區(qū)血流量相對(duì)降低，所以不適用于急性心肌梗死后心源性休克的治療。心源性休克時(shí)，應(yīng)用低濃度（0.03～0.15mg/kg·min)去甲腎上腺素，可通過(guò)提高心肌血流量而改善心肌供氧。異丙腎上腺素雖可提高心排血量，但由于擴(kuò)血管作用降低血壓，而使心肌氧供減少。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，具有正性心力作用，用藥后心率增加不明顯。對(duì)不同的血管其作用與藥物濃度有關(guān)，2～4（～8)μg/(kg·min)時(shí)對(duì)腎臟和內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，引起腎血流量增加，尿量增加。因此適合于明顯的心動(dòng)過(guò)速和末梢循環(huán)阻力低下的休克患者，有時(shí)往往與異丙腎上腺素并用。用量從1μg/(kg·min)開(kāi)始，逐漸可增加到15μg/(kg·min)。多巴酚丁胺（Dobutamin)是最近新發(fā)現(xiàn)的兒茶酚胺類(lèi)藥物，有與多巴胺相似的正性心力作用，有輕微的增加心率和收縮血管的作用，用藥后可使心臟指數(shù)提高，升壓作用卻很弱。本藥?kù)o脈點(diǎn)滴，治療量為5～10μg/(kg·min)。

2．強(qiáng)心甙 在心源性休克時(shí)除特殊情況不應(yīng)使用，因?yàn)檠?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2010/20100401004231_323292.shtml" target="_blank">地黃不能增加心源性休克時(shí)的心排血量，卻可引起周?chē)�血管總阻力增加，反而減少心搏出量。還可誘發(fā)心律失常，因此只有在伴發(fā)快速性心律失常時(shí)方考慮應(yīng)用。

3．其他藥物 高血糖素、皮質(zhì)激素、極化液對(duì)心源性休克均有其有利的一面，但其療效不確切。血管擴(kuò)張劑對(duì)急性二尖瓣返流和室間隔穿孔時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)障礙有調(diào)整作用。對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克者，有選擇地給于抗凝治療，可防止發(fā)展為消耗性凝血病，降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)防左心室內(nèi)腔梗死部位的附壁血栓形成，并可防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓增大。肝素常用量為3萬(wàn)～4萬(wàn)u/24h。此外，對(duì)于早期急性心肌梗死病人，冠狀動(dòng)脈內(nèi)或周身采用溶血栓治療，可使缺血心肌的血供恢復(fù)，從而改善心室功能與消除心源性休克的發(fā)生。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈閉塞后至形成心肌壞死尚需一段時(shí)間；目前認(rèn)為在動(dòng)脈閉塞后3～6h內(nèi)，如能通過(guò)系統(tǒng)的或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶血栓治療，或是利用機(jī)械方法，使血管再通，恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，則至少有一部分心肌不致發(fā)展到壞死的程度。

（四)輔助循環(huán)　主要是指應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（intra-aorticballonpumping,IABP)。IABP對(duì)心源性休克的治療效果意見(jiàn)不一致，存活率為11%～70%，這和適應(yīng)證的選擇、使用時(shí)機(jī)，以及是否同時(shí)采取外科治療措施有關(guān)。IABP是把前端帶氣囊的導(dǎo)管從股動(dòng)脈插到鎖骨下動(dòng)脈，向氣囊擴(kuò)張，使舒張期主動(dòng)脈壓上升；于收縮期氣囊收縮，則主動(dòng)脈壓減�。▓D21-3)。此法對(duì)心臟有如下四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①由于收縮期壓力減小，使心工作量減少；②心肌耗氧量減少；③由于舒張壓力上升，使冠狀動(dòng)脈血量增加；④保持平均動(dòng)脈壓。

圖21-3 氣囊反搏示意圖

總之，使用IABP者，存活率要比單純藥物治療者高。所以，只要患者沒(méi)有明顯禁忌證（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，盆腔動(dòng)脈栓塞性病變)，且有可能接受手術(shù)治療者，應(yīng)采用IABP治療。

（五)外科治療　急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂而致急性二尖瓣返流者，半數(shù)以上的病人將發(fā)生心源性休克。對(duì)于這種病人如先經(jīng)藥物和主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療，待病情穩(wěn)定后3～6周再行選擇性手術(shù)，可大大降低病死率。急性心肌梗死心源性休克，經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定12h后，作冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，其病死率也明顯低于保守治療者。