| 疾病名稱（英文） |
shock
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| 拚音 |
XIUKE
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| 別名 |
中醫(yī):厥證,脫證。
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| 西醫(yī)疾病分類代碼 |
循環(huán)系統(tǒng)疾病
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| 中醫(yī)疾病分類代碼 |
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| 西醫(yī)病名定義 |
休克是一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是維持細(xì)胞灌注和功能的循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，系臨床各科嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。其發(fā)生的某本原因是有效血循環(huán)量不足，引起全身組織和臟器的血流灌注不良導(dǎo)致組織缺血缺氧、微循環(huán)淤滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理生理改變。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降（收縮壓降至10．6kPa以下，脈壓小于2．7kPa，心輸出量降低、心率增快、脈搏細(xì)弱、全身無力、皮膚濕冷、面色蒼白或發(fā)紺、靜脈萎陷、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊、甚至昏迷。
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| 中醫(yī)釋名 |
早期輕度休克多屬于“厥證”，嚴(yán)重休克則多歸于“脫證”。
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| 西醫(yī)病因 |
1．低血容量性者回心血流量減少大量出血、失水、失血漿等原因使血容量突然減少30％～40％，靜脈壓降低，回心血量減少，心排血量降低引發(fā)休克。
2．心源性者心臟排血功能低下 見于急性心肌梗死、急性心包填塞、急性肺源性心臟病、各種心肌炎和心肌病、心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常、慢性心功能不全的終末階段等心臟疾病，此時(shí)心室收縮功能減退，排血受阻或舒張充盈不足，導(dǎo)致心排血量降低。
3．嚴(yán)重感染 由細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體等引起的嚴(yán)重感染，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥釋放出的內(nèi)毒素，引起毛細(xì)血管床擴(kuò)張、血液滯留、血容量相對不足、回心血量減少以及心排血量下降。
4．過敏 人體對某些藥物或化學(xué)物質(zhì)、生物制品等的過敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，釋放出血管活性物質(zhì)可引起外周血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血漿滲出，血容量相對不足，加之過敏常導(dǎo)致喉炎水腫、支氣管痙攣等使胸內(nèi)壓力增高，致使回心血量減少，心排血量降低。
5．神經(jīng)源性 外傷劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等由于神經(jīng)作用導(dǎo)致血管收縮機(jī)制減退，外周血管擴(kuò)張，有效血容量相對減少。
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| 中醫(yī)病因 |
本病的病因可以歸納為以下兩個(gè)方面：
1．陰血虧耗 久病真陰虧耗，或因亡血、大汗、嘔吐、過瀉、房勞過度等原因而致陰血大傷，臟腑失于濡養(yǎng)；或外感六淫之邪，入里化熱，熱毒熾盛，耗傷陰液。陽無陰不生，陰損必及陽，致使陰虧陽損。陽氣失于溫煦而致厥證，嚴(yán)重者陽氣無所依附，虛陽外越而致脫證。
2．陽氣衰微 久病或暴病傷陽耗氣而致陽氣大衰，或陰損及陽，陽氣虛虧不能溫煦而致厥證。若陽氣衰微，陽不附陰而脫，則致脫證。
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| 季節(jié) |
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| 地區(qū) |
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| 人群 |
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| 強(qiáng)度與傳播 |
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| 發(fā)病率 |
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| 發(fā)病機(jī)理 |
主要病理改變?yōu)橛行аh(huán)量不足，外周血管阻力增加，微循環(huán)障礙，彌漫性血管內(nèi)凝血以及由于血液灌注不良引起的心、肺、腎、腦、肝和胃腸等生命器官的結(jié)構(gòu)改變和功能障礙。
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| 中醫(yī)病機(jī) |
厥證的基本病機(jī)是陽氣或陰氣先衰于下，陰陽之氣不相順接所致。病情進(jìn)一步發(fā)展或失治誤治，致使元?dú)夂纳�，陰陽虛損，不能相互維系，終至陰陽離決，則為脫證的基本病機(jī)�！额愖C治裁·脫證》指出：“生命以陰陽為樞紐，陰在內(nèi)，陽之守；陽在外，陰之使。陰陽互根，互抱不脫，素問所謂陰平陽秘，精神乃治也”；并指出脫證：“總由陰陽樞紐不固”�？梢娦菘嗽缙跒殛庩枤馑橹鳎砥趧t元?dú)夂慕�，亡陰亡陽。本病病位主要在心，可涉及肝、腎、肺、脾等臟。
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| 病理 |
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| 病理生理 |
基本病理生理改變是有效血循環(huán)量不足，引起全身組織器官血流灌注不良、組織缺血缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和功能障礙等一系列病理生理改變，其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降，收縮壓降至10．6kPa （80mmHg）以下，脈壓小于2.7kPa（20mmHg），心排血量降低，心率增快，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，靜脈萎縮，尿量減少。反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷。
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| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) |
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| 中醫(yī)診斷 |
（1）厥證：
證候：四肢厥冷，面色、皮膚蒼白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚則精神恍惚，或煩躁不安，舌淡或暗，脈數(shù)而沉細(xì)無力。
（2）脫證：①陽脫：
證候：神昏口開，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色蒼白，二便自遺，口唇青紫，舌淡脈微。②陰脫：證候：神昏不語，面紅身熱，口渴唇燥，皮膚干皺，兩目凹陷。舌質(zhì)紅干而少苔，脈虛細(xì)或細(xì)數(shù)。
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| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) |
（一）冷休克診斷試行標(biāo)準(zhǔn)（全國急性“三衰”會議制訂，1978年2月，天津）
1.有誘發(fā)休克的病因。
2.臨床表現(xiàn)：①神志異常；②脈細(xì)數(shù)>100次/min，或不能觸知；③四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚發(fā)花，粘膜蒼白或發(fā)紺；④尿量<30ml/h或尿閉。
3.血壓：①收縮壓<10.66kPa；②脈壓差<2.67kPa；③原有高血壓病者，收縮壓較原水平下降30%以上。
凡符合1項(xiàng)和2項(xiàng)中之二條及3項(xiàng)中之一條即可診斷休克。
上述脈搏、尿量、血壓數(shù)字均指成人而言，小兒數(shù)值可參考小兒正常數(shù)值。
（二）休克肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型試行草案（全國急性“三衰”會議制訂，1978年2月，天津）
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)
早期（1）臨床表現(xiàn)：①有感染、創(chuàng)傷、休克等危重原發(fā)病；②呼吸頻率在22次/min以上；③持續(xù)性自發(fā)性過度換氣。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①動脈CO2分壓〈4.66kPa（35mmHg）；②動脈血pH〉7.45或尿pH呈中性偏堿。具備以上（1）或（2）中之一項(xiàng)即可診斷。
中期（1）臨床表現(xiàn)：①呼吸頻率在35次/min以上；②出現(xiàn)呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難；③肺部出現(xiàn)捻發(fā)音或細(xì)小啰音；④胸片出現(xiàn)網(wǎng)狀或片狀陰影。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①動脈CO2分壓<3.99kPa（30mmHg）；②動脈血氧分壓<7.98kPa（60mmHg）；③動脈血乳酸含量增高。具備以上（1）中之三項(xiàng)或（2）中二項(xiàng)即可診斷。
晚期（1）臨床表現(xiàn)：①呼吸極度困難或呼吸節(jié)律的改變；②肺部啰音較前增多；③胸片發(fā)展成片狀融合陰影；④有其他重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①動脈血CO2分壓>5.99kPa（45mmHg）；②動脈血乳酸進(jìn)一步增高；③動脈血pH<7.35；④動脈血氧分壓<6.65kPa（50mmHg）。具備以上（1）中之二項(xiàng)或（2）中之三項(xiàng)即可診斷。
2.臨床分型
急進(jìn)型，在休克發(fā)生后，未經(jīng)糾正情況下立即出現(xiàn)呼吸衰竭。
遲發(fā)型：當(dāng)血壓、尿量恢復(fù)后，數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后突然發(fā)生呼吸衰竭。
備注：既往無明顯心肺疾病，或以上癥狀不能用現(xiàn)有其他心肺疾患解釋者，方可診斷休克肺。
（三）急性心肌梗塞休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)（北京地區(qū)冠心病協(xié)作組，1973年）
1.確診為冠心病心肌梗塞急性期。
2.具有周圍循環(huán)衰竭癥狀，如肢冷、出汗、神志淡漠、煩躁、少尿。
3.梗塞前血壓正常者，血壓下降其收縮壓等于或低于10.64kPa（80mmHg）。原有高血壓者，收縮壓比梗塞前下降10.64kPa（80mmHg）以上。
4.能除外其他原因所致血壓下降（心律失常、低血容量、劇痛、藥物影響、臨終前狀態(tài)）。
（四）感染性休克中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)試行草案（1982年11月，杭州）
1.熱傷氣陰（擬似輕度休克）：精神淡漠，語音低微，氣短自汗，唇甲發(fā)紺，四肢逆冷，口干喜飲，小便短赤，舌質(zhì)發(fā)紅，苔黃少津，脈象細(xì)數(shù)。
2.陰竭陽脫（擬似重度休克）：神志恍惚，氣促息微，四肢厥冷，身出冷汗，舌卷囊縮，舌絳苔燥，脈微欲絕。
3.熱盛腑實(shí)（擬似成人呼吸窘迫綜合征）：壯熱面赤，煩躁不安，腹?jié)M便結(jié)，氣息粗急，口干喜飲，小便短赤，舌苔黃燥，舌質(zhì)紅絳，脈象細(xì)數(shù)或浮大而數(shù)。
4.熱傷營血（擬似彌散性血管內(nèi)凝血）：精神淡漠，語言低微，唇甲紫紺，四末不溫，發(fā)斑出血，舌紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)數(shù)。
感染性休克中醫(yī)辨證參考方
熱傷氣陰：立方為：清熱益氣養(yǎng)陰；參考方：生脈散加減
陰竭陽脫：立方為：回陽救逆固脫；參考方：四逆湯，參附湯加龍骨、杜蠣等
熱盛腑實(shí)：立方為：通腹瀉熱；參考方：承氣湯加減
熱傷營血：立方為：清營涼血活血；參考方：清營湯，血府逐瘀湯加減
[附1]病因分類
1.心源性休克：可由急性心肌梗塞、重癥心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺動脈栓塞等，引起左心室收縮功能減退或舒張期充盈不足，以致心排血量減少或急性心排血功能受阻，而發(fā)生休克。
2.中毒性休克：本癥多由嚴(yán)重感染引起，常見于休克性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、嚴(yán)重膽道感染、急性腹膜炎、出血壞死性腸炎、敗血癥等。早期血管收縮，后期血管擴(kuò)張。血管壁損傷和心肌損傷便有效血容量降低，左心排血不足。
3.低血容量性休克：由大量出血（內(nèi)出血或外出血）、失水（嚴(yán)重吐瀉、糖尿病酸中毒等）、嚴(yán)重灼傷等所致，使血容量突然減少30%～40%，靜脈壓降低，回心血流量減少，心排出量減少。
4.過敏性休克：常見過敏藥物有青霉素、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、碘劑等，接種動物血清可引起血清過敏性休克。過敏反應(yīng)可使血管擴(kuò)張，以及腦、喉頭水腫而引起休克。
5.神經(jīng)性休克：常由創(chuàng)傷、劇痛或脊髓麻醉意外引起，導(dǎo)致反射性血管舒縮中樞抑制，或阻斷中樞與周圍血管的聯(lián)系，從而出現(xiàn)周圍血管突然擴(kuò)張，周圍阻力減低，有效血容量減少。
[附2]臨床分期：可分為休克前期和休克期。
1.休克前期：又稱休克代償期。此期患者神志清醒，但煩躁不安，可有惡心，嘔吐，面色較白或略帶紫，出冷汗，肢體濕冷，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可接近正常，但不穩(wěn)定，舒張壓升高，故脈壓減少。此時(shí)應(yīng)密切注意各組織器官的灌流狀況，如反映腦灌流情況的精神狀態(tài)，反映腎灌流情況的肢體溫度、色澤、脈搏和血壓、尿量等，并及時(shí)給予有效措施，促使其向有利方面轉(zhuǎn)化，否則病情進(jìn)一步發(fā)展，心輸出量進(jìn)一步減少，血壓下降，由休克前期轉(zhuǎn)入休克期。2.休克期：臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異，一般中度休克時(shí)，神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白，呼吸表淺，皮膚濕冷，肢端紫紺，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓小，表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少。重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于60mmHg以下甚至測不出，無尿。
一般收縮壓降至80mmHg以下，脈壓小于20mmHg，結(jié)合前述臨床表現(xiàn)，即可診斷為休克。但在分析血壓變化時(shí)應(yīng)加以注意：兒童正常血壓低于成人；有高血壓者，血壓數(shù)值下降20%以上也應(yīng)考慮休克的可能。此外測血壓時(shí)，要注意排除影響測量血壓正確性的因素，如有時(shí)血壓過低不是血壓的真正降低，而是由于測壓處肢體局部腫脹壓迫動脈，或肢體局部長時(shí)間受壓致血流不暢所致，這時(shí)宜更換他處測量。
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| 西醫(yī)診斷依據(jù) |
1．有誘發(fā)休克的病因；
2．意識異常；
3. 脈細(xì)速＞100次／分或不能觸知；
4．四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間＞2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量＜30ml／小時(shí)或尿閉；
5．收縮壓＜10．7kPa （80mmHg）；
6．脈壓＜2．67kPa （20mmHg）；
7. 原有高血壓者，收縮壓較原來下降30％以上。
凡符合上述第1項(xiàng)以及第2、3、4項(xiàng)的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，即可診斷為休
克。
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| 發(fā)病 |
有引起休克的原發(fā)病因。
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| 病史 |
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| 癥狀 |
休克早、中、晚三期不同癥狀。
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| 體征 |
（一）休克早期
病人神志清醒，煩躁不安，可焦慮或激動。面色及皮膚蒼白，口唇和牙床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷。可有惡心、嘔吐，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，亦可偏高，但不穩(wěn)定，舒張壓升高，脈壓減低， 尿量減少。
（二）休克中期
臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異，一般中度休克時(shí)，除上述表現(xiàn)加重外，神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊。脈博細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10·6kPa（80mmHg）以下，脈壓小于2．7kPa（20mmHg），表淺靜脈萎縮，口渴，尿量減少至20ml／小時(shí)以下。重度休克時(shí)，呼吸急促，重度紫紺，可陷入昏迷狀態(tài)，四肢厥冷，大汗淋漓，皮膚可見暗紫花紋，收縮壓低于8kPa （60mmHg）以下，甚至測不出，無尿。
（三）休克晚期
此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的內(nèi)臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，可有皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血。消化道出血和血尿較常見，腎上腺出血可致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。還可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障礙和急性肝功能衰竭等，而見相應(yīng)癥狀及體證。
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| 體檢 |
休克早、中、晚三期有不同的表現(xiàn)。
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| 電診斷 |
心電圖監(jiān)測
可及時(shí)發(fā)現(xiàn)過快或過慢心率及危重心律失常，原為心臟病者可有相應(yīng)的心電圖改變。
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| 影像診斷 |
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| 實(shí)驗(yàn)室診斷 |
1、動脈壓測定：除休克早期外．病人動脈壓均降低。有時(shí)用袖帶血壓計(jì)測血壓時(shí)，血壓已明顯下降或測不出，但病人一般情況尚好，尿量亦無明顯減少，如改用動脈內(nèi)直接測壓法測量可發(fā)現(xiàn)血壓無明顯降低，甚至正常。這是由于周圍血管收縮，袖帶測壓已不可靠之緣故。因此，在應(yīng)用升壓藥物過程中，如單憑袖帶測壓作指標(biāo)，有可能造成升壓藥使用過量，反而增加心臟負(fù)擔(dān)。故在測量血壓的同時(shí)應(yīng)密切觀察病人的全身情況，如脈率、神志、四肢皮膚顏色和溫度、尿量等，以作全面的分析和判斷。如有條件，最好作動脈穿刺插管直接測量動脈壓。此外，測血壓應(yīng)注意正常兒童血壓低于成人；有高血壓者，血壓數(shù)值下降20％以上或已較原來血壓降低4kPa時(shí)，應(yīng)考慮血壓已降低。
2、中心靜脈壓測定：測定中心靜脈壓，有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克，因而對處理各類休克、決定輸液的質(zhì)和量、是否用強(qiáng)心藥或利尿劑，有一定的指導(dǎo)意義。中心靜脈壓與右心室充盈壓成正比，在無肺循環(huán)或右心室病變的情況下，亦能間接地反映左心室舒張末期壓，它能反映心臟對輸液的負(fù)荷能力。但影響中心靜脈壓的因素還有很多，如血管收縮劑和擴(kuò)張劑的應(yīng)用、肺部疾患、心臟疾病以及“O”點(diǎn)水平的不準(zhǔn)確等，須加以注意。
3、肺楔嵌壓測定：肺楔嵌壓反映左心房平均壓，與左心室舒張未期壓密切相關(guān)。在無肺血管疾病或左房室瓣病變時(shí)測定肺楔嵌壓，有助于了解左心室功能，是估計(jì)血容量和監(jiān)護(hù)輸液速度、防止發(fā)生肺水腫的一個(gè)很好的指標(biāo)。近年來已廣泛應(yīng)用一種頂端帶有氣囊的飄浮心導(dǎo)管（swan-Ganz導(dǎo)管），通過周圍靜脈，將其送至上腔或下腔靜脈近右心房處，向氣囊注人二氧化碳或空氣1．0—1．5ml．氣囊充氣后可隨血流飄浮進(jìn)入肺動脈分支（無需在X線透視下進(jìn)行）。當(dāng)氣囊放氣后，可記錄肺動脈壓；氣囊再度充氣后，肺動脈被阻塞，此時(shí)即可記錄肺楔嵌壓。
4、心輸出量測定：用帶有熱敏電阻的飄浮心導(dǎo)管，將心導(dǎo)管頂端置于肺動脈，注射液體的開口置于右心房，先抽出一些血液，使體外部分的心導(dǎo)管腔內(nèi)的溫度升到體溫的水平，以溫度為0．5℃的冷生理鹽水10ml（或5％葡萄糖液）迅速從導(dǎo)管腔注入，用具有電子計(jì)算裝置的測定儀顯示出心輸出量數(shù)字，可以反覆而迅速地測定。
目前應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時(shí)測中心靜脈壓、肺楔嵌壓、肺動脈壓及心輸出量，如導(dǎo)管帶有鉑電極必要時(shí)可記錄心腔內(nèi)心電圖或行心腔內(nèi)起搏，一般導(dǎo)管放置時(shí)間不能超過72h。
5、微循環(huán)灌注情況檢查①皮膚與肛門溫度的測定：休克時(shí)皮膚血管收縮，故皮膚溫度常較低；由于皮膚血管收縮不能散熱，故肛溫常增高。如兩者溫差在1—3℃之間，則表示休克嚴(yán)重（正常在0．5℃左右）。②血細(xì)胞比容：當(dāng)周圍末梢血的血細(xì)胞比容高出中心靜脈血細(xì)胞比容的3vol％時(shí)，則表示有顯著的周圍血管收縮。這種差別變化的幅度常表示微循環(huán)灌注惡化或好轉(zhuǎn)的程度。③眼底和甲床檢查：眼底檢查可見小動脈痙攣與小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜水腫。在指甲上加壓后放松時(shí)可見毛細(xì)血管內(nèi)血液充盈的時(shí)間延長。
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| 血液 |
1、血常規(guī)：大量出血后數(shù)小時(shí)，紅細(xì)胞和血紅蛋白即顯著降低；失水病人則發(fā)生血液濃縮、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞壓積增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般增高，嚴(yán)重感染者大多有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的顯著增加，嗜酸粒細(xì)胞可減少。有出血傾向和彌散性血管內(nèi)凝血者，血小板計(jì)數(shù)可減少，血纖維蛋白原可減低，凝血酶原時(shí)間可延長，血漿魚精蛋自副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）或乙醇膠試驗(yàn)陽性。2、血液化學(xué)：血糖增高，血丙酮酸和乳酸增高，并有pH值降低，堿貯備降低，二氧化碳結(jié)合力降低。腎功能減退時(shí)可有血尿素氮等增高。血鉀亦可增高。肝功能減退時(shí)血轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等可增高，肝功能衰竭時(shí)血氨可增高。動脈血氧飽和度、靜脈血氧含量可下降。肺功能衰竭時(shí)動脈血氧分壓顯著降低，吸純氧亦不能恢復(fù)正常。
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| 尿 |
1、尿常規(guī)隨腎臟的變化尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型等。心電圖 可有冠狀動脈明顯供血不足的表現(xiàn)，如S-T段下降、T波低平或倒置，甚至可有類似心肌梗死的變化。原有心臟病者還可有相應(yīng)的心電圖改變。
2、尿量測定留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20—30ml。若不到此數(shù)，提示腎血流量不足，腎功能趨于衰竭。
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| 糞便 |
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| 腦脊液 |
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| 其他診斷 |
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| 免疫學(xué) |
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| 組織學(xué)檢驗(yàn) |
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| 西醫(yī)鑒別診斷 |
主要鑒別休克的不同類型，以利于針對病因治療。通過病史、癥狀、體征以及各種理化檢查不難區(qū)別。
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| 中醫(yī)類證鑒別 |
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| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) |
1.血壓恢復(fù)正常，休克癥狀及體征消失。
2.多器官功能衰竭的病理指標(biāo)恢復(fù)到正常范圍。
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| 預(yù)后 |
休克是臨床的危重階段，其預(yù)后和原發(fā)病與能否及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熋芮邢嚓P(guān)。
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| 并發(fā)癥 |
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| 西醫(yī)治療 |
治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)臟器功能及機(jī)體代謝，而不在單純提高血壓。因?yàn)檠獕褐环从承呐叛亢脱鼙陧槕?yīng)性的關(guān)系，而不能反映組織血流灌注的情況。
1．一般緊急處理（1）病人應(yīng)平臥：不能平臥時(shí)可采用半臥位。注意保暖和安靜。（2）氧氣吸入：鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧。（3）應(yīng)盡早進(jìn)行靜脈輸液和給藥，如周圍靜脈萎陷穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或鎖骨上靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。如血壓迅速下降而靜脈輸液通路尚未建立時(shí)，可先選用苯福林（新福林）5—10mg、間羥胺（阿拉明）5—10mg、甲氧胺（美速克新）10mg或麻黃素30mg肌注，暫時(shí)維持血壓，爭取時(shí)間作進(jìn)一步處理。（4）各類休克的治療：感染性休克應(yīng)作綜合治療，積極控制感染與抗休克。（5）控制感染：按藥敏結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次可給加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種為宜。
2．糾正低血容量 各種休克大都存在循環(huán)血容量的不足，在休克早期即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，以改善微循環(huán)的灌流。補(bǔ)液量一般可根據(jù)CVP水平，對CVP＜0．5kPa （5cmH2O）的血容量不足者，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)液，直至血壓及組織灌流壓增高至足夠水平；對在0．5～1．5kPa （5～15cmH2O）者的補(bǔ)液問題，常需結(jié)合其它資料分析，甚至需作容量負(fù)荷試驗(yàn)以決定補(bǔ)液量，而CVP＞1．5kPa（15mmH2O）者則需測PCWP，若后者＜2．0kPa （15mmHg），可于5～10分鐘內(nèi)輸給100ml液體，如輸液后PCWP不再增高，組織灌流好轉(zhuǎn)或血壓回升，則可繼續(xù)給于補(bǔ)液；如PCWP上升，組織灌流無改善或更壞，則應(yīng)停止補(bǔ)液，并給予血管擴(kuò)張劑；如給藥后PCWP回降，但血壓仍較低，可在嚴(yán)密觀察下給予補(bǔ)液以促使血壓回升。對于不具備測定CVP條件的，可以根據(jù)病史、尿量等情況估計(jì)，如患者有攝入不足或丟失過多（禁食、高熱、吐瀉、出血、利尿、脫水等）、舌質(zhì)紅而干，皮膚彈性差，靜脈塌陷，心率增快，脈壓差小，提示血容量不足；尿量＜20ml／小時(shí)，比重＞1．030也提示血容量不足；
亦有人用休克指數(shù)作為判斷血容量的指標(biāo)，休克指數(shù)＝脈率／收縮壓，正常為0.5，如為1，則丟失血容量為20％～30％，如＞1 則丟失血容量在30％～50％，但因血壓及脈率的影響因素較多，只供參考。補(bǔ)液的種類和劑量取決于患者的循環(huán)狀態(tài)，以低分子右旋糖酐、706代血漿等效果好。
3．糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 可用5％碳酸氫鈉100～200ml或11．2％乳酸鈉40～80ml靜脈滴注，再根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測定結(jié)果調(diào)整劑量。
4. 使用血管活性藥物
（1）縮血管藥物：應(yīng)用原則為①休克早期，皮膚溫暖，四肢無紫紺，尿量＞25ml／小時(shí)。②患者血容量不足又不能快速補(bǔ)充者。③擴(kuò)血管藥物療效不佳。常用藥物有：①多巴胺：為去甲腎上腺素的前體，作用于多巴胺受體，刺激心臟β腎上腺素受體，使心臟收縮力增強(qiáng)和心排血量增加，對皮膚肌內(nèi)的小動脈及冠狀動脈有選擇擴(kuò)張作用，使腎血流量和尿量增加，心率無明顯加快，但耗氧量增加，可用10～30mg加入5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注。②間羥胺：并有α和β腎上腺素能作用，刺激β受體，使心臟收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，刺激α受體，使血管收縮，血壓升高，可用10～30mg加入5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注。此藥較去甲腎上腺素作用緩和而持久，且使腎血管收縮作用較弱，因而常被列為首選藥。③去甲腎上腺素：作用和間羥胺基本相同，但作用較快，維持時(shí)間較短，可用0．5～1.0mg加入5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注。④多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β腎上腺素能作用，對心臟的正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺，但對外周血管的作用不明顯，小劑量有輕度縮血管效應(yīng)，大劑量則有縮血管及擴(kuò)血管的雙重效應(yīng)。 40mg加入5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注。12．5～10mg／kg／分。以上藥物應(yīng)用后，調(diào)整滴注速度或濃度以使收縮壓維持在12～13．3kPa （90～100mmHg）為宜。如一種藥物不能維持，可兩種或三種同用，但用量不宜太大，以防血壓過高，增加心臟負(fù)荷，減少組織血流灌注。對心肌梗死引起的心源性休克，因上述藥物可增加心肌耗氧量，加重心肌損傷，應(yīng)慎用。
（2）擴(kuò)血管藥物：應(yīng)用原則：①血容量已補(bǔ)足，但休克癥狀未有明顯改善。②有交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)（如膚色蒼白、四肢厥冷、脈壓小、毛細(xì)血管充盈不良）。③外周血管阻力增高，心排血量降低（如心音低、脈壓小，四肢冷）。常用藥物有：①硝普鈉：直接作用于動脈和靜脈的平滑肌，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，對心臟本身無直接影響，5～10mg加入5％葡萄糖液中靜脈滴注，20～100μg/分。②酚妥拉明：為α-腎上腺素能阻滯劑，同時(shí)有β-腎上腺素能興奮作用。減輕心臟后負(fù)荷，可用10～20mg加入5％葡萄糖液中靜脈滴注，0.3～0. 5mg／分。③硝酸酯類藥物：主要作用于靜脈，擴(kuò)張外周動脈作用較弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5％葡萄糖液中靜脈滴注，每分鐘7～8滴，或消心痛10mg，溶于5％葡萄糖液中100ml中靜脈滴注，30～100μg/分。
5．腎上腺皮質(zhì)激素：宜早期大劑量應(yīng)用，可用于各種休克，其作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量時(shí)有增加心排血量，減低血管阻力，增加冠狀動脈血液注量的作用。一般劑量為氫化可的松0．2～0． 6g／日或地塞米松20～40mg／日，療程不宜超過3日，休克糾正后應(yīng)盡早停用。
6．胰高血糖素：對CVP＞2kPa （20cmH2O）或PCWP＞2．0～2．4kPa （15～18mmHg）者，于糾正心律失常、缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂后，休克仍未改善時(shí)可以應(yīng)用，3～5mg，靜脈滴注，半分鐘內(nèi)滴完，待2～3分鐘如無反應(yīng)可再重復(fù)注射、繼而用3～5mg肌注，每1/2～1小時(shí)1次，或每小時(shí)用5～10mg加入5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注。連用24～48小時(shí)。
7．預(yù)防腎功能衰竭 血壓基本穩(wěn)定后，無心衰時(shí)，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20％甘露酸或25％山梨醇100～250ml，在心衰時(shí)宜用速尿40mg或利尿酸鈉50mg靜脈注射。
8．機(jī)械輔助循環(huán) 對心源性休克或嚴(yán)重休克繼發(fā)心功能衰竭者，可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)或體外加壓反搏術(shù)。
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| 中醫(yī)治療 |
辨證分型治療
（1）厥證： 治法：益氣溫陽、化瘀通絡(luò)。
方藥：當(dāng)歸四逆湯加味。藥用人參、當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、大棗，丹參、赤芍、麥冬。方中人參大補(bǔ)元?dú)�；麥冬滋養(yǎng)心陰；當(dāng)歸苦辛甘溫，補(bǔ)血和血，與芍藥合而補(bǔ)血虛；桂枝辛甘而溫，溫經(jīng)散寒；甘草、大棗之甘，益氣健脾，既助歸、芍歸血，又助桂枝通陽；丹參、赤芍活血通脈。諸藥相合，以達(dá)益氣養(yǎng)陰生血、溫陽化瘀通絡(luò)之功，臨證應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意與不同病因相結(jié)合施治。汗出不止者，加龍骨、牡蠣澀而斂汗，四肢厥冷者，加附子回陽救逆。
（2）脫證：①陽脫：治則：回陽救逆。
方藥：人參四逆湯加味。用人參、附子、干姜、甘草、肉桂。
方中經(jīng)參溫陽益氣固脫；附子、肉桂補(bǔ)益先天命門真火，通行十二經(jīng)；干姜助附、桂升發(fā)陽氣；炙甘草既可解附子之毒，又能緩姜、桂辛烈之性。諸藥合用，共達(dá)回陽救逆之功。浮陽上越，面紅者，加用生龍骨、牡蠣以收斂浮陽；目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益腎納氣；冷汗不止者，加麥冬、五味子、龍骨、牡蠣益氣斂陰止汗。②陰脫 治法：益氣養(yǎng)陰固脫。方藥：固陰煎加減。用人參、生地、山萸肉、黃芪、麥冬、五味子、肉桂、甘草。方中人參甘平，大補(bǔ)元?dú)�；黃芪助人參益氣固脫；生地、麥冬、山萸肉養(yǎng)陰生津，五味子斂陰；少佐肉桂溫陽，以期陰得陽助則源泉不竭之意。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰固脫之功。若陰陽俱脫者，宜陰陽雙補(bǔ)以固脫，則以人參四逆湯合固陰煎加減；若見唇色、指端青紫者，加入丹參、赤芍、紅花、川芎等活血之品。
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| 中藥 |
（1）生脈針：以生脈散配制而成，每次40～60ml，以等量的50％葡萄糖稀釋后靜注，或加入10％葡萄糖中滴注，治療心源性休克、感染性休克有效。
（2）參麥針：用人參、麥冬等量配制成10％的濃度，每次20～30ml加入50％的葡萄糖40ml靜脈注射，每10～30分鐘1次，直到血壓回升改為靜滴，對心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效。
（3）參附針：每次10～20ml,加入50％葡萄糖30～40ml靜注，1～2次后，用40～80ml加10％葡萄糖250～500ml靜滴，一日二次。對陽脫有效。
（4）強(qiáng)心靈：每次0．125～0．25ml，加50％葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，一日1次，對心源性休克有效。
（5）枳實(shí)針：每次0．3～0．5g／kg體重，加入5％葡萄糖10ml緩慢靜注，每15分鐘1次，待血壓回升后，改為0．15～0．35g／kg，加入10％葡萄糖100ml中靜滴。休克糾正后停藥，對低血容量性休克、陰脫之重癥有效。與生脈針合用，對過敏性休克、中毒性休克均有效。
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| 針灸 |
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| 推拿按摩 |
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| 中西醫(yī)結(jié)合治療 |
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| 護(hù)理 |
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| 康復(fù) |
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| 預(yù)防 |
休克是一危重變化的動態(tài)過程，臨床應(yīng)熟悉休克的早期癥狀、體征，積極治療原發(fā)病，防止休克的發(fā)生。已發(fā)生休克者，應(yīng)及時(shí)治療，治療愈早愈好，針對不同類型的休克，施以針對性治療，同時(shí)，密切觀察病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腎功能，立足于改善組織血流灌注，及時(shí)調(diào)整治療措施。
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| 歷史考證 |
《素問論》說：“陽氣衰于下，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥”�！秱摗氛f：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”�！痘钊藭ふ撽庩柡疅帷氛f：“手足逆冷，此名厥也。厥者逆也，陰陽不相順接，手足逆冷也。陽氣衰，陰氣盛，陰盛于陽，故陽 脈為之逆，不通于手足，所以逆冷也”。
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