醫(yī)案辯證用藥之哮喘2012109
治療哮喘獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)
治哮喘不用
麻黃卻獨(dú)崇大
柴胡湯剛跟隨胡老學(xué)習(xí)，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無(wú)補(bǔ)腎納氣的
白果、
五味子、
肉桂、
山萸肉、
熟地等，亦無(wú)宣肺定喘的
杏仁、麻黃，而用了
大柴胡湯加味，因而問(wèn)之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答日：“因無(wú)麻黃證�！庇謫�(wèn)：“何為麻黃證?”
胡老笑而答日：“這不是一句話(huà)能講清楚的，待有時(shí)間再詳細(xì)講吧。”當(dāng)時(shí)急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對(duì)經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。
從六經(jīng)辨證來(lái)看，哮喘常表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病。尤以太陽(yáng)少陽(yáng)并病、少陽(yáng)陽(yáng)明并病和三陽(yáng)并病為最多見(jiàn)。而且以實(shí)證為多見(jiàn)。中醫(yī)所說(shuō)的哮喘，一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀，以邪氣實(shí)多見(jiàn)。有人觀察了哮喘患者，除了給對(duì)證的方藥外，同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。元代的
朱丹溪提出：“哮主于痰�！泵鞔膹埦霸捞岢觯骸按兴薷�，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘�！倍荚谡f(shuō)哮喘以實(shí)證多見(jiàn)。
又據(jù)患者平時(shí)無(wú)咳喘、吐痰、
頭痛、身疼等癥，知不在太陽(yáng)；哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿(mǎn)、
脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合�。挥謸�(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無(wú)咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類(lèi)哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類(lèi)哮喘多呈現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合
桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時(shí)，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)然不是說(shuō)，對(duì)所有的哮喘都不用麻黃，當(dāng)病證在太陽(yáng)有麻黃的適應(yīng)證時(shí)也必用麻黃，這里仍是強(qiáng)調(diào)必須辨方證。
哮喘病發(fā)雖在肺痰飲瘀血為主因元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機(jī)，肺氣不降是哮喘的主要病因病機(jī)，后世在這點(diǎn)上認(rèn)識(shí)頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點(diǎn)也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長(zhǎng)期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說(shuō)是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的�！蹲C治準(zhǔn)繩說(shuō)：
“其元耗損，喘生于腎氣上奔�！倍嗍侵�
肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見(jiàn)于喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應(yīng)予注意，但臨床上這種哮喘是少見(jiàn)的，如果過(guò)于強(qiáng)調(diào)這一理論，就會(huì)造成對(duì)哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實(shí)證多見(jiàn)，也要注意虛證哮喘的存在。一般認(rèn)為，實(shí)證哮喘的“宿根”多是指痰飲實(shí)邪，胡老通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察、實(shí)踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。
歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有過(guò)類(lèi)似的描述。如《素問(wèn)·脈要精微論》日：“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)……當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆�！庇兴埔蝠鲅谛孛{引發(fā)喘證。
現(xiàn)代病理研究也說(shuō)明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。
更能說(shuō)明問(wèn)題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報(bào)道用
地龍、
瓦松、
蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過(guò)敏作用，從中醫(yī)藥性來(lái)分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說(shuō)明哮喘病人有瘀血里實(shí)的存在。
基于以上說(shuō)明，胡老認(rèn)為，哮喘的主因是痰飲、瘀血所謂宿根)，誘因是外感、
傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素刺激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)，阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。這就是外邪引動(dòng)內(nèi)邪，也即外因引動(dòng)內(nèi)因而發(fā)病。
當(dāng)然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認(rèn)識(shí)到這一病因病理，對(duì)于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，’則哮喘證治了如指掌，今簡(jiǎn)述于下：
(一)以痰飲為主因的哮喘證治外邪內(nèi)飲，為常見(jiàn)的一種證。即是說(shuō)，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動(dòng)里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《
傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：
1．
射干麻黃湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，
射干麻黃湯主之。口干、舌燥、心煩者，宜更加生
石膏。
2．
小青龍湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，身痛，無(wú)汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，
小青龍湯主之。若見(jiàn)咽干、煩躁者，宜更加生石膏。
3．
葛根合
小陷胸湯方證 主癥見(jiàn)：項(xiàng)背拘急，胸滿(mǎn)悶或痛，
發(fā)熱惡寒而喘，
葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味
姜辛夏杏湯方證 主癥見(jiàn)：咳逆，喘滿(mǎn)，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。
5．麻黃
附子細(xì)辛湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，無(wú)汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，
麻黃附子細(xì)辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患。具體常見(jiàn)方證如下：
1．大柴胡湯合
桂枝茯苓丸方證 主癥見(jiàn)：胸脅苦滿(mǎn)，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。
2．大柴胡湯合
桃核承氣湯方證 主癥見(jiàn)：上證又見(jiàn)腹脹滿(mǎn)，大便難通者。
以上二方證，若見(jiàn)口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無(wú)汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合
桃核承氣湯三方合主之，見(jiàn)咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見(jiàn)汗出而喘明顯者，則宜
麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見(jiàn)。如常見(jiàn)有小青龍湯方證，復(fù)見(jiàn)大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者證見(jiàn)前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見(jiàn)口舌干燥或煩躁者．均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著辨方證上下功夫胡老非常強(qiáng)調(diào)，方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(骸半表半里在內(nèi))陰陽(yáng)，當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無(wú)隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則。但是胡老特別強(qiáng)調(diào)，在臨床應(yīng)用上，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所謂準(zhǔn)則，亦只是可汗、可下、可補(bǔ)等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進(jìn)行方證之辨。方證者。
即方劑的適應(yīng)證，如《傷寒論》所載
桂枝湯證、柴胡湯證、
白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對(duì)各種重要方劑要熟悉，無(wú)論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。今謹(jǐn)按病例分析于下：
病例1康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號(hào)143153。
初診日期1964年4月29日：三年前因食青
辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無(wú)休，每次發(fā)作，常因偶爾
咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺(jué)消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時(shí)喘滿(mǎn)胸悶，倚息不得臥。曾在長(zhǎng)春、沈陽(yáng)、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見(jiàn)效而來(lái)北京治療。來(lái)京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法，兩側(cè)頸動(dòng)脈體手術(shù)等療法，皆毫無(wú)效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療7個(gè)多月，證有增無(wú)減，并告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)�！鳖H感精神痛苦，以至絕望。計(jì)返故里等死，后聽(tīng)別人介紹，到胡老這里最后一試。現(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿(mǎn)，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，
便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢(qián)，
黃芩三錢(qián)，
半夏三錢(qián)，
生姜三錢(qián)，
枳實(shí)三錢(qián)，炙
甘草二錢(qián)，
白芍三錢(qián)，
大棗四枚，
大黃二錢(qián)，桂枝三錢(qián)，
桃仁三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，
丹皮三錢(qián)，生石膏一兩半�！。\5月3日：上藥服第二劑后，癥狀減輕，服第三劑時(shí)，大便通暢，哮喘已，胸脅滿(mǎn)、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨
茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日：出差來(lái)京，告知病情，兩年來(lái)曾數(shù)次
感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為
支氣管哮喘，三年來(lái)用中西藥及手術(shù)治療無(wú)效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補(bǔ)治，方不對(duì)證，致使病長(zhǎng)久不愈。初診時(shí)證的特點(diǎn)：胸脅滿(mǎn)悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結(jié)等，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無(wú)痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽(yáng)合病，兼以驅(qū)瘀活血，因方藥對(duì)證，故服之而收捷效。徐靈胎說(shuō)：“用藥如用兵，實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之�！北净颊邽轲鲅獙�(shí)邪所致的哮喘，治療應(yīng)急速攻逐瘀血里實(shí)之邪，故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實(shí)證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見(jiàn)顯效。
病例2王某，女，62歲，病案號(hào)18161。
初診日期1979年5月4日：
肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重�，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿(mǎn)哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射于麻黃湯加減：
射干三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桑
白皮三錢(qián)，生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，
炙甘草二錢(qián)，五味子三錢(qián)，
款冬花三錢(qián)，
紫菀三錢(qián)，半夏三錢(qián)，杏仁三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來(lái)診時(shí)外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無(wú)疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗(yàn)。
病例3 田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號(hào)，初診日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見(jiàn)效而請(qǐng)會(huì)診�，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，膝肘
關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿(mǎn)哮鳴音。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，與大柴胡湯、葛根湯、
大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，酒軍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，半夏三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，葛根三錢(qián)，杏仁三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。
二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開(kāi)方：
旋覆花三錢(qián)，
蘇子三錢(qián)，半夏二錢(qián)，
橘紅一錢(qián)，杏仁三錢(qián)，紫菀二錢(qián)，
桑白皮三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)。
三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺(jué)胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病未解，與大柴胡合
大青龍湯加減：
柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半，
山梔三錢(qián)。
厚樸三錢(qián)。
四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起
蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。
刻下外邪盛，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢(qián)，白芍三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，半夏三錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，
炮姜二錢(qián)，五味子三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。
五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專(zhuān)方治蕁
麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實(shí)證，治療只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實(shí)，但用何種方藥合適，還要進(jìn)一步分辨。同時(shí)因不同的時(shí)期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對(duì)此也必須選用相對(duì)應(yīng)的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見(jiàn)哮喘、胸滿(mǎn)、不能平臥、大便干少等，此為里實(shí)熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。二診時(shí)，他醫(yī)開(kāi)方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實(shí)，故哮喘發(fā)作又重。三診時(shí)，雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實(shí)證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證，故加減服用三劑又使喘平。四診時(shí)，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱。為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑哮即平。從其治療兼證來(lái)看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者，合用葛根湯；無(wú)關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯�？傊委熛�，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對(duì)應(yīng)，是見(jiàn)效的關(guān)鍵。由此也說(shuō)明：進(jìn)行辨證論治時(shí)，如能繼承、掌握前人對(duì)方證的研究經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)病人證的特點(diǎn)，選一相對(duì)應(yīng)的方藥，不但能確保療效，而且能加深對(duì)方證的認(rèn)識(shí)及對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)。
病例4許某，女，30歲，住院病案號(hào)3965。
初診日期1964年6月29日：咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來(lái)因愛(ài)人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次
吐血。今年春節(jié)后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治療一個(gè)多月，前后用蘇子降氣湯合
定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服
蛤蚧尾一對(duì)、
西洋參60多克，病情越來(lái)越重，因要求請(qǐng)胡老會(huì)診�，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，
心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時(shí)夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動(dòng)，語(yǔ)言無(wú)力，飲食減少，二便尚調(diào)，時(shí)腰背痛疼，心情抑郁，時(shí)常泣下，舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。此屬二陽(yáng)合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，與：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，大黃二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，桃仁三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，丹皮三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，
冬瓜子三錢(qián)，生石膏一兩半。
二會(huì)診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去
冬瓜子，加瓜萎八錢(qián)。
三會(huì)診7月2日：精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來(lái)潮，本次提前15日。量多色淡，無(wú)瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，
生地五錢(qián)，
麥冬三錢(qián)。瓜萎一兩，生石膏二兩。
四會(huì)診7月4日：病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑，仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)，白芍四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，枳實(shí)三錢(qián)，麥冬四錢(qián)，
瓜蔞兩，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，
竹茹二錢(qián)，茯苓三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，生
牡蠣八錢(qián)，生石膏二兩。
五會(huì)診7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增。
唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實(shí)存在，但因同時(shí)有里實(shí)和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實(shí)，而反用
人參、蛤蚧先補(bǔ)其虛，故使哮喘越來(lái)越重，以至大汗淋漓，臥床不起。表里皆實(shí)反補(bǔ)其里，猶如開(kāi)門(mén)揖寇，正如徐靈胎所說(shuō)：“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類(lèi)也�！背鯐�(huì)診時(shí)，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑而喘小平，大汗亦減。三會(huì)診時(shí)，里實(shí)去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加人生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時(shí)扶正也不能忘祛邪。由此可知。哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。
病例5王某，53歲，中學(xué)教師，病案號(hào)11188。
初診日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個(gè)多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生素、激素等，癥狀暫時(shí)緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、
氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤(pán)、黃芩、紫花
杜鵑片等，效果也不明顯�，F(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則
遺尿，口苦咽干，思飲，心下滿(mǎn)悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔
白根厚膩，脈沉細(xì)弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球10400／立方毫米，嗜酸細(xì)胞1122／立方毫米，兩肺滿(mǎn)哮鳴音，西醫(yī)診斷：
支氣管哮喘合并
慢性支氣管炎。中醫(yī)辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，
石韋五錢(qián)，白芍三錢(qián)，大黃一錢(qián)半，生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，桃仁三錢(qián)，大棗四枚，茯苓四錢(qián)，丹皮三錢(qián)。
二診11月28日：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯，上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿(mǎn)消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細(xì)，右寸浮。坐位聽(tīng)診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮嗚音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球。7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢(qián)。
三診12月8日：喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細(xì)。
臥位聽(tīng)診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黃，加
熟軍二錢(qián)。
四診1979年4月12日：追訪患者，自覺(jué)良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽(tīng)診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球’770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按：一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過(guò)敏狀態(tài)，本患者是過(guò)敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過(guò)敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤(pán)等)治療未見(jiàn)效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見(jiàn)嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說(shuō)該方藥有抗過(guò)敏作用。但應(yīng)說(shuō)明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對(duì)應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辨證施治，方證對(duì)應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。
病例6唐某，女，40歲，病案號(hào)81486~．初診日期1980年3月11日：白去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽(yáng)合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無(wú)咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量自痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沉。變態(tài)反應(yīng)檢查：對(duì)塵土、螨、花生、
芝麻、大豆等八種物質(zhì)過(guò)敏；血流變學(xué)檢查：全血比牯度6．25 rnPa．s．血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細(xì)胞電泳．70／S，紅細(xì)胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：IgGl．24g／I。．．IgAl．。10gA，，IgMl．38g／I。。血乙酰膽堿44．9燼％。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽(yáng)強(qiáng)壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：
麻黃二錢(qián)，制附子二錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢(qián)，經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比粘度4．86mPa、s，血漿比粘度1．94，全血還原粘度9．74，紅細(xì)胞電泳15．03／S，紅細(xì)胞壓積40％。免疫球蛋白：
論．34g／I。，IgA0．99g／：，，IgM2．11g／I．，。血乙酰膽堿．60／~g％，經(jīng)隨訪三年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細(xì)而誤認(rèn)為三陽(yáng)合病，故服了38劑湯藥而不見(jiàn)效。患者長(zhǎng)期有鼻塞流涕、頭痛等癥，可知病在表。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽(yáng)而應(yīng)屬少陰。又據(jù)脈沉弦細(xì)、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)證，故謹(jǐn)守病機(jī)，治療兩月而喘告愈。
俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說(shuō)，是說(shuō)哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人至士并沒(méi)有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個(gè)個(gè)哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問(wèn)題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說(shuō)明，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例還可以看到，臨床辨證必須仔細(xì)，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽(yáng)病，治療時(shí)不可能收效，服劑藥不見(jiàn)效，服50劑藥也不會(huì)見(jiàn)效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確后，服三劑即見(jiàn)顯效。這里也說(shuō)明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心血的總結(jié)。
《希夷堂中醫(yī)》手冊(cè)
