●大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候，必久煎至不麻口為度，關(guān)鍵在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品種。
附子的大劑量應(yīng)用，古已有之。如唐代《備急千金要方》記載用附子達(dá)“四兩”者（合今約130克，按第5版《方劑學(xué)》所載古今度量衡換算法)，近人祝味菊、吳佩衡等善用大劑量附子屢起沉疴。但同時(shí)也有不少醫(yī)家因畏其劇毒而不敢應(yīng)用，或用之不當(dāng)，反致中毒。附子，“藥中四維”【人參，熟地，附子，大黃】之一，足見(jiàn)其重要，要善用，不可濫用，不必禁用。
應(yīng)用廣泛
古今善用附子者，首推張仲景。如附子與干姜、甘草相配而為回陽(yáng)救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又稱“仲景附子配伍法”�；鹕衽芍T家如吳佩衡、范中林、盧崇漢等用附子時(shí)，最常用的就是四逆湯，吳佩衡還經(jīng)常加入肉桂，稱為“回陽(yáng)飲”。唐代孫思邈創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下冷積，近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。宋代陳自明《婦人大全良方》中的參附湯，為回陽(yáng)固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。清代王清任所創(chuàng)急救回陽(yáng)湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，成為回陽(yáng)救逆法與活血祛瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。附子能溫腎陽(yáng)，朱良春既用附子于腎陽(yáng)虛憊不能化氣行水、尿少所致之水腫，又用于虛勞之夜尿頻多、腰痛神疲等癥。附子又為痹證要藥，朱良春治風(fēng)濕熱痹常用附子配蒼白術(shù)、黃柏、蠶沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹證，諸多慢性炎癥，亦多用附子。同時(shí)附子也可與清熱解毒、活血化瘀藥配伍。近年來(lái)以附子為主的四逆湯及其改進(jìn)劑型，治療感染性休克、心源性休克，廣泛用于臨床。
應(yīng)用指征
張仲景用附子的指征主要是“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，還強(qiáng)調(diào)“小便色白”亦是少陰病特點(diǎn)，一般多用在亡陽(yáng)虛脫、陽(yáng)虛、寒性痹痛、陽(yáng)虛水泛等四方面，均屬于寒證（或稱陰證)。急重癥均選生附子，以其性猛烈，斬關(guān)奪將，力挽狂瀾之勢(shì)，用于回陽(yáng)救逆，逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，以取速效；熟附子性緩而偏補(bǔ)，用于一般陽(yáng)虛證如風(fēng)濕痹痛等，以圖緩功。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)出“附子脈”：脈微弱、沉伏、細(xì)弱，或脈突然浮大而空軟無(wú)力。
舌象也很受重視，四川范中林先生認(rèn)為，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無(wú)熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征。劉渡舟教授認(rèn)為：“少陰寒證……若驗(yàn)之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤(rùn)，或無(wú)苔而燥，或舌短不能伸。
附子不止用于虛寒證。朱良春熱病用附子的標(biāo)準(zhǔn)為：舌淡潤(rùn)嫩胖，口渴不欲飲，或但飲熱湯；面色蒼白，汗出，四肢欠溫，小便色清。雖同時(shí)兼見(jiàn)高熱、神昏、煩躁、脈數(shù)，亦當(dāng)用附子，以振奮衰頹之陽(yáng)氣，避免亡陽(yáng)厥脫之變。蓋熱病死于熱者不多，而死于心力衰竭者眾。而搶救熱病心衰，也就是“救逆”的首選藥物，即為附子，臨床要抓住熱病耗傷心力這個(gè)要害。
筆者用附子的經(jīng)驗(yàn)是：辨證屬陽(yáng)虛陰寒偏盛，寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，直犯臟腑等陰寒重證痛證；或寒濕內(nèi)困膠結(jié)不化，痹阻經(jīng)隧關(guān)節(jié)，經(jīng)久難除等寒濕痹證；或大熱傷陽(yáng)耗陰，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣將脫，陰陽(yáng)離絕之危證。
劑量與安全性
吳佩衡使用附子，對(duì)一般性虛寒證，附子用量通常為20～100克，急性陰陽(yáng)格拒、陰盛陽(yáng)虛之危候，則為60～250克。民國(guó)時(shí)期名醫(yī)惲鐵樵用附子經(jīng)驗(yàn)，凡亡陽(yáng)之證和陽(yáng)虛重候當(dāng)用50克以上。有人總結(jié)王子泉老中醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)：一般證候用量可在25～30克，重癥可至50～60克，少數(shù)危急重癥可至100克以上。有人提出，服藥后判附子增減進(jìn)退有“三問(wèn)”：睡眠、小便、動(dòng)靜——若服藥后變得久不能睡，或煩躁不寧，或徹夜不眠，小便黃赤或短澀，即當(dāng)減其用量。祝味菊認(rèn)為，對(duì)從未服過(guò)附子的患者，可從小劑量開始，逐步加量等。
附子大劑量應(yīng)用中，其抑毒增效藥物的配伍非常重要。仲景用附子常離不開甘草之佐使，甘草或干姜與附子同煎，可降低附子之毒性。筆者認(rèn)為，甘草用量在附子的一半左右時(shí)，足以監(jiān)制附子之毒。劉力紅教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持續(xù)的溫煦作用。還可配白蜜和烏梅等。
附子與半夏同用，藥典認(rèn)為屬于配伍禁忌。但大量的臨床證明，針對(duì)“寒”、“痰”，二者同配并沒(méi)有毒副不良反應(yīng)，反而增強(qiáng)療效。已故老中醫(yī)王子泉的經(jīng)驗(yàn)是，稟賦不足，肺腎陽(yáng)虛，復(fù)受外邪，無(wú)力溫水化氣，致使寒濕化痰，壅塞于肺發(fā)為咳喘之癥，內(nèi)外合邪，既有宿寒，又有濕滯，如果不用姜附則無(wú)以助陽(yáng)逐寒，舍半夏、南星則不能燥濕祛風(fēng)，如果囿于“十八反”禁忌，必然顧此失彼，貽誤病情。
煎煮方法
附子毒性的主要成分為烏頭堿及其衍生物，這類雙酯型生物堿不穩(wěn)定，在加熱條件下會(huì)水解成毒性很小的單酯型生物堿和烏頭原堿，進(jìn)一步可水解為胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的1／4000～1／200。在大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候，必須嚴(yán)格遵照煎服方法。
善用大劑量附子的火神派醫(yī)家，倡導(dǎo)久煎1～3小時(shí)。老中醫(yī)王子泉認(rèn)為，消除附子的毒性，關(guān)鍵在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品種，其方法如下：①煎煮前，盡量一次加足水，待水開后再投入附子，如中途水不夠，只能添加燒開的沸水，切勿中途斷火或加冷水；②煎煮的時(shí)間要以附子種類及用量而異，常規(guī)劑量的黑、白附子，煎煮1～2小時(shí)，如是鹽附子、烏頭，或附子劑量達(dá)到200克以上，就要煎煮2～3小時(shí)，然后取出少許嚼一下，如不感到麻口，就可加入他藥同煎。
筆者用附子的經(jīng)驗(yàn)為：止痛時(shí)從15克開始，逐漸加量，最大可至240克，必久煎至少半小時(shí)以上口嘗無(wú)麻感，同時(shí)可配甘草、生姜、白蜜以減藥毒。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
吐血——四逆湯（鄭欽安醫(yī)案)
清末光緒年間，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，諸藥無(wú)效，諸醫(yī)束手。延鄭氏來(lái)府診視。診見(jiàn)：病人面色蒼白，雖是夏至季節(jié)，床上仍鋪毛氈，蓋絲綿大被，十分怕冷。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。
處方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。
朱知府看方后瞠目結(jié)舌，此方干姜、附子均是大熱之藥，且量大超常，治此等嘔血重癥，焉有不驚之理。孰料病人服藥后自覺(jué)周身涼爽，胸口舒暢，吐血竟然止住，且食稀飯兩小碗。病人坦途，由此而愈(《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》)。
鄭欽安把血證分為陰陽(yáng)兩綱，稱之為“陰火”和“陽(yáng)火”。以其多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰火引起的血證遠(yuǎn)多于陽(yáng)火，“失血之人正氣實(shí)者少也，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九，邪火所致十僅一二”。本案可見(jiàn)一斑。
重用附子治糖尿病胃癱（病歷摘要)
高某，女，38歲。2008年4月28日初診。因反復(fù)惡心嘔吐5年，1型糖尿病史12年就診。2002年開始出現(xiàn)惡心嘔吐，并誘發(fā)多次酮癥酸中毒，胃鏡檢查為“胃癱”，予胰島素泵治療，血糖控制尚可。就診時(shí)癥見(jiàn)：惡心嘔吐，晨起尤甚，腹痛腹瀉，泛酸，噯氣味臭，無(wú)燒心，納眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滯，脈細(xì)弦澀。
西醫(yī)診斷：糖尿病胃癱。中醫(yī)診斷：消渴，嘔吐，腹瀉 。
中醫(yī)辨證：中焦虛寒，胃虛氣逆。治法：溫中降逆止嘔。
處方：附子理中湯合小半夏湯、蘇葉黃連湯加減。淡附片30克(先煎8小時(shí))，干姜30克，云苓60克，蘇葉梗各9克，黃連15克(單包)，白芍30克，炙甘草15克，紅參15克(單煎兌入)，清半夏15克。
2008年5月5日二診：腹瀉減輕，晨起嘔吐及進(jìn)食后嘔吐次數(shù)明顯減少，仍泛酸、胃脘燒灼痛。納眠好轉(zhuǎn)。脈細(xì)弦緊數(shù)。調(diào)整處方：附子30克(先煎8小時(shí))，干姜30克，藿梗9克，煅瓦楞子30克(先煎)，黃芪45克，桂枝30克，白芍60克，炙甘草15克。
2008年5月20日三診：腹瀉基本緩解，已一周未發(fā)生嘔吐。泛酸及胃脘燒灼痛消失，納眠可。以上方加減服用3個(gè)月，患者復(fù)診時(shí)訴未再發(fā)生嘔吐，已無(wú)不適癥狀。故可停服中藥，以胰島素治療為主。
此患者為1型糖尿病胃癱，已出現(xiàn)虛火內(nèi)焚的中醫(yī)病機(jī)。患者有惡心嘔吐、噯氣臭穢、泛酸、眠差癥狀，可見(jiàn)胃中虛火仍盛，有熱象。規(guī)律性腹痛腹瀉，且舌淡苔白，舌底瘀滯，脈細(xì)弦澀，顯示出臟腑虛寒之象。其泛酸而無(wú)燒心，乃真陽(yáng)不足之故。針對(duì)患者臟腑虛寒，胃失和降，方用附子理中湯、半夏瀉心湯合連蘇飲加減。
患者脾腎虛衰，胃陽(yáng)衰敗，故配合大劑量淡附片以回陽(yáng)益腎。另外，治療中陽(yáng)衰敗型胃癱，反藥的應(yīng)用是一特點(diǎn)。半夏與附片合用，溫陽(yáng)降逆止嘔之功尤著，臨床未發(fā)現(xiàn)二藥同用引起的毒副作用。
