粵衛(wèi)辦〔2014〕24號
各地級以上市及順德區(qū)衛(wèi)生計生局（委)：
根據(jù)工作安排，我委已確定了廣州市荔灣區(qū)等36個縣（市、區(qū))作為全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點地區(qū)。為指導(dǎo)各地工作，我委組織制定了《廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作實施方案(2014-2016年)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實際，認真組織實施。
各地可積極探索，創(chuàng)新工作機制，使我省家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作取得實效。在試點過程中有何問題和建議，請及時向我委基層指導(dǎo)處反饋。
聯(lián)系人：史明麗，聯(lián)系電話：020-83134361。
省衛(wèi)生計委辦公室
2014年7月2日
廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作實施方案（2014-2016年)
為統(tǒng)一組織推進和指導(dǎo)我省已經(jīng)啟動的全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，促進基層首診、分級診療就醫(yī)格局的形成，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)切實擔(dān)負起城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)保費用守門人的職責(zé)，根據(jù)《關(guān)于開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作的通知》（粵衛(wèi)〔2013〕73號)，以及全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作啟動會精神，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，構(gòu)建有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善合理分級診療模式，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，為群眾提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，基本滿足群眾的健康管理需求。
二、工作目標(biāo)
（一)總體目標(biāo)
在城市社區(qū)實行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，開展以網(wǎng)格化管理團隊服務(wù)為支撐的全科醫(yī)生簽約服務(wù)，社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生分工協(xié)作、防治結(jié)合，對簽約對象實施健康管理。在農(nóng)村地區(qū)實行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，開展以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊網(wǎng)格化管理為支撐的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。通過建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二、三級醫(yī)療機構(gòu)的上下分工協(xié)作機制，為城鄉(xiāng)居民提供簽約式、團隊式、個性化、有價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效促進“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)”格局的形成，探索建立有序、有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
（二)具體目標(biāo)
1、至2014年底，試點地區(qū)與65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群簽約率不低于15%左右。至2015年底，與重點人群簽約率不低于30%左右。至2016年底，與重點人群簽約率不低于50%左右。
2、至2014年底，試點地區(qū)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診比例達到20%。至2015年底，首診比例達到35%。至2016年底，首診比例達到50%。
三、工作內(nèi)容
（一)組建、優(yōu)化家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，實行分工協(xié)作。
家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的（全科)醫(yī)生為主體，在農(nóng)村是以規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體。通過組建（全科)服務(wù)團隊和實施網(wǎng)格化管理開展工作。每個團隊負責(zé)3-5個居委（村委)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，實行“條塊結(jié)合、以塊為主”的管理模式。各地要界定全科服務(wù)團隊中不同崗位的工作職責(zé)，城市社區(qū)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)師團隊為主體，社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生協(xié)助完成。農(nóng)村地區(qū)要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊為技術(shù)支撐，以簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生住院醫(yī)師為主體。制定全科服務(wù)團隊的工作規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程，完善和規(guī)范全科服務(wù)團隊的各項工作。賦予團隊長管理團隊、分配任務(wù)，進行考核的權(quán)限和責(zé)任。
（二)防治結(jié)合，實施健康管理。
各地要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點目標(biāo)人群為重點，簽訂服務(wù)協(xié)議，提供契約式健康管理服務(wù)，并逐步向普通人群輻射。家庭醫(yī)生式服務(wù)以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主要內(nèi)容，服務(wù)方式包括預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢等。通過基本醫(yī)療、預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)護理等手段，達到防治結(jié)合、實施健康管理的目的。各地應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民對服務(wù)需求和利用程度的不同進行目標(biāo)人群劃分，分類、分步推進簽約服務(wù)。對于育齡群眾服務(wù)對象，應(yīng)將計劃生育各項服務(wù)與健康管理結(jié)合一并進行。
各試點地區(qū)要確保居民至少享有以下服務(wù)：
1.對簽約居民健康狀況進行評估，并制定有針對性的健康管理方案。
2.簽約居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診可適當(dāng)免一般診療費，并可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3.簽約居民可通過家庭醫(yī)生“綠色通道”優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級二、三級醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)先預(yù)約�？崎T診資源。
4.在接受家庭醫(yī)生連續(xù)性健康管理的基礎(chǔ)上，對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約糖尿病、高血壓患者，可開具二到四周的藥量。
5.對確有需求的簽約居民，并在具備相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件和規(guī)范的前提下，可建立家庭病床。開展家庭病床的，地級市衛(wèi)生行政部門應(yīng)指導(dǎo)試點地區(qū)制定家庭病床服務(wù)管理規(guī)范，以及家庭病床病歷及書寫規(guī)范、醫(yī)護質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)等配套文書樣本。
（三)建立契約式醫(yī)療聯(lián)合體，搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺。
各地建立以契約式為主的縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮二、三級醫(yī)療機構(gòu)的人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可為居民近距離實施健康管理的強項，實現(xiàn)優(yōu)劣互補、協(xié)同服務(wù)�？v向醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)主要包括雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等方面，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)的重要保障和有益補充，使簽約居民優(yōu)先享受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)、有效、便捷服務(wù)，增強城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的依從性和依賴性，建立起長期穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系，逐步形成基層首診、分級診療的就醫(yī)習(xí)慣。
農(nóng)村試點地區(qū)應(yīng)以縣級醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院等為龍頭，通過組建1-2個契約式縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，促進二級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站之間建立責(zé)任和利益緊密聯(lián)系的醫(yī)療共同體，建立穩(wěn)定的縱向協(xié)作機制。城市試點地區(qū)，可采取“3-2-1”模式，組織市域范圍內(nèi)的三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成契約式醫(yī)療聯(lián)合體，為家庭醫(yī)生式服務(wù)提供技術(shù)保障和雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)同服務(wù)。
（四)暢通“綠色通道”，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。
在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實施逐級雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，開通雙向轉(zhuǎn)診平臺和家庭醫(yī)生“綠色”轉(zhuǎn)診通道，并為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。二、三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專門科室負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時間。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立家庭醫(yī)生上下聯(lián)動病房，為已經(jīng)二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。各地市衛(wèi)生行政部門應(yīng)指導(dǎo)試點地區(qū)制定科學(xué)合理的常見病、多發(fā)病雙向轉(zhuǎn)診指征規(guī)范，以指導(dǎo)和推動雙向轉(zhuǎn)診的有效實現(xiàn)。
四、工作要求
(一)明確職責(zé)分工。
省衛(wèi)生計生委負責(zé)制定全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作實施方案，對各試點地區(qū)進行檢查、指導(dǎo)、培訓(xùn)等工作;各地級以上市衛(wèi)生計生部門負責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)試點地區(qū)工作，負責(zé)常規(guī)培訓(xùn)本市試點地區(qū)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生隊伍，提高服務(wù)能力，開展督導(dǎo)、評估及指導(dǎo)試點地區(qū)開展?jié)M意度調(diào)查。各試點地區(qū)衛(wèi)生計生部門負責(zé)制定具體實施計劃，確保試點工作有序、有效推進。
（二)加大宣傳力度。
各試點地區(qū)要通過印制宣傳資料、健康信息宣傳欄、報紙、電視等各種平臺，突出家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民、益民的特點，讓群眾充分了解家庭醫(yī)生式服務(wù)能帶來的實惠。制作家庭醫(yī)生團隊服務(wù)聯(lián)系卡，向城鄉(xiāng)居民公示為其提供健康管理服務(wù)的家庭醫(yī)生團隊姓名、人員職責(zé)、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容。通過多形式、多渠道的宣傳，提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認知度和接受度，和居民真正建立起服務(wù)伙伴關(guān)系。
（三)確保試點進度和工作實效。
各地試點地區(qū)衛(wèi)生計生部門應(yīng)進一步細化、實化相關(guān)政策措施，探索適合本地特色的試點模式，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作科學(xué)化、規(guī)范化推進。為確保試點地區(qū)工作實效，在本方案下發(fā)30個工作日內(nèi)，各試點地區(qū)（縣、市、區(qū))將制定的工作實施方案逐級報我委備案。
五、保障措施
（一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式、落實各項基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的重要手段，也是提升基層衛(wèi)生服務(wù)效率，提高衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益的有效路徑。各地衛(wèi)生計生部門要嚴(yán)格按照省里的總體部署，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實施計劃，明確時間表，并立足實際，逐步完善工作內(nèi)容；以點帶面，穩(wěn)妥開展試點工作。
（二)建立考核機制。
各試點地區(qū)要制定對家庭醫(yī)生及團隊的考核方案，通過科學(xué)評估、績效評價等手段，充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)提供精細化、個性化服務(wù)的特點�？己藨�(yīng)以簽約服務(wù)對象滿意率和服務(wù)人群的健康管理結(jié)果作為重要評價指標(biāo)，注重簽約居民醫(yī)療費用控制、合理用藥、慢病控制等內(nèi)容，考核結(jié)果與績效分配直接掛鉤。各試點地區(qū)應(yīng)通過績效獎勵傾斜等多種途徑提高家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的收入待遇�；鶎有l(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部績效工資分配時可采取設(shè)立專項津貼等方式向家庭醫(yī)生團隊傾斜。
（三)強化隊伍建設(shè)。
各級衛(wèi)生計生部門要加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，大力實施全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生人員全科崗位培訓(xùn)等項目，加快建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)的功能定位有重點的開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，并納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系。鼓勵與引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)符合條件的臨床和中gydjdsj.org.cn醫(yī)類別醫(yī)生注冊(變更注冊)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，并積極引導(dǎo)其他各級醫(yī)療機構(gòu)臨床和中醫(yī)類別醫(yī)生經(jīng)過崗位培訓(xùn)后到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二、三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。
各地要制定和落實對家庭醫(yī)生團隊成員的培訓(xùn)計劃，進行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)與服務(wù)理念培訓(xùn)。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，通過規(guī)范的診療活動和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高群眾對家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要形成對家庭醫(yī)生團隊的培訓(xùn)制度，注重技能培訓(xùn)、帶教培養(yǎng)、教學(xué)查房等方面。
（四)完善政策引導(dǎo)。
探索建立以家庭醫(yī)生服務(wù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體，規(guī)范上下轉(zhuǎn)診指征，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級醫(yī)療機構(gòu)之間利益平衡機制和激勵機制。通過服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，同時依托醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢資源，真正落實家庭醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民簽約，促使家庭醫(yī)生和城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的依賴關(guān)系，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展提供平臺，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正成為城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)保費用的守門人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。
（五)建立專家指導(dǎo)機制。
為加強對各地家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作的研究和指導(dǎo)，省衛(wèi)生計生委將會同省人力資源社會保障廳共同成立廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作專家指導(dǎo)組（另行印發(fā))，對全省家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作進行定點指導(dǎo)和調(diào)研，及時發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作中出現(xiàn)的問題，總結(jié)經(jīng)驗，開展培訓(xùn)。
