有關(guān)印發(fā)《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法(試行)》的公告

各縣區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局，市級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將新修訂的《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法（試行)》印發(fā)給你們，請結(jié)合本縣區(qū)實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

附：《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法（試行)》

 

寶雞市衛(wèi)生局  寶雞市財(cái)政局  寶雞市審計(jì)局

2014年5月5日

 

寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診特殊慢性病補(bǔ)償管理辦法（試行)

第一章     總 則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范我市新農(nóng)合門診特殊慢性病補(bǔ)償管理，有效解決參合居民因患特殊慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診特殊慢性病是指以慢性腎功能衰竭（需要做血液透析)、肝硬化（失代償期)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病（有心衰)等為代表的一組在短期內(nèi)難以治愈或不能治愈，需要長時間依賴藥物及其他門診治療方式來緩解病情，且無需住院治療的疾病。

第三條 本辦法適用于全市范圍內(nèi)所有符合門診特殊慢性病補(bǔ)償范圍的參合居民和相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 門診特殊慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一，因病制宜，嚴(yán)格程序，保障適度，即時結(jié)報(bào)，年度封頂。

第二章   補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)

第五條 門診特殊慢性病補(bǔ)償不設(shè)起付線，按比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度封頂。

第六條   門診特殊慢性病病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（見下表)：

 

gydjdsj.org.cn/shiti/

序號	病種名稱	補(bǔ)償比例（%)	年封頂線（元)
1	慢性腎功能衰竭（需要做血液透析的)	80	20000
2	肝硬化（失代償期)	80	3000
3	風(fēng)濕性心臟瓣膜�。ㄓ行乃�)	80	2000
4	腦卒中后遺癥（有功能障礙)	80	2000
5	原發(fā)性高血壓（2期以上)	80	500
6	糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)	80	1000
7	惡性腫瘤患者的放療、化療	80	20000
8	精神病	80	2000
9	慢性阻塞性肺病	80	2000
10	慢性再生障礙性貧血	80	5000
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	80	5000
12	器官移植后抗排斥反應(yīng)治療	80	10000
13	冠心�。�心功能不全2級以上和或有陳舊性心梗的)	80	1000
14	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（合并有大關(guān)節(jié)或3個以上小關(guān)節(jié)功能障礙的)	80	1000
15	甲狀腺功能亢進(jìn)（減退)	80	1000
16	肺源性心臟病	80	1000
17	癲癇	80	2000
18	慢性腎小球腎炎	80	1000
19	血友病	80	10000
20	腦癱	80	5000
21	帕金森氏綜合征	80	1000
22	醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn 耐藥性肺結(jié)核	80	1500

第七條    門診特殊慢性病補(bǔ)償范圍：

1、二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》（以下簡稱《目錄》)，《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償；二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補(bǔ)目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行)》及《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》，以上《目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用全部納入按比例補(bǔ)償。

2、門診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診所發(fā)生的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)均可納入補(bǔ)償范圍。

3、門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥應(yīng)遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品二種，最多不超過三種，合并癥狀不得超過五種。一次門診處方藥量不得超過1個月。

第三章 補(bǔ)償管理

第八條 門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣區(qū)衛(wèi)生局、合療辦組織認(rèn)定，并報(bào)市衛(wèi)生局備案。寶雞市范圍內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可作為門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般不得跨統(tǒng)籌縣區(qū)定點(diǎn)。其中，解放軍第三醫(yī)院為全市唯一指定“耐藥性肺結(jié)核”的鑒定機(jī)構(gòu)。

第九條  各縣區(qū)合療辦應(yīng)成立由相關(guān)專業(yè)醫(yī)療專家組成的門診特殊慢性病鑒定小組，具體負(fù)責(zé)本縣區(qū)門診特殊慢性病的日常鑒定工作，并明確規(guī)定鑒定、補(bǔ)償?shù)某绦蚣八�需鑒定資料等。本著“公開、公正、公平”的原則，嚴(yán)格把關(guān)。對符合條件者，發(fā)給門診特殊慢性病就診卡或門診特殊慢性病專用病歷，作為享受門診特殊慢性病補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。

第十條 參合居民所患疾病符合全市新農(nóng)合門診特殊慢性病病種范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的均可申請進(jìn)行門診特殊慢性病鑒定。

第十一條 參合居民同時患兩種或兩種以上門診特殊慢性病時，原則上只能鑒定其中一種。

第十二條 門診特殊慢性病患者實(shí)行動態(tài)管理，各縣區(qū)合療辦應(yīng)每年對已確定為門診特殊慢性病的參合患者復(fù)核一次。已鑒定為門診特殊慢性病的參合患者，經(jīng)治療后所患疾病好轉(zhuǎn)、康復(fù)、死亡或次年未參合的，應(yīng)終止其享受門診特殊慢性病補(bǔ)助資格。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，根據(jù)病情進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥，并及時在門診特殊慢性病就診卡或門診特殊慢性病專用病歷上如實(shí)記錄診療情況。

第十四條  已經(jīng)建立新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本著方便參合患者的原則，對門診特殊慢性病患者應(yīng)實(shí)行“直通車”補(bǔ)償，資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。不具備直通車補(bǔ)償條件時，參合患者持相關(guān)資料在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或縣區(qū)合療辦)，按規(guī)定辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)。

第十五條 各縣區(qū)合療辦應(yīng)詳細(xì)規(guī)定門診特殊慢性病補(bǔ)償工作流程，至少每季度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時上報(bào)所需審核補(bǔ)償資料。

第十六條 各縣區(qū)審計(jì)部門應(yīng)每年對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診特殊慢性病補(bǔ)償工作開展情況進(jìn)行一次審計(jì)。

第四章   監(jiān)督管理

第十七條   各縣區(qū)合療辦應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合縣區(qū)實(shí)際，制定具體的實(shí)施細(xì)則。

第十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人具體負(fù)責(zé)門診特殊慢性病補(bǔ)償工作，明確服務(wù)流程和責(zé)任劃分，為參合患者提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

第十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診特殊慢性病相關(guān)政策規(guī)定、就診流程等在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行宣傳、公示，并設(shè)置投訴意見箱，公布舉報(bào)電話，自覺接受社會監(jiān)督。

第二十條 各縣區(qū)合療辦要將門診特殊慢性病補(bǔ)償工作納入考核范圍及作為簽署新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)，并通過日常抽查、回訪、建立投訴受理渠道等方式，加強(qiáng)對門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)。

第五章   違規(guī)處理

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，除追回相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用、通報(bào)批評、責(zé)令限期整改外，視其情節(jié)輕重，取消新農(nóng)合門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

1.利用虛開藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金的，或串換藥品、診療服務(wù)內(nèi)容，變相為參合居民提供優(yōu)惠的；

2.給參合居民出具虛假病歷資料等；

3.給參合患者隨意加大藥量、開與病情無關(guān)的藥品、檢查、治療項(xiàng)目等；

4.在門診特殊慢性病鑒定或補(bǔ)償過程中借機(jī)收受賄賂、索要好處，或擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大補(bǔ)償范圍等；

5.幫助患者從事冒名頂替等其他違規(guī)套取新農(nóng)合基金的行為。

第二十二條 參合居民有下列行為之一的，除追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育，取消其新農(nóng)合門診特殊慢性病補(bǔ)助資格，構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)處理。

1.偽造或提供虛假診治資料等，騙取門診特殊慢性病補(bǔ)助資格的；

2.將門診特殊慢性病就診卡或門診特殊慢性病專用病歷借用他人，造成冒名頂替違規(guī)補(bǔ)償?shù)模?/div>

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