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| 一級(jí)分類：泌尿系統(tǒng)藥物 二級(jí)分類：其他 三級(jí)分類： | |
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| 血液透析過程中，血液隔著半通透性的透析膜(透析器)與透析液中溶質(zhì)通過彌散原理進(jìn)行物質(zhì)交換，血液中過多積聚的有毒、有害物質(zhì)，由于濃度高而彌散到透析液一側(cè)而排出體外，透析液中為機(jī)體必須的電解質(zhì)與堿基也通過彌散進(jìn)入體內(nèi)，以糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)過多積聚的水分，可利用滲透壓的差別，及透析液一側(cè)的負(fù)壓裝置而清除。而體內(nèi)分子量大的血液有形成分、蛋白質(zhì)等有用成分不能通過半透膜；透析液中細(xì)菌、毒素等也由于分子量大而不能進(jìn)入血液一側(cè)。 | |
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| HD過程中透析液的組成與成分，對(duì)于HD的效果十分重要。目前最常用的是碳酸氫鹽的透析液。其成分與濃度如下：鈉：13～145mmol/L；鉀：0～3mmol/L；鈣：1.25～1.75mmol/L；鎂：0.25～0.75mmol/L；氯：100～115mmol/L；醋酸根：2～4mmol/L；碳酸氫根：30～40mmol/L；葡萄糖：0～5.5mmol/L；pH：7.1～7.3mmol/L；滲透壓(mOsm/H2Okg)：285～295mmol/L。鈉：是人體細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，對(duì)維持晶體滲透壓與血透患者心血管穩(wěn)定性起重要作用。若透析液的鈉含量低于血漿鈉濃度，由于膜內(nèi)外鈉濃度的差異，有利于體內(nèi)血漿中鈉向透析液轉(zhuǎn)移。若想依靠濃度差更多地清除鈉，必須使透析液鈉進(jìn)一步降低；然而透析液鈉過低，細(xì)胞外液鈉彌散清除后，使細(xì)胞外液滲透壓下降，于是水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞內(nèi)水過多后易產(chǎn)生頭痛、肌肉痙攣、乏力和血壓變化等一系列“失衡綜合征”，故不宜將透析液鈉降得太低。提高透析液鈉的濃度到140～145mmol/L患者透析耐受性好，頭痛、嘔吐癥狀明顯改善，并由于細(xì)胞外液滲透壓的提高，心血管的穩(wěn)定性也得到保證，但不利于鈉的彌散清除。透析液鈉的濃度與血漿濃度相同時(shí)，通過彌散清除鈉變得不重要，此時(shí)水與鈉的排出，依賴于對(duì)流來(lái)實(shí)現(xiàn)。即超濾1kg水，而透析液鈉與血漿鈉濃度相等如138mmol/L，則對(duì)流清除的鈉為138mmol/L，如超濾2kg液體到清除276mmol鈉。為此透析中心可以通過與正常血漿鈉相近似的透析液鈉濃度通過對(duì)流及彌散來(lái)清除鈉。有時(shí)可利用現(xiàn)有透析機(jī)的可調(diào)鈉裝置，適當(dāng)改變鈉濃度達(dá)到良好的透析效果，達(dá)到體內(nèi)鈉平衡又使患者易于耐受。例如若有輕～中度水鈉潴留、高血壓及心衰者，可用130～135mmol/L鈉的濃度透析液；若心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，老年或小兒或易產(chǎn)生失衡綜合征者宜采用稍高濃度(如140～145mmol/L)的透析液；為避免高鈉透析導(dǎo)致血鈉增高、口渴等反應(yīng)可用可變鈉裝置，即先用3h高鈉透析(140～150mmol/L)使大量鈉離子進(jìn)入血中，抵消透析時(shí)尿素清除而致的血滲透壓下降；達(dá)到預(yù)定脫水量后，在后1h血透時(shí)用低鈉透析液(130～135mmol/L)，以清除體內(nèi)過多積聚的鈉離子，預(yù)防透析期間的口渴、飲水過多、高血壓、心衰等。所以目前傾向，透析液鈉濃度宜根據(jù)病人實(shí)際情況而定，整個(gè)透析過程中不同時(shí)間，調(diào)整鈉濃度以適合患者的需要。鉀：急、慢腎衰患者常因種種原因可存在著高鉀血癥或鉀清除障礙，高血鉀是急、慢性腎衰危險(xiǎn)的并發(fā)癥。因此往往需要透析液的鉀濃度低于血鉀，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)透析單位所用透析液鉀濃度為2mmol/L左右。若有明顯嚴(yán)重的高鉀更可降低透析液鉀濃度；相反少數(shù)病員血鉀持續(xù)偏低，原則上也應(yīng)提高透析液鉀濃度，因此透析液中理想的鉀濃度應(yīng)根據(jù)病人飲食中增入鉀的多少，有無(wú)致高鉀或低鉀的因素，透析的頻率、時(shí)間，透析前測(cè)得血鉀水平?jīng)Q定。鈣：透析液鈣濃度對(duì)維持透析患者鈣的動(dòng)態(tài)平衡，避免因鈣代謝紊亂而致骨病、遷移性鈣化、及心血管并發(fā)癥都十分重要。慢性腎衰患者，血鈣水平多數(shù)偏低，低血鈣又易促發(fā)繼發(fā)性甲旁亢，因此血透早期一般采用相對(duì)高的透析液鈣濃度如1.65～1.75mmol/L，這樣等于透析中靜脈鈣的輸注。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn20世紀(jì)80年代，由于廣泛使用碳酸鈣來(lái)對(duì)抗高血磷，又普遍使用活性維生素D來(lái)抑制PTH治療繼發(fā)性甲旁亢，此時(shí)若仍采用相對(duì)高鈣的透析液，必然導(dǎo)致高血鈣及Ca×P乘積過高，而引起遷移性鈣化，中小動(dòng)脈的鈣化，不僅導(dǎo)致肢體供血不足壞死，而且引起冠心病與心肌梗死，因此在這種情況下必須用相對(duì)低鈣的透析液(如1.25mmol/L)。因此透析液鈣的濃度應(yīng)綜合，血鈣濃度，甲狀旁腺索(PTH)水平，活性維生素D應(yīng)用等情況而決定。血鈣高，血磷高，Ca×P高，服用碳酸鈣等含鈣的磷結(jié)合劑或應(yīng)用大劑量活性維生素D沖擊時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)低的鈣濃度(如1.25mmol/L左右)。血鈣、血磷偏低，Ca×P不高，不服用含鈣的磷結(jié)合劑，PTH輕度增高，不用大劑量活性維生素D時(shí)，可使用正常或相對(duì)高的鈣濃度(1.50～1.75mmol/L)，并應(yīng)根據(jù)血鈣水平加以調(diào)整。鎂：是一種細(xì)胞內(nèi)離子，主要存在于骨組織中，血清鎂水平0.6～1.0mmol/L，正常情況下鎂主要從腎臟排泄，腎功能衰竭時(shí)腎排出減少，血鎂升高，因此較常用的透析液鎂濃度稍低于正常(0.25～0.75mmol/L)。透析液鎂的重要性，在臨床透析中的研究較少，其作用尚待進(jìn)一步評(píng)估。氯：氯離子是透析液中主要的陰離子之一，透析液氯濃度與細(xì)胞外液濃度相似，一般在100～105mmol/L。調(diào)整鈉濃度時(shí)，氯的濃度也隨之變化，由于氯離子過高不利于糾正酸中毒，因此必須增加透析液鈉離子濃度時(shí)，可用少量醋酸鈉或碳酸氫鈉代替。葡萄糖：早年透析液中加葡萄糖主要是為提高滲透壓以利于水分從血液中超濾，現(xiàn)由于透析機(jī)性能的改進(jìn)，可通過調(diào)整跨膜壓來(lái)達(dá)到超濾，因此不需要透析液中加葡萄糖。并含糖透析液較易被細(xì)菌污染，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；并對(duì)糖尿病患者不利，故可以用無(wú)糖透析液。但也有研究認(rèn)為少量的糖可避免低血糖反應(yīng)，有助于糾正失衡綜合征，更好地進(jìn)行三羧酸循環(huán)，達(dá)到酸堿平衡，尤其在急性透析或兒童患者中，維持葡萄糖的生理水平十分重要，因此透析液中可加少量葡萄糖，較常用的是1～2g/L。堿基：是透析維持體內(nèi)酸堿平衡和糾正代謝性酸中毒的主要藥物，早年使用醋酸鹽，但由于它的明顯的不耐受現(xiàn)象如低血壓、惡心、嘔吐、疲乏、頭痛等，已被碳酸氫鹽而替代。透析液所用的碳酸氫鹽的濃度多數(shù)為：30～40mmol/L。為維持透析液的化學(xué)穩(wěn)定性，防止鎂鈣沉淀，常需在透析液中加入少量醋酸鹽(2～4mmol/L)，因此尚不是絕對(duì)無(wú)醋酸鹽的透析，有時(shí)這些小劑量醋酸鹽對(duì)少部分患者會(huì)造成一些并發(fā)癥。包括對(duì)炎癥細(xì)胞因子的釋放、鈣磷代謝的影響，及血管耐受性的變化等，因此人們尚期待著無(wú)醋酸鹽的透析液的改進(jìn)與推廣應(yīng)用。 | |
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| 1.碳酸氫鹽濃縮液配置的質(zhì)量控制：由于目前絕大多數(shù)單位均使用碳酸氫鹽的透析液，它分為酸性濃縮液(A液)和堿性濃縮液(B液)，使用時(shí)由透析機(jī)按一定配比，稀釋成最終透析液。醫(yī)學(xué)全/在線gydjdsj.org.cn不同透析機(jī)不同公司其A液、B液的組成不全相同。2.由于透析的濃縮液必須與嚴(yán)格處理后的水，按一定比例混合才可使用于透析患者。有時(shí)可因透析用水處理不嚴(yán)，內(nèi)含超過標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)和微生物，會(huì)造成透析液污染，質(zhì)量不合格，因此應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)控要求，定期檢測(cè)透析用水的細(xì)菌數(shù)，內(nèi)毒素量，各種金屬元素含量等，以保證透析液的安全。現(xiàn)代透析用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌要求在500CUF/ml以下，內(nèi)毒素0.25IU/ml以下，鋁在0.01mg/L以下，游離氯0.5mg/L、氯胺0.1mg/L以下等。3.嚴(yán)格保證透析液之溫度?壓力等物理特性的穩(wěn)定。透析液入透析器口的溫度以36.5～37.5℃為妥，嚴(yán)格防止過高溫度而致紅細(xì)胞破壞；有時(shí)為了特定的需要(如為糾止透析低血壓，患者高熱而物理降溫等)也有采用低溫透析液的(如35～36℃)。氣泡易在透析液腔內(nèi)形成，會(huì)影響透析器的效率，需及時(shí)排除透析液腔內(nèi)的氣泡。4.在尚不能完全個(gè)體化透析時(shí)，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)，在透析期間應(yīng)根據(jù)需要，及時(shí)觀察患者血電解質(zhì)變化，定期檢測(cè)。5.透析液的濃縮液應(yīng)根據(jù)具體電解質(zhì)濃度要求，嚴(yán)格稱重配置；而透析時(shí)所用透析液是與處理水混合的透析液，才是發(fā)揮作用的透析用液。在配置后，進(jìn)入透析器前的透析液濃度必須及時(shí)定期檢測(cè)，是否符合預(yù)定要求與標(biāo)準(zhǔn)。若有誤差需及時(shí)糾正，嚴(yán)重誤差必須停止使用。6.透析液中一般不能加入其他藥物。7.透析液只限于血透時(shí)用。必須進(jìn)入特定的透析器通過半透膜與血液側(cè)進(jìn)行彌散交換，達(dá)到治療目的；不能口服，更不能直接靜脈輸入。 | |
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| 1.電解質(zhì)紊亂：所用透析液各種內(nèi)容與治療對(duì)象電解質(zhì)情況不相宜或透析機(jī)濃度制備錯(cuò)誤會(huì)造成鉀、鈉、鈣代謝等紊亂及相應(yīng)的并發(fā)癥如高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、高鈣、低鈣等。2.硬水綜合征：當(dāng)水處理系統(tǒng)失控，處理的水中鈣、鎂離子增高，導(dǎo)致透析液鈣水平升高，可達(dá)3mmol/L，這種情況下可發(fā)牛惡心、嘔吐、高血壓、出汗和進(jìn)行性昏睡、無(wú)力等。嚴(yán)格水處理正確地使用軟化、去離子和反滲水，可避免此癥。3.溶血：透析機(jī)失功，透析液配置錯(cuò)誤，造成低鈉透析液(100～110mmol/L)，使透析液中水分進(jìn)入細(xì)胞，紅細(xì)胞破壞可致溶血，此外透析液溫度失控，大量高溫透析液進(jìn)入體內(nèi)，紅細(xì)胞破壞，引起溶血。4.失衡綜合征：主要原因是透析患者體內(nèi)血肌酐、尿素氮濃度較高，透析間隔太久，而一次透析時(shí)間過長(zhǎng)，使體內(nèi)滲透壓迅速變化；有時(shí)與透析液鈉濃度太低，透析滲透壓低下，也可助長(zhǎng)失衡的發(fā)生，則要提高透析液鈉濃度或補(bǔ)充高滲葡萄糖以求迅速提高患者的血滲透壓。 | |
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| 血透所用透析液流量由各透析機(jī)控制，一般血透機(jī)均有自動(dòng)配比功能，通常為1∶34之比例，即1份濃縮透析液與34份透析用水，混合成35份標(biāo)準(zhǔn)透析液，以普通透析流量為500ml/min，高流量透析為700～1000ml/min，進(jìn)入透析器，故依次血透以5h計(jì)，共用稀釋的透析液約為：(500×60×5)150000ml(150L)，共用濃縮液為一次4000～5000ml。慢性腎衰患者一般一周2～3次HD，每次4～6h。醫(yī)學(xué)全在.線gydjdsj.org.cn急性腎衰患者，應(yīng)根據(jù)病情而定。目前也有主張每天低流量血透即：每一透析6～8h，低血流量100～200ml/min，低透析液流量250～350ml/min，以保證充分的透析效果和最佳的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 | |
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