第九節(jié) 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)
細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)（Echinococcus granulosus Batsch 1786)屬帶科、棘球?qū)伲址Q(chēng)包生絳蟲(chóng)。成蟲(chóng)寄生于犬科食肉動(dòng)物，幼蟲(chóng)（棘球蚴)寄生于人和多種食草類(lèi)家畜及其它動(dòng)物，引起一種嚴(yán)重的人獸共患病，稱(chēng)棘球蚴病或包蟲(chóng)病（echinococcosis， hydatid disease, hydatidosis)。棘球蚴病分布地域廣泛，隨著世界畜牧業(yè)的發(fā)展而不斷擴(kuò)散，現(xiàn)已成為全球性重要的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。
【形態(tài)】
成蟲(chóng) 是絳蟲(chóng)中最小的幾種之一，體長(zhǎng)2～7mm，平均3.6mm。除頭節(jié)和頸部外，整個(gè)鏈體只有幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)各一節(jié)，偶或多一節(jié)。頭節(jié)略呈梨形，具有頂突和4個(gè)吸盤(pán)。頂突富含肌肉組織，伸縮力很強(qiáng)，其上有兩圈大小相間的小鉤共28～48個(gè)，呈放射狀排列。頂突頂端有一群梭形細(xì)胞組成的頂突腺（rostellar gland)，其分泌物可能具有抗原性。各節(jié)片均為狹長(zhǎng)形。成節(jié)的結(jié)構(gòu)與帶絳蟲(chóng)略相似，生殖孔位于節(jié)片一側(cè)的中部偏后。睪丸45～65個(gè)，均勻地散布在生殖孔水平線前后方。孕節(jié)的生殖孔更靠后，子宮具不規(guī)則的分支和側(cè)囊，含蟲(chóng)卵200～800個(gè)（圖14-16)。
圖14-16 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)成蟲(chóng) (采用人衛(wèi)出版社，石佑恩主編病原生物學(xué)，477頁(yè) 圖36-15) |
蟲(chóng)卵 與豬、牛帶絳蟲(chóng)卵基本相同，在光鏡下難以區(qū)別。
幼蟲(chóng) 即棘球蚴，為圓形囊狀體，隨寄生時(shí)間長(zhǎng)短、寄生部位和宿主不同，直徑可由不足1cm至數(shù)10cm。棘球蚴為單房性囊，由囊壁和囊內(nèi)含物（生發(fā)囊、原頭蚴、囊液等)組成。有的還有子囊和孫囊。囊壁外有宿主的纖維組織包繞（圖14-17)。
圖14-17 棘球蚴 (采用人衛(wèi)出版社，石佑恩主編 病原生物學(xué)，478頁(yè) 圖36-16) |
囊壁分兩層，外層為角皮層（laminated layer)，厚約1mm，乳白色、半透明，似粉皮狀，較松脆，易破裂。光鏡下無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)而呈多層紋理狀。內(nèi)層為生發(fā)層（germinal layer)亦稱(chēng)胚層，厚約20μm，具有細(xì)胞核。生發(fā)層緊貼在角皮層內(nèi)，電鏡下可見(jiàn)從生發(fā)層上有無(wú)數(shù)微毛延伸至角皮層內(nèi)。囊腔內(nèi)充滿(mǎn)囊液，亦稱(chēng)棘球蚴液（hydatid fluid)。囊液無(wú)色透明或微帶黃色，比重1.01～1.02,pH6.7～7.8，內(nèi)含多種蛋白、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、無(wú)機(jī)鹽和酶，對(duì)人體有抗原性。
生發(fā)層（胚層)向囊內(nèi)長(zhǎng)出許多原頭蚴（protoscolex)，原頭蚴橢圓形或圓形，大小為170×122μm，為向內(nèi)翻卷收縮的頭節(jié)，其頂突和吸盤(pán)內(nèi)陷，保護(hù)著數(shù)十個(gè)小鉤。此外，還可見(jiàn)石灰小體等。原頭蚴與成蟲(chóng)頭節(jié)的區(qū)別在于其體積小和缺頂突腺（圖14-18)。
圖14-18 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)原頭蚴 (采用人衛(wèi)出版社，石佑恩主編 病原生物學(xué)，478頁(yè) 圖36-17) |
生發(fā)囊（brood capsule)也稱(chēng)為育囊，是具有一層生發(fā)層的小囊，直徑約1mm，由生發(fā)層的有核細(xì)胞發(fā)育而來(lái)。據(jù)觀察最初由生發(fā)層向囊內(nèi)芽生成群的細(xì)胞，這些細(xì)胞空腔化后，形成小囊并長(zhǎng)出小蒂與胚層連接。在小囊壁上生成數(shù)量不等的原頭蚴，多者可達(dá)30～40個(gè)（圖14-19)。原頭蚴可向生發(fā)囊內(nèi)生長(zhǎng)，也可向囊外生長(zhǎng)為外生性原頭蚴。
圖14-19 棘球蚴及生發(fā)囊模式圖 (采用人衛(wèi)出版社，石佑恩主編 病原生物學(xué)，479頁(yè) 圖36-18) |
子囊（daughter cyst)可由母囊（棘狀蚴囊)的生發(fā)層直接長(zhǎng)出，也可由原頭蚴或生發(fā)囊進(jìn)一步發(fā)育而成。子囊結(jié)構(gòu)與母囊相似，其囊壁具有角皮層和生發(fā)層，囊內(nèi)也可生長(zhǎng)原頭蚴、生發(fā)囊以及與子囊結(jié)構(gòu)相似的小囊，稱(chēng)為孫囊（grand daughter cyst)。有的母囊無(wú)原頭蚴、生發(fā)囊等，稱(chēng)為不育囊（infertile cyst)。
原頭蚴、生發(fā)囊和子囊可從胚層上脫落，懸浮在囊液中，稱(chēng)為囊砂或棘球蚴砂（hydatid sand)。
【生活史】 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn終宿主是犬、狼和豺等食肉動(dòng)物；中間宿主是羊、牛、駱駝、豬和鹿等偶蹄類(lèi)，偶可感染馬、袋鼠、某些嚙齒類(lèi)、靈長(zhǎng)類(lèi)和人。
成蟲(chóng)寄生在終宿主小腸上段，以頂突上的小鉤和吸盤(pán)固著在腸絨毛基部隱窩內(nèi)、孕節(jié)或蟲(chóng)卵隨宿主糞便排出。孕節(jié)有較強(qiáng)的活動(dòng)能力，可沿草地或植物蠕動(dòng)爬行，致使蟲(chóng)卵污染動(dòng)物皮毛和周?chē)h(huán)境，包括牧場(chǎng)、畜舍、蔬菜、土壤及水源等。當(dāng)中間宿主吞食了蟲(chóng)卵和孕節(jié)后，六鉤蚴在其腸內(nèi)孵出，然后鉆入腸壁，經(jīng)血循環(huán)至肝、肺等器官，經(jīng)3～5個(gè)月發(fā)育成直徑為1～3cm的棘球蚴。隨棘球蚴囊的大小和發(fā)育程度不同，囊內(nèi)原頭蚴可由數(shù)千至數(shù)萬(wàn)，甚至數(shù)百萬(wàn)個(gè)。原頭蚴在中間宿主體內(nèi)播散可形成新的棘球蚴，在終宿主體內(nèi)可發(fā)育為成蟲(chóng)（圖14-20)。
圖14-20 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)生活史 (采用人衛(wèi)出版社，石佑恩主編 病原生物學(xué)，480頁(yè) 圖36-19) |
棘球蚴被犬、狼等終宿主吞食后，其所含的每個(gè)原頭蚴都可發(fā)育為一條成蟲(chóng)。故犬、狼腸內(nèi)寄生的成蟲(chóng)也可達(dá)數(shù)千至上萬(wàn)條。從感染至發(fā)育成熟排出蟲(chóng)卵和孕節(jié)約需8周時(shí)間。大多數(shù)成蟲(chóng)壽命約5～6個(gè)月。
人可作為細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的中間宿主。當(dāng)人誤食蟲(chóng)卵后，六鉤蚴即經(jīng)腸壁隨血循環(huán)侵入組織，引起急性炎癥反應(yīng)，若幼蟲(chóng)未被殺死，則逐漸形成一個(gè)纖維性外囊，在內(nèi)緩慢地發(fā)育成棘球蚴，故棘球蚴與宿主間有纖維被膜分隔。一般感染半年后囊的直徑達(dá)0.5～1.0cm，以后每年增長(zhǎng)1～5cm，最大可長(zhǎng)到數(shù)10cm。棘球蚴在人體內(nèi)可存活40年甚至更久。但如遇繼發(fā)其它感染或外傷時(shí)，可發(fā)生變性衰亡，囊液渾濁而終被吸收和鈣化。
棘球蚴在人體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)于幾乎所有部位，最多見(jiàn)的部位是肝（占69.9%)，多在右葉，肺（19.3%)次之，此外是腹腔（3%)以及原發(fā)在肝再向各器官轉(zhuǎn)移（5.3%)，其他部位分別是：腦（0.4%)、脾（0.4%)、盆腔（0.3%)、腎（0.3%)、胸腔（0.2%)、骨（0.2%)、肌肉（0.1%)、膽囊（0.1%)、子宮（0.1%)以及皮膚、眼、卵巢、膀胱、乳房、甲狀腺等（0.4%)。在肺和脾內(nèi)棘球蚴生長(zhǎng)較快。在骨組織內(nèi)則生長(zhǎng)極慢。巨大的棘球蚴囊多見(jiàn)于腹腔，它可以占滿(mǎn)整個(gè)腹腔，推壓膈肌，甚至使一側(cè)肺葉萎縮。棘球蚴在人體內(nèi)一般為單個(gè)寄生，但多個(gè)寄生也不少見(jiàn)，約占患者的20%以上。
【致病機(jī)制和臨床癥狀】 棘球蚴病俗稱(chēng)包蟲(chóng)病，棘球蚴對(duì)人體的危害以機(jī)械損害為主，嚴(yán)重程度取決于棘球蚴的體積、數(shù)量、寄生時(shí)間和部位。因棘球蚴生長(zhǎng)緩慢，往往在感染后5～20年才出現(xiàn)癥狀。原發(fā)的棘球蚴感染多為單個(gè)，繼發(fā)感染常為多發(fā)，可同時(shí)累及幾個(gè)器官。由于棘球蚴的不斷生長(zhǎng)，壓迫周?chē)M織、器官，引起組織細(xì)胞萎縮、壞死，因此，臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，常見(jiàn)癥狀有：
1．局部壓迫和刺激癥狀 受累部位有輕微疼痛和墜脹感。如累及肝臟可有肝區(qū)疼痛，在肺部可出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等呼吸道刺激癥狀，在顱腦則引起頭痛、嘔吐甚至癲癇等，骨棘球蚴常發(fā)生于骨盆、椎體的中心和長(zhǎng)骨的干骺端、可破壞骨質(zhì)，易造成骨折或骨碎裂。位置表淺的棘球蚴可在體表形成包塊，觸之堅(jiān)韌，壓之有彈性，扣診時(shí)有震顫感。若包塊壓迫門(mén)靜脈可致腹水，壓迫膽管可致阻塞性黃疸、膽囊炎等。
2．過(guò)敏癥狀 常有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克等。
3．中毒和胃腸功能紊亂 如食欲減退、體重減輕、消瘦、發(fā)育障礙和惡病質(zhì)現(xiàn)象。
一旦棘球蚴囊破裂，可造成繼發(fā)性感染。如肝棘球蚴囊破裂可進(jìn)入膽道，引起急性炎癥，出現(xiàn)膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。破入腹腔可致急性彌漫性腹膜炎。肺棘球蚴如破裂至支氣管，可咳出小的生發(fā)囊、子囊和角皮碎片。囊液大量溢出可產(chǎn)生過(guò)敏性反應(yīng)，如進(jìn)入血循環(huán)可引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至死亡。
【診斷】 詢(xún)問(wèn)病史，了解病人是否來(lái)自流行區(qū)，以及與犬、羊等動(dòng)物和皮毛接觸史對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。X線、B超、CT、MRI及同位素掃描等對(duì)棘球蚴病的診斷和定位也有幫助。特別是CT和MRI，不僅可早期診斷出無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者，且能準(zhǔn)確地檢測(cè)出各種病理形態(tài)影像。但確診應(yīng)以病原學(xué)結(jié)果為依據(jù)，即手術(shù)取出棘球蚴，或從痰、胸膜積液、腹水或尿等檢獲棘球蚴碎片或原頭蚴等。
免疫學(xué)試驗(yàn)是重要的輔助診斷方法。常用的有皮內(nèi)試驗(yàn)和血清學(xué)檢查法，如ELISA、對(duì)流免疫電泳（CIEP)、IHA、親和素-生物素-酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ABC-ELISA)和斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Dot-ELISA)。
【流行】 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)有較廣泛的宿主適應(yīng)性，分布遍及世界各大洲牧區(qū)，主要以犬和偶蹄類(lèi)家畜之間循環(huán)為特點(diǎn)，在我國(guó)主要是綿羊/犬動(dòng)物循環(huán)，牦牛/犬循環(huán)僅見(jiàn)于青藏高原和甘肅省的高山草甸和山麓地帶。
我國(guó)是世界上棘球蚴病流行最嚴(yán)重的國(guó)家之一，主要流行區(qū)在我國(guó)西部和北部廣大農(nóng)牧地區(qū)，即新疆、青海、甘肅、寧夏、西藏、內(nèi)蒙和四川7省區(qū)，其次是陜西、山西和河北部分地區(qū)。另外，在東北三省、河南、山東、安徽、湖北、貴州和云南等省有散發(fā)病例。迄今全國(guó)已有23個(gè)省、市、區(qū)證實(shí)有當(dāng)?shù)馗腥镜牟∪�。�?jù)幾個(gè)重點(diǎn)流行省區(qū)的不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)受棘球蚴病威脅的人口約5000萬(wàn)，患病人數(shù)約為50～60萬(wàn)，人群中最易感染者是學(xué)齡前兒童（新疆15289例病人中，15歲以下者占32.1%)。主要?jiǎng)游镏虚g宿主綿羊的感染率在3.3%～90%之間，家犬的感染率在7%～71%之間。隨著西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)本病的防治日益成為重要的任務(wù)。
流行因素主要有以下三點(diǎn)：
1．蟲(chóng)卵對(duì)環(huán)境的污染 牧區(qū)犬感染通常較重，犬糞中蟲(chóng)卵量大，隨動(dòng)物的活動(dòng)以及塵土、風(fēng)、水等播散，導(dǎo)致蟲(chóng)卵嚴(yán)重污染環(huán)境。蟲(chóng)卵對(duì)外界低溫、干燥及化學(xué)藥品有很強(qiáng)抵抗力。在2℃水中能活2.5年，在冰中可活4個(gè)月，經(jīng)過(guò)嚴(yán)冬（-12～-14℃)仍保持感染力。一般化學(xué)消毒劑不能殺死蟲(chóng)卵。
2．人、畜的感染方式 牧區(qū)兒童喜歡與家犬親昵，很易受到感染，成人感染可因從事剪羊毛、擠奶、加工皮毛等引起，此外，通過(guò)食入被蟲(chóng)卵污染的水、蔬菜或其它食物也可受染。家犬和野生動(dòng)物的的感染則常因以病畜內(nèi)臟喂狗，或?qū)⑵潆S地亂拋致使野犬、狼、豺等受到感染，從而又加重羊、牛感染，使流行愈趨嚴(yán)重。
在非流行區(qū)人因偶爾接觸受感染的犬，或接觸到來(lái)自流行區(qū)的動(dòng)物皮毛而受感染。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，流行區(qū)的畜產(chǎn)品大量流向內(nèi)地，各地也不斷開(kāi)辟新的牧場(chǎng)和草場(chǎng)，引進(jìn)和飼養(yǎng)大批牲畜，新的污染地帶可能形成，因此，必須加強(qiáng)對(duì)本病的防治。
【防治原則】 醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)在流行區(qū)應(yīng)采取綜合性預(yù)防措施，主要包括以下幾方面：
1．加強(qiáng)健康教育，宣傳、普及棘球蚴病知識(shí)，提高全民的防病意識(shí)，在生產(chǎn)和生活中加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免感染。
2．加強(qiáng)衛(wèi)生法規(guī)建設(shè)和衛(wèi)生檢疫，強(qiáng)化群眾的衛(wèi)生行為規(guī)范，根除以病畜內(nèi)臟喂犬和亂拋的陋習(xí)。加強(qiáng)對(duì)屠宰場(chǎng)和個(gè)體屠宰戶(hù)的檢疫，及時(shí)處理病畜內(nèi)臟。
3．定期為家犬、牧犬驅(qū)蟲(chóng)，以減少傳染源。
衛(wèi)生部在1992年頒布了全國(guó)包蟲(chóng)病防治規(guī)劃，經(jīng)過(guò)在流行區(qū)多年的實(shí)施，已取得明顯效果，許多地方的家犬和綿羊的感染率都已迅速下降。
棘球蚴病的治療，首選外科手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意務(wù)將蟲(chóng)囊取盡并避免囊液外溢造成過(guò)敏性休克或繼發(fā)性腹腔感染。對(duì)早期的小棘球蚴，可使用藥物治療，目前以阿苯達(dá)唑療效最佳，亦可使用吡喹酮、甲苯達(dá)唑等。
