第二節(jié) 錐 蟲
錐蟲（trypanosome)是寄生在魚類、兩棲類、爬行類、鳥類、哺乳類以及人的血液或組織細(xì)胞內(nèi)的鞭毛蟲。寄生于人的錐蟲依其感染途徑可分為兩大類，即通過(guò)唾液傳播的涎源性錐蟲和通過(guò)糞便傳播的糞源性錐蟲。
一、布氏岡比亞錐蟲與布氏羅得西亞錐蟲
布氏岡比亞錐蟲（Trypanosoma brucei gambiense Dutton,1902)與布氏羅得西亞錐蟲（T.b. rhodesiense Stephens & Fantham,1910)同屬于人體涎源性錐蟲，是非洲錐蟲病（african trypanosomiasis)或稱睡眠病（sleeping sickness)的病原體。在舌蠅（Glossina)體內(nèi)發(fā)育繁殖，通過(guò)舌蠅吸血傳播，這兩種錐蟲在形態(tài)、生活史、致病及臨床表現(xiàn)有共同特征。
【形態(tài)】 兩種錐蟲在人體內(nèi)寄生，皆為錐鞭毛體（trypomastigote),具多型性（pleomorphism)的特點(diǎn)，可分為細(xì)長(zhǎng)型、中間型和粗短型（圖.10-3)。在姬氏染色或瑞氏染色的血涂片中，蟲體胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，核呈紅色或紅紫色，居中。動(dòng)基體為深紅色，點(diǎn)狀。波動(dòng)膜為淡藍(lán)色。胞質(zhì)內(nèi)有異染質(zhì)（volutin)顆粒，呈深藍(lán)色。細(xì)長(zhǎng)型長(zhǎng)20~40μm，寬1.5~3.5μm，游離鞭毛長(zhǎng)可達(dá)6μm，動(dòng)基體位于蟲體近末端。粗短型長(zhǎng)15~25μm，寬3.5μm，游離鞭毛短于1μm，或者鞭毛不游離，動(dòng)基體位于蟲體近后端，為臘腸型，含DNA。鞭毛起自基體，伸出蟲體后，與蟲體表膜相連。當(dāng)鞭毛運(yùn)動(dòng)時(shí)，表膜伸展，即成波動(dòng)膜。
【致病】 錐蟲變異體抗原與抗體在血管內(nèi)或血管外形成的可溶性免疫復(fù)合物具有多方面的致病作用。如沉著于血管壁，引起血管炎；在腎，引起腎小球腎炎；沉著于局部組織內(nèi)，則產(chǎn)生局部炎癥，引起組織損傷。免疫復(fù)合物與紅細(xì)胞結(jié)合可引起溶血性貧血。宿主的免疫反應(yīng)也因免疫復(fù)合物的作用而受到抑制。
兩種錐蟲侵入人體后疾病的基本過(guò)程相同，初期、錐蟲在侵入的局部增殖，引起淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，局部紅腫，稱錐蟲下疳（trypanosomal chancre)；錐蟲進(jìn)入血液和組織間淋巴液后，引起廣泛的淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)中的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增生。脾腫大，充血，脾內(nèi)淋巴樣細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。肝細(xì)胞變性，門靜脈血管周圍有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并可引起心肌炎、心外膜炎及心包積液；錐蟲侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起彌漫性軟腦膜炎。腦皮質(zhì)充血和水腫、神經(jīng)元變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生。
兩種錐蟲病的臨床表現(xiàn)基本相似。錐蟲下疳約在感染后第六天出現(xiàn)，多見(jiàn)于羅得西亞錐蟲。初為結(jié)節(jié)，以后腫脹，形成硬結(jié)，有痛感，約三周后消退。感染后5~12天，出現(xiàn)錐蟲血癥。血中錐蟲數(shù)目交替出現(xiàn)上升與下降現(xiàn)象，間隔時(shí)間約為2~10天。蟲血癥高峰持續(xù)2~3天，伴有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肢體痛等癥狀。發(fā)熱持續(xù)數(shù)天后，自行下降，進(jìn)入無(wú)熱期，隔幾天后再次上升。這種現(xiàn)象與蟲體的抗原變異密切相關(guān)。此時(shí)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，尤以頸后部、頜下、腹股溝及股淋巴結(jié)為顯著。頸部后三角部淋巴結(jié)腫大，稱Winterbottom氏癥，是布氏岡比亞錐蟲病的特征。還可以出現(xiàn)深部感覺(jué)過(guò)敏（Kerandel氏征)、脾充血腫大、心肌炎，心外膜炎及心包積液。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在岡比亞錐蟲病可于發(fā)病后12個(gè)月或數(shù)年才出現(xiàn)，而在羅得西亞錐蟲病則出現(xiàn)較早，在感染后2~4周即可發(fā)生。主要表現(xiàn)為個(gè)性改變，無(wú)欲狀態(tài)，以后出現(xiàn)異常反射、深部感覺(jué)過(guò)敏、共濟(jì)失調(diào)、震顫、痙攣、嗜睡，最后昏睡。腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)量均上升，IgM量増高。
兩種錐蟲病的病程有所不同，岡比亞錐蟲病呈慢性過(guò)程，病程數(shù)月至數(shù)年。羅得西亞病呈急性過(guò)程，病程為3~9個(gè)月。有些病人在中樞神經(jīng)系統(tǒng)未受侵犯以前即死亡。
【免疫】 錐蟲的抗原可分為兩類：一類是蟲體的體內(nèi)抗原，例如各種酶、核蛋白質(zhì)和結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)�？捎糜诿庖咴\斷，但與保護(hù)性免疫無(wú)關(guān)。另一類是變異體表面糖蛋白（variant surface glycoprotein,VSG)，原存在于粗短型表面，在中腸期脫落。VSG是表被的主要成分，分子量約55kDa，它間隔一定時(shí)間，例如12天，即可發(fā)生變異。由于抗原變異，血中特異性抗體也隨之改變。這種特性使錐蟲能逃避宿主的免疫作用，而在宿主體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間生存。
宿主感染錐蟲后，由變異體抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生具有保護(hù)作用的特異性抗體。抗體屬IgM和IgG。這兩種免疫球蛋白能凝集血中錐蟲，IgG能凝集組織液中錐蟲，在補(bǔ)體參與下，使蟲體溶解。這種含有特異性抗體的血清轉(zhuǎn)移給新宿主，具有對(duì)同株攻擊感染的保護(hù)作用。此外，在抗體的介導(dǎo)下，巨噬細(xì)胞能吞噬并殺滅錐蟲。
錐蟲能使宿主引起免疫抑制，可以降低宿主對(duì)錐蟲及其它病原體的免疫反應(yīng)，包括體液和細(xì)胞免疫，從而使宿主易于發(fā)生繼發(fā)感染。
【實(shí)驗(yàn)診斷】
1、病原學(xué)方法
（1)涂片檢查：以病人血液、腦脊液、淋巴穿刺液、下疳滲出液和骨髓作涂片鏡檢，可檢出細(xì)長(zhǎng)型或粗短型錐鞭毛體。
（2)動(dòng)物接種：以上述體液接種于大gydjdsj.org.cn/wszg/、小鼠或豚鼠。此法適于布氏羅得西亞錐蟲，但不適用于布氏岡比亞錐蟲。
（3)DNA探針和PCR：已開始應(yīng)用于錐蟲病的診斷研究，具有標(biāo)準(zhǔn)化、微量化、易操作、快速簡(jiǎn)便、敏感性高、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。
2．免疫學(xué)方法 有間接免疫熒光抗體試驗(yàn)（IFA)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)，卡片凝集試驗(yàn)（card agglutination test，CATT)。CATT為最好的篩查病人的方法，陽(yáng)性時(shí)再找尋病原體。
錐蟲病患者血清和腦脊液中IgM增高，治療后逐漸消失，一年后IgM仍高者，提示有復(fù)發(fā)的可能。
【流行】
1．分布 布氏岡比亞錐蟲分布于西非和中非，而布氏羅得西亞錐蟲則分布于東非和南非。流行該病的國(guó)家有36個(gè)，受威脅的人群有5000萬(wàn)，每年患者估計(jì)有25000人。
2．流行環(huán)節(jié)
（1)傳染源：布氏岡比亞錐蟲的傳染源主要是病人及感染者。牛、豬、山羊、綿羊、犬等動(dòng)物可能是儲(chǔ)存宿主。布氏羅得西亞錐蟲的傳染源為受感染的動(dòng)物及人。
（2)傳播途徑：布氏岡比亞錐蟲病的主要傳播媒介為須舌蠅（Glossina palpalis)、G. tachinoides和G. fuscipes。在河邊或植物稠密地帶孳生。布氏羅得西亞錐蟲的主要傳播媒介為刺舌蠅（G. morsitans)、淡足舌蠅（G. paltidipes)種團(tuán)及G. swynnertoni。孳生在東非熱帶草原和湖岸矮林地帶及草叢地帶，嗜吸動(dòng)物血，在動(dòng)物中傳播錐蟲。人因進(jìn)入這種地區(qū)而感染。
（3)易感者：人群普遍易感，無(wú)先天免疫和年齡分布差異。布氏岡比亞錐蟲病主要是人，以農(nóng)村人群為主。布氏羅得西亞錐蟲病為人和動(dòng)物，包括旅游者、野外工作人員、當(dāng)?shù)剞r(nóng)民；動(dòng)物主要為林羚、麋羚及牛等。
【防治】
1．治療：
（1)舒拉明鈉（suramin sodium)：為非金屬化合物，對(duì)兩種非洲錐蟲病早期（中樞神經(jīng)系統(tǒng)被侵犯前)皆有效。
（2)戊烷脒： 對(duì)早期布氏岡比亞錐蟲病療效極好。對(duì)布氏羅得西亞錐蟲療效不滿意。
（3)美拉胂醇：為三價(jià)砷制劑，兩種國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)錐蟲病各期皆有效，但因毒性較大，僅用于晚期病人。
（4)依氟鳥氨酸（eflornithine，DFMO)：對(duì)早晚期的兩種錐蟲病皆有效。
2．預(yù)防 控制主要傳染源，及時(shí)隔離和有效的治療病人是預(yù)防錐蟲病的重要措施。消滅舌蠅和防止舌蠅叮咬是防治本病的關(guān)鍵。水源附近的草木是須舌蠅棲居處，可噴灑DDT，狄氏劑（dieldrin)等殺蟲劑或清除草木使舌蠅無(wú)法生存。刺舌蠅棲居地為大草原或叢林地區(qū)，除噴灑殺蟲劑外，可進(jìn)行墾殖，使舌蠅無(wú)處繁殖。必要時(shí)可采用穿長(zhǎng)袖衣和長(zhǎng)腿褲、涂抹避蟲油等方法進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。還可以預(yù)防性注射舒拉明或戊烷脒，但毒性較大，一般不提倡使用。
二、 克氏錐蟲
克氏錐蟲（Trypanosoma cruzi, chagas, 1909)也稱枯氏錐蟲，屬人體糞源性錐蟲，是克氏錐蟲病即恰加斯氏�。–hagas， disease)的病原體。主要分布于南美和中美，故又稱美洲錐蟲病。
【形態(tài)】 生活史中有三種不同形態(tài)：無(wú)鞭毛體、上鞭毛體和錐鞭毛體。
無(wú)鞭毛體（amastigote)存在于細(xì)胞內(nèi)，圓形或橢圓形，大小為2.4~6.5μm，具核和動(dòng)基體，鞭毛很短或無(wú)。
上鞭毛體（epimastigote)存在于錐蝽的消化道內(nèi)，紡錘形，長(zhǎng)約20~40μm，動(dòng)基體在核的前方，游離鞭毛自核的前方發(fā)出。
錐鞭毛體存在于宿主血液或錐蝽的后腸內(nèi)（循環(huán)后期錐鞭毛體)，大小11.7~30.4μm×0.7~5.9μm。游離鞭毛自核的后方發(fā)出。在血液內(nèi)，外形彎曲如新月?tīng)睢?/P>
血液內(nèi)的錐鞭毛體侵入組織細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)鞭毛體，進(jìn)行增殖，形成假囊，約5天后，假囊內(nèi)可達(dá)500個(gè)無(wú)鞭毛體，一部分無(wú)鞭毛體經(jīng)上鞭毛體轉(zhuǎn)變?yōu)殄F鞭毛體，錐鞭毛體破假囊而出，進(jìn)入血液，再侵入新的組織細(xì)胞，主要是肌細(xì)胞。
此外，還可通過(guò)輸血、母乳、胎盤或食入被錐蝽糞便污染的食物而獲得感染。
【致病】 經(jīng)皮膚粘膜入侵者潛伏期約1~2周，經(jīng)輸血感染者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，此期無(wú)鞭毛體在細(xì)胞內(nèi)繁殖，錐鞭毛體在細(xì)胞之間傳播。
1．急性期 錐蟲侵入部位的皮下結(jié)締組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，稱為恰加斯氏腫（Chagoma)。如侵入部位在眼結(jié)膜，則出現(xiàn)一側(cè)性眼眶周圍水腫、結(jié)膜炎及耳前淋巴結(jié)炎（Romana氏征)。這兩種體征的病變都是以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫為特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、倦怠和發(fā)熱、廣泛的淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，面部或全身浮腫，伴有嘔吐、腹瀉等癥狀。還可有心動(dòng)過(guò)緩、心肌炎或腦膜腦炎等癥狀。此期持續(xù)4~5周，大多數(shù)患者可自急性期恢復(fù)，即病程進(jìn)入隱匿期，有些患者則轉(zhuǎn)為慢性期。
急性期多見(jiàn)于兒童，且可因急性心肌炎而死亡。腦膜腦炎主要見(jiàn)于嬰幼兒。在因艾滋病而復(fù)發(fā)的患者，原蟲可通過(guò)血腦屏障引起致死性腦膜腦炎。
2．慢性期 常在感染后10~20年出現(xiàn)，主要病變?yōu)樾呐K增大、心肌菲薄，表現(xiàn)為心率失常、心悸、胸痛、呼吸困難等癥狀。也常見(jiàn)食管與結(jié)腸肥大和擴(kuò)張，繼之形成巨食管（megaesophagus)和巨結(jié)腸（megacolon)。病人可有吞咽困難，并出現(xiàn)嚴(yán)重便秘。在慢性期，血中及組織內(nèi)很難找到錐蟲。
克氏錐蟲各期表面糖蛋白的碳水化合物成分不同。自蟲體表面純化的不同分子量糖蛋白有GP90、GP85、GP72、GP25等。應(yīng)用GP90免疫小鼠可保護(hù)小鼠免于克氏錐蟲的急性致死性感染。GP90可能還有抗吞噬的功能。GP85見(jiàn)于血中錐鞭毛體，可能起受體作用。應(yīng)用GP72能保護(hù)小鼠免于循環(huán)后期錐鞭毛體所致的致死性感染，但對(duì)于血錐鞭毛體感染則無(wú)效。在病人血中可檢出針對(duì)GP72的抗體。GP25可用作診斷抗原。
人體感染克氏錐蟲后，常在急性期出現(xiàn)蟲血癥，由于產(chǎn)生免疫應(yīng)答，在2~3個(gè)月內(nèi)，血中蟲數(shù)下降。
克氏錐蟲與宿主組織有共同抗原，能誘導(dǎo)交叉反應(yīng)。在患者血內(nèi)存在抗心內(nèi)膜、血管和間質(zhì)的自身抗體。恰加斯氏病隱性期的病變具有自身免疫病的性質(zhì)。
在急性期，宿主產(chǎn)生了免疫抑制。體外實(shí)驗(yàn)表明，克氏錐蟲能分泌一種免疫抑制因子，抑制IL-2、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf)和CD3受體在淋巴細(xì)胞表面的表達(dá)，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖。
【實(shí)驗(yàn)診斷】 急性期，血中錐鞭毛體蟲數(shù)多，易于檢獲病原體。方法包括：在血沉棕黃層（buffy coat)與血漿的界面直接鏡檢活體原蟲，血涂片姬姆薩染色鏡檢，血液接種鼠體或NNN培養(yǎng)基中培養(yǎng)。
在慢性期，血中錐蟲少，可用免疫學(xué)方法診斷。如間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。也可用動(dòng)物接種法，即用人工飼養(yǎng)的錐蝽幼蟲吸食受檢者血，10~30天后檢查該蟲腸道內(nèi)有無(wú)錐蟲。
PCR及DNA探針技術(shù)對(duì)于檢測(cè)蟲數(shù)極低的血標(biāo)本，有很高的檢出率，但因操作較繁、價(jià)格較高、目前尚難用于常規(guī)檢查`。
傳播媒介錐蝽(Triatoma)，可棲息于人房?jī)?nèi)，多夜間吸血。主要蟲種為騷擾錐蝽（Triatoma infestans)、長(zhǎng)紅錐蝽（Rhodnius prolixus)、大錐蝽 （Panstrongylus megistus)、泥色錐蝽（T.sordida)。人在睡眠時(shí)因錐蝽吸血時(shí)排出含錐蟲的糞便而感染。
各年齡組人群均可感染，但主要為兒童。
本病尚無(wú)特效治療方法，硝基呋喃（nitrofuran)類衍生物Bayer 2502（商品名為L(zhǎng)ampit)對(duì)急性期有一定效果，可明顯縮短癥狀和錐蟲血癥持續(xù)的時(shí)間，但清除血中原蟲的作用有限。
改善居住條件和房屋結(jié)構(gòu)，防止錐蝽在室內(nèi)孽生。滯留噴灑殺蟲劑殺滅室內(nèi)錐蝽可有效防止感染。
