第三節(jié) 中期妊娠引產(chǎn)術(shù)
孕16~24周以上要求終止妊娠的手術(shù)稱中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。
一、依沙啶爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)
㈠適應(yīng)證
1．妊娠16~24周要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者。
2．應(yīng)某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
㈡禁忌證
1．各種疾病的急性階段。
2．有急慢性肝腎疾病及肝腎功能不良者。
3．生殖器官急性炎癥。
4．穿刺部位皮膚感染或子宮壁上有疤痕者。
5．術(shù)前24小時(shí)內(nèi)兩次體溫在37.5℃以上者。
㈢術(shù)前準(zhǔn)備
1．住院引產(chǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史。
2．測(cè)血壓、脈搏、體溫，進(jìn)行全身及婦科檢查，注意有無(wú)盆腔腫瘤、子宮肌瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育異常等。
3．檢查血、尿常規(guī)，白帶常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板和肝腎功能。
4．必要時(shí)作B超檢查確定胎盤位置。
5．腹部及會(huì)陰部備皮。
㈣手術(shù)步驟與方法
1．孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾。
2．穿刺點(diǎn)選擇 將子宮固定在下腹部正中，于子宮底下三橫指中線上或中線兩側(cè)選擇囊性感最明顯的部位作穿刺點(diǎn)。
3．羊膜腔穿刺 用20~21號(hào)有針芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點(diǎn)垂直刺入，一般經(jīng)過(guò)三個(gè)抵抗（即皮膚、肌鞘、子宮壁)后有落空感，即進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，拔出針芯即有羊水溢出。
4．注藥 將吸有50~100mg依沙啶爾液的注射器與穿刺針相連，先回抽少許羊水證實(shí)針頭確在羊膜腔內(nèi)，再將藥液推入，推藥過(guò)程中再回抽羊水一次。
5．拔出穿刺針 注完藥液后往回抽少量羊水再注入，以洗凈注射器內(nèi)藥液；插入針芯后迅速拔針，穿刺點(diǎn)蓋無(wú)菌紗布并壓迫2~3分鐘。
6．注藥后觀察與處理
⑴定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、血壓。
⑵規(guī)律宮縮后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦狀態(tài)、宮縮強(qiáng)度及宮頸口開(kāi)大情況，按常規(guī)消毒接生。
⑶引產(chǎn)后常規(guī)檢查子宮頸、陰道有無(wú)裂傷，胎盤娩出后是否完整。
⑷術(shù)后酌用抗生素，常規(guī)給宮縮藥。
㈤注意事項(xiàng)
1．稀釋藥品應(yīng)用注射用水，勿用生理鹽水。
2．術(shù)后2周內(nèi)禁盆浴，1月內(nèi)禁性交。
3．指導(dǎo)避孕，1月后復(fù)查。
二、卡孕栓引產(chǎn)
㈠適應(yīng)證
1．妊娠14~24周之內(nèi)要求終止妊娠者。
2．無(wú)前列腺素禁忌證gydjdsj.org.cn/shouyi/。
3．水囊引產(chǎn)失敗者。
4．妊娠中期合并胎死宮內(nèi)、慢性腎炎、妊高征、羊水過(guò)少、宮內(nèi)感染等需立即結(jié)束妊娠者。
㈡禁忌證
1．心血管系統(tǒng)疾病，青光眼，胃腸功能紊亂，哮喘。
3．嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。
4．妊娠期間有反復(fù)陰道出血者。
㈢術(shù)前準(zhǔn)備 同依沙啶爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。
㈣手術(shù)步驟與方法
1．術(shù)前1天消毒后，將一次性宮頸擴(kuò)張棒或消毒導(dǎo)尿管雙折后插入宮頸管，用紗布填塞陰道。
2．次晨消毒后將卡孕栓1mg放入陰道，取出紗布及宮頸擴(kuò)張物，并臥床半小時(shí)。
3．上藥同時(shí)口服苯乙哌啶2片，并每3小時(shí)給卡孕栓1mg當(dāng)已建立規(guī)則宮縮且宮口開(kāi)大2~3cm以上即不再給藥。
4．密切觀察產(chǎn)婦一般情況、副反應(yīng)的發(fā)生、產(chǎn)程進(jìn)展情況。
5．胎盤娩出處理同依沙啶爾引產(chǎn)術(shù)。
三、水囊引產(chǎn)
㈠適應(yīng)證
1．妊娠14~24周，要求終止妊娠而無(wú)禁忌證者。
2．因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。
3．不宜用依沙啶爾或卡孕栓引產(chǎn)者。
㈡禁忌證
1．生殖器官急性炎癥。
2．有剖宮產(chǎn)史或子宮上有疤痕者。
3．妊娠期間有反復(fù)陰道出血者。
4．嚴(yán)重高血壓、心臟病或血液病。
5．各種疾病的急性階段。
6．術(shù)前24小時(shí)內(nèi)兩次體溫在37.5℃以上者
㈢術(shù)前準(zhǔn)備
1．同人工流產(chǎn)吸引術(shù)。
2．檢查血、尿常規(guī)，白帶常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板和肝腎功能。
3．術(shù)前1天陰道沖洗并放置甲硝唑1片。
4．備好水囊 用18號(hào)導(dǎo)尿管插入雙層避孕套內(nèi)，排出套內(nèi)及夾層的空氣，用絲線將避孕套結(jié)扎于導(dǎo)尿管上，檢查有無(wú)漏氣后高壓消毒備用，用前抽出套內(nèi)空氣并夾住導(dǎo)尿管末端。
㈣手術(shù)步驟與方法
1．排空膀胱，取膀胱截石位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾。
2．常規(guī)消毒宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸前唇，將水囊自宮口徐徐插入宮腔，至結(jié)扎線部位進(jìn)入宮口內(nèi)。
3．經(jīng)導(dǎo)尿管向水囊注入生理鹽水300~500ml。
4．用絲線結(jié)扎導(dǎo)尿管末端，并將導(dǎo)尿管折疊放于穹窿部，陰道內(nèi)填塞紗布2塊，以防脫出。
5．水囊放置后的觀察與處理
⑴定時(shí)測(cè)體溫、脈搏，觀察宮縮，注意有無(wú)陰道內(nèi)排液及流血。
⑵24小時(shí)后，先排空囊內(nèi)液體再取出水囊。
⑶密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，消毒條件下娩出胎兒及胎盤。
⑷注意胎盤完整，檢查陰道及宮頸有無(wú)損傷。
㈤注意事項(xiàng)
1．放置水囊時(shí)勿觸碰陰道壁，水囊高級(jí)職稱考試網(wǎng)末端掉出陰道口外，切忌送回陰道。
2．水囊放置后不宜過(guò)多活動(dòng)，防止脫出。
3．如宮縮強(qiáng)、出血多和有感染現(xiàn)象應(yīng)提早取出水囊。
4．流產(chǎn)后酌給抗生素防治感染，常規(guī)用宮縮劑。
5．流產(chǎn)后2周禁盆浴，1月內(nèi)禁性交。
四、中藥在中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用
五、中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的診斷與防治
㈠引產(chǎn)感染
1．診斷要點(diǎn)
⑴高熱，寒戰(zhàn)，全身不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，表情淡漠或昏迷等感染性休克體征。
⑵腹痛，陰道分泌物增多，膿性，渾濁，有味。
⑶婦科檢查：陰道內(nèi)膿性分泌物，子宮壓痛。
⑷血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞↑。
2．預(yù)防
⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，出現(xiàn)感染及時(shí)取出水囊。
⑵嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)操作規(guī)程。
⑶破水后8小時(shí)仍未分娩，應(yīng)用其他輔助引產(chǎn)措施，并積極預(yù)防感染。
3．處理
⑴西醫(yī)治療：感染發(fā)生在引產(chǎn)后，治療參照急性盆腔炎治療；如感染發(fā)生在流產(chǎn)前，則應(yīng)靜脈給大量抗生素和激素以控制感染和抗休克，與此同時(shí)決定引產(chǎn)或手術(shù)方式。
①手術(shù)：子宮大小4個(gè)月左右，宮口已開(kāi)大一指以上或已破水時(shí)采用。
②孕栓引產(chǎn)：妊娠月份較大，宮口已開(kāi)或已破水者適用。
③取胎術(shù)：妊娠月份大于4個(gè)月，宮口未開(kāi)而對(duì)卡孕栓不敏感，感染又不能控制者。
⑵中醫(yī)治療：參見(jiàn)人流術(shù)后感染。
㈡子宮破裂及宮頸陰道段裂傷
1．子宮破裂
⑴子宮破裂前有強(qiáng)烈的宮縮與宮縮痛，患者難以忍受，破裂后癥狀反而減輕，并相繼出現(xiàn)內(nèi)出血及陰道出血，或發(fā)生休克癥狀。
⑵腹部檢查：壓痛，反跳痛，宮縮消失。
⑶陰道檢查：胎先露上升或消失，通過(guò)宮口�？捎|及破裂的部位，局部壓痛明顯。
⑷引產(chǎn)者多有多胎經(jīng)產(chǎn)、子宮發(fā)育畸形、子宮剖開(kāi)史等病史。
2．宮頸陰道段裂傷診斷要點(diǎn)
⑴胎兒、胎盤娩出后陰道內(nèi)仍有鮮紅色血液流出，或陰道口有紫暗色組織脫出。
⑵陰道檢查可見(jiàn)宮頸管前壁或后壁有裂傷。
3．引產(chǎn)損傷的預(yù)防
⑴嚴(yán)格掌握禁忌證。
⑵宮縮過(guò)程要及時(shí)處理，有破裂先兆時(shí)，可用杜冷丁、吲哚美辛、阿托品等以緩解宮內(nèi)壓力，防止裂傷發(fā)生。
4．處理
⑴及時(shí)縫合裂傷。
⑵子宮破裂及時(shí)剖腹探查。
⑶失血較多并休克時(shí)，應(yīng)采用擴(kuò)容、輸血等抗休克綜合征法。
⑷術(shù)后用抗生素防治感染。
㈢胎盤殘留
1．診斷要點(diǎn)
⑴流產(chǎn)后檢查胎盤有缺損，陰道有活動(dòng)性出血。
⑵流產(chǎn)后產(chǎn)褥期突然陰道大出血，婦科檢查子宮軟，宮復(fù)不好，宮頸口松弛，刮出物肉眼或病理檢查有胎盤組織。
2．預(yù)防 正確處理第三產(chǎn)程，勿過(guò)早或強(qiáng)力干擾胎盤娩出。
3．處理
⑴凡胎盤殘留或大面積胎膜殘留，應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)。
⑵胎盤滯留或粘連，應(yīng)在消毒下行徒手剝離術(shù)。
⑶少量殘留而無(wú)陰道出血者，可用宮縮劑對(duì)癥處理，如有陰道活動(dòng)性出血?jiǎng)t應(yīng)清宮。
⑷產(chǎn)褥期發(fā)現(xiàn)有胎盤殘留應(yīng)及時(shí)清宮并送活體組織檢查。
⑸術(shù)后常規(guī)用宮縮劑及抗生素防治感染。
