第三節(jié)婦產(chǎn)科疾病診斷與辨證要點
一、月經(jīng)病的診斷與辨證要點
月經(jīng)病的診斷，主要是以月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的異常情況，月經(jīng)的非生理性停閉，以及伴隨行經(jīng)或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的突出癥狀為依據(jù)，但應注意月經(jīng)后期、閉經(jīng)等與妊娠停經(jīng)相鑒別，經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、崩漏等與胎、產(chǎn)病癥及腫瘤等引起的下血證相鑒別，月經(jīng)過少、痛經(jīng)與異位妊娠、先兆流產(chǎn)相鑒別等。
月經(jīng)病的辨證，主要是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、臭氣，伴隨月經(jīng)周期性出現(xiàn)突出癥狀的特點，結(jié)合全身證候與舌脈征象為依據(jù)。
1．以期而論一般周期提前，多為血熱或氣虛；周期推后，多為血虛或血執(zhí)業(yè)醫(yī)師寒；周期先后無定，多為肝郁或腎虛；經(jīng)期延長，多為氣虛和血熱。
2．以量而論量多者，以血熱和氣虛為常見；量少者，以血虛或血寒為常見；量或多或少者，以肝郁、腎虛為多見。
3．以色而論色鮮紅或紫紅者屬熱，黯紅者屬寒，淡紅者為虛，黯淡者為虛寒。
4．以質(zhì)而論粘稠者屬熱屬實，清稀者屬寒屬虛，有血塊者屬瘀。若兼氣味臭穢者多屬熱，氣味血腥者多屬寒，惡臭難聞者多屬瘀血敗濁成毒為患，病多險惡。
5．以經(jīng)期伴隨癥狀而論在經(jīng)前或行經(jīng)之初出現(xiàn)者，多屬實證；在經(jīng)后或行經(jīng)末期出現(xiàn)者，多屬虛證；平時持續(xù)存在，經(jīng)期加重者，多屬濕熱蘊結(jié)或氣滯血瘀。
以上是分別概括介紹其辨證要點，臨證時應舉一反三，抓住特點綜合分析，才能做到準確無誤。
二、帶下病的診斷與辨證要點
帶下病的診斷，主要是以帶下量明顯增多，或色、質(zhì)、氣味異常，或伴全身或局部癥狀為依據(jù)，臨床應借助婦科體格檢查和實驗室輔助檢查進一步明確引起帶下異常的原發(fā)疾病的病因和病位，分清炎癥性帶下病如陰道炎、子宮頸炎等與非炎癥性帶下病。帶下病尚須與白濁相鑒別，白濁是從尿道中流出的穢濁如膿的液體，且在發(fā)病之初有小便淋瀝澀痛；赤帶尚須與經(jīng)間期出血、經(jīng)漏以及淋證相鑒別；尤其要注意與引起陰道異常排液的婦科惡性腫瘤相鑒別。
帶下病的辨證，主要是根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味異常的特點，結(jié)合全身與局部癥狀的臨床特點來分析。一般正常帶下無色、無臭，其量不多。若帶下量多，色白質(zhì)稠，如唾如涕，綿綿不斷，多屬脾虛；量多質(zhì)薄，清稀如水，兼腰膝酸軟，多屬腎虛；量多質(zhì)稠，色黃或黃白相兼，多屬濕熱；兼陰中瘙癢，屬濕熱蘊結(jié)釀蟲生風。古代醫(yī)籍中載有白、黃、赤、青、黑“五色帶”名，結(jié)合臨床辨證，色白者多屬虛屬寒，病變涉及脾、腎；色黃者多屬濕熱蘊結(jié)，為肝郁脾濕下注；若帶下黃綠如膿，為濕熱成毒；色赤為肝火熾盛。帶下色黑者，臨床少見偶或有之。此外，還有赤白相兼者，多屬濕熱或虛熱為患。濕熱者，少腹墜脹，陰戶瘙癢；虛熱者，多伴五心煩熱，或兼潮熱盜汗等。若帶下五色并見，多為內(nèi)臟虛損，穢液下注，或為惡性癌瘤晚期之排液所致，尤宜審慎。若帶下腥臭多屬寒證；若酸穢腐臭，則為熱證；若帶下惡臭難聞，為熱毒內(nèi)熾之象。
三、妊娠病的診斷與辨證要點
妊娠病是指在妊娠期發(fā)生的與妊娠有關的疾病。診斷妊娠病首先要確定妊娠，古稱“候胎”。生理性早、中、晚期妊娠的診斷已如前述。診斷時要注意分清是母病動胎還是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病癥，除了根據(jù)孕婦出現(xiàn)的與妊娠有關的臨床主證診斷妊娠病外，還需借助實驗室輔助檢查。同時還要分辨哪些是妊娠早期容易出現(xiàn)的疾病，哪些是妊娠中、晚期發(fā)生的疾病。如妊娠期陰道流血和腹痛，若發(fā)生在妊娠早期，要鑒別是先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)，還是異位妊娠；若發(fā)生在妊娠中期，要鑒別是晚期流產(chǎn)，還是葡萄胎；若發(fā)生在妊娠晚期，要鑒別是早產(chǎn)，還是前置胎盤或胎盤早期剝離等。
妊娠病的辨證，主要是抓住妊娠病不同臨床主癥的特點，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進行綜合分析和證候歸納。如妊娠惡阻應抓住主癥嘔吐的特點，即嘔吐物的顏色、口味、性狀進行分析，一般嘔吐清涎，色淺，味淡，多屬脾虛；嘔吐物夾有痰涎，伴中脘痞滿，舌苔厚膩，為脾虛夾痰；嘔吐物帶酸苦味或辛辣味，伴口干、舌苔黃膩，多屬肝胃郁熱。又如妊娠腫脹應抓住腫脹主癥發(fā)生的部位、范圍、程度等特點辨其性質(zhì)與證型，首先分清屬于水腫還是氣腫。一般腫脹延及大腿、外陰和胸腹部，程度較重，皮薄色白而光亮，按之凹陷，即時難起，為水腫，屬脾虛、腎虛或脾腎陽虛；腫脹部位不定，程度不重，皮厚而色不變，按無明顯凹陷，隨按隨起，為氣腫，屬氣滯濕阻。
四、產(chǎn)時病的診斷與辨證要點
產(chǎn)時病發(fā)生在子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮，正式進入臨產(chǎn)以后，直至胎兒娩出后24小時以內(nèi)。如分娩出現(xiàn)異常，病多危急，應按現(xiàn)代新法接生的要求及時做出診斷和相應處理，診斷要點參照異常分娩各節(jié)。
產(chǎn)時病的辨證，應始終圍繞失血與耗氣的特點辨其虛實，但是除了產(chǎn)力異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血的部分情況可以參照月經(jīng)病、妊娠病中的血病進行氣血和八綱辨證、采用中醫(yī)藥療法治療外，大多非中醫(yī)藥物所能奏效，故其辨證要點此處從略。
五、產(chǎn)后病的診斷與辨證要點
產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關的疾病。產(chǎn)后病的診斷主要依據(jù)近期有分娩史，全面了解病人產(chǎn)前有無妊娠合并癥及其治療效果，產(chǎn)時有無異常，是否順產(chǎn)、滯產(chǎn)、手法或器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，出血多少、有無創(chuàng)傷等，并把握好時限以及與分娩和產(chǎn)褥有關等要點，診斷一般不難。歷代醫(yī)家十分重視對產(chǎn)后病的研究，早在東漢時期成書的《傷寒雜病論·婦人產(chǎn)后病脈證并治篇》中根據(jù)產(chǎn)后陰血虧虛、元氣虛弱的特點提出了“新產(chǎn)三病”，即“痙”、“郁冒”、“大便難”。唐代以后又提出產(chǎn)后敗血上沖有“沖心”、“沖肺”、“沖胃”三種危重癥；清代把產(chǎn)后發(fā)生嘔吐、盜汗、泄瀉三種傷津耗液的病證稱為“產(chǎn)后三急”，告誡人們應引起高度重視。而現(xiàn)代產(chǎn)科所強調(diào)的產(chǎn)后急重病癥，則主要是指產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染以及各種原因引起的產(chǎn)科休克。
產(chǎn)后病的辨證應注重“產(chǎn)后三審”，即一審小腹痛與不痛，以辨惡露有無停滯；二審大便通與不通，以驗津液之盛衰；三審乳汁與飲食多少，以察胃氣的強弱。除此之外，亦應抓住產(chǎn)后病不同臨床主癥的特點，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進行綜合分析和證候歸納。
六、婦科雜病的診斷與辨證要點
凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇之內(nèi)，而又與女性特殊解剖和生理病理特點有密切關系的一類疾病，稱為婦科雜病，如癥瘕（包括女性生殖器腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性腫塊等)、不孕癥、臟躁、子宮脫垂、陰癢、陰瘡、外陰色素減退疾病、盆腔瘀血綜合征等，診斷主要依據(jù)各病癥特有的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查進行，但應注意與內(nèi)、外科疾病相鑒別。
婦科雜病的辨證依然是抓住各病癥不同臨床主癥的證候特點，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進行綜合分析和證候歸納。
