臨床麻醉學-理論教案:第八章

4、靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注射后的起效時間與循環(huán)時間

有密切關(guān)系。

5、藥物選擇應(yīng)滿足手術(shù)的要求。gydjdsj.org.cn[平衡麻醉]

6、加強術(shù)中監(jiān)護。

常用靜脈麻醉藥的臨床應(yīng)用

硫噴妥鈉靜脈麻醉

特點

1、對CNS有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，但無鎮(zhèn)痛和肌松作用。

2、降低顱內(nèi)壓50%，是腦外科良好的麻醉藥。

3、對交感神經(jīng)有很強的抑制作用。

4、是良好的抗驚厥藥。

5、選擇性抑制呼吸中樞和循環(huán)中樞。

麻醉方法

u 單次注入法：    

基礎(chǔ)麻醉:   肌肉注射法  15---20 mg/kg   IM (深部)  

全麻誘導:   靜脈注射法  5 mg/kg IV

u 分次注入法： 

適用于<30分鐘, 不需要肌松的短小手術(shù).

 首量 : 2.5 % 硫噴妥鈉   3---5 ml  IV

以后注藥   1---2ml / 2---3min 以維持麻醉

但總量<0.5g   最大劑量不能>1g.

u 連續(xù)滴入法：  

用于輔助麻醉，抗驚厥.

0.1---0.5 %  硫噴妥鈉 靜脈滴注

適應(yīng)癥

u 全麻誘導

u 短小手術(shù)

u 輔助麻醉

u 控制痙攣

禁忌癥

1、嬰幼兒。

2、呼吸系統(tǒng)有疾病的人:   呼吸功能不良、呼吸道

梗阻或可能發(fā)生梗阻的病人。

3、循環(huán)系統(tǒng)有疾病的人:  心功能不良、休克、低血

容量、高血壓、冠心病、電解質(zhì)紊亂等病人。

4、嚴重的肝腎功能不全者。

5、咽喉部及肛門手術(shù)不宜單獨使用其作靜脈麻醉。

6、紫質(zhì)癥為其絕對禁忌癥。

7、有巴比妥類藥物過敏史或疑似過敏者。

注意事項

1、保持呼吸道暢通。（呼吸道分泌物增多)

2、密切觀察呼吸和循環(huán)改變：

 (1) 抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)并直接抑制心肌收縮

(2) 直接抑制呼吸中樞。

  呼吸__頻率和幅度  、SPO2監(jiān)測。

  血壓__以血壓來調(diào)控用藥劑量。

3、保持輸液通暢。（局部刺激，動脈炎)

4、除麻醉誘導插管外，一般使用硫噴妥鈉麻醉時，

應(yīng)避免咽喉部、肛門、會陰部的刺激，以免造

成喉痙攣。（抑制交感神經(jīng))

氯胺酮靜脈麻醉

特點

1、起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強。

2、興奮循環(huán)系統(tǒng)和交感神經(jīng)中樞

:   “三高”現(xiàn)象

3、對呼吸中樞影響小。

4、可使唾液腺分泌增加。

5、有類精神病癥狀。

麻醉方法

u 單純氯胺酮麻醉：

A   肌肉注射法：  

用于小兒基礎(chǔ)麻醉/小兒短小手術(shù)

首劑: 4---6mg /kg  IM  (一歲以內(nèi)10mg / kg )

30分鐘左右可追加， 追加劑量：首劑1/3---1/2

一般而言,  IM 最大劑量不能 >100mg / 次

B   靜脈注射法: 

用于小兒短小不需肌松的手術(shù)

首劑: 1--- 2mg /kg  IV  必要時10---15min 追加

 追加劑量 :  首劑量的1/2量 或 全量  

一般而言,   IV 最大劑量不能>100mg / 次

總量不能 > 6mg / kg

C   靜脈滴注法: 

用于時間長,不需要肌松的手術(shù)。

0.1% 氯胺酮 靜脈滴注;  

30---90 ug/kg/min   微泵輸注

u 氯胺酮復(fù)合麻醉：

主要與鎮(zhèn)靜藥合用，是目前小兒復(fù)合麻醉的常用方法：

A 氯胺酮咪唑安定復(fù)合；

B 氯胺酮異丙酚復(fù)合：

C 氯胺酮羥基丁酸鈉復(fù)合；

D 氯胺酮普魯卡因復(fù)合:

適應(yīng)癥

1、小兒麻醉。

2、麻醉誘導插管。

3、適用于老年病人、危重病人、燒傷病人、

或支氣管哮喘的病人麻醉。

4、短小手術(shù)和某些診斷性檢查。

5、輔助麻醉: 用于錐管內(nèi)麻醉和局麻時

  使用亞麻醉劑量:   0.5mg/Kg/次

禁忌癥

1、嚴重的高血壓病人、腦血管意外史者。

2、顱內(nèi)壓增高者。

3、眼內(nèi)壓增高者。

4、心功能不全、冠心病人。

5、甲亢、嗜鉻細胞瘤病人。

6、癲癇和精神分裂癥的病人。

7、下列情況單獨使用氯胺酮屬絕對禁忌癥,

但復(fù)合用藥可考慮使用：  

眼部、口腔、咽喉部手術(shù)、氣管內(nèi)插管。

并發(fā)癥

1、循環(huán)系統(tǒng)：

直接興奮心血管中樞，血壓增高、心率增快。

直接抑制心肌收縮力，循環(huán)功能抑制。

2、呼吸系統(tǒng)：一般影響比較小。

3、顱內(nèi)壓增高：腦血管擴張。

4、精神神經(jīng)癥狀：復(fù)合麻醉。

5、分泌物增多：足量的抗膽堿能藥。

芬太尼靜脈麻醉

特點

1、鎮(zhèn)痛效果確實可靠。

2、對循環(huán)影響輕，無心肌抑制作用和血壓下降。

3、起效快：脂溶性高，易透過血腦屏障。

4、中樞性呼吸抑制作用:  主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。

5、興奮迷走神經(jīng):  引起心動過緩。

6、靜脈注射過快，可出現(xiàn)胸壁和腹壁肌肉僵硬，

  從而影響呼吸.

7、無催眠作用，不影響神志。

8、無組胺釋放作用。

麻醉方法

u 單獨使用：

麻醉前用藥 :   特殊麻醉前用藥

   0.1mg   im

u 輔助麻醉:

用于局麻、椎管內(nèi)麻醉。

   作用：  增強鎮(zhèn)痛作用。

0.1----0.2 mg  iv  必要 60---120 min 后重復(fù)使用

   氟芬合劑 :  1/2---1 劑  iv

u 全身麻醉誘導：  三種方法

A  經(jīng)典模式：   非困難插管

   是目前臨床上最常用的全身麻醉誘導方法

鎮(zhèn)靜安定藥 + 靜脈全麻藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥 + 肌松藥；

（ 芬太尼)

 2---6 ug / kg  IV   常用劑量:  0.1---0.3mg

B   咪芬合劑 + 表面麻醉：  主要用于困難插管

   咪芬合劑 1/2---1 劑   IV

C  單獨使用芬太尼:  芬太尼 + 肌松藥

芬太尼:  10---20 ug/k

   僅用于體外循環(huán)麻醉誘導插管。

u 全身麻醉維持：

用于靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉中，

  作用：  提供鎮(zhèn)痛 / 增強鎮(zhèn)痛作用

芬太尼:1---2ug/kg iv 必要時 30---60 min 后重復(fù)使用

u 大劑量芬太尼復(fù)合麻醉： 

是目前臨床上心臟和大血管手術(shù)的主要麻醉方法。  多用于體外循環(huán)的麻醉維持。

麻醉誘導插管：芬太尼 + 肌松藥

芬太尼:  10---20 ug/k

麻醉維持： 間斷靜脈注射芬太尼  

芬太尼總量可達 50---100 ug/kg

適應(yīng)癥

1、全麻誘導插管

2、輔助麻醉

3、心內(nèi)直視手術(shù)和長時間開胸和大血管手術(shù)

4、休克、危重、衰竭的病人

禁忌癥

u 剖宮產(chǎn)

u 老年及 2 歲以下的小兒慎用

u 呼吸功能不全者

注意事項

u 芬太尼鎮(zhèn)靜作用差: 

臨床上常復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定藥: 氟芬合劑、咪芬合劑 。

u 加強循環(huán)系統(tǒng)管理：

芬太尼興奮延髓迷走神經(jīng)核－－心動過緩。

u 加強呼吸系統(tǒng)管理：

呼吸頻率減慢：  芬太尼對呼吸中樞有直接抑制作用，

主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，嚴重時

可導致呼吸停止。

延遲性呼吸抑制：   特別是大劑量使用芬太尼后。

呼吸遺忘：  說明呼吸中樞有抑制。

嗆咳反應(yīng)：   未用鎮(zhèn)靜藥時。

u 胸壁和腹壁肌肉僵硬：

瑞芬太尼靜脈麻醉

優(yōu)點

（1)麻醉平穩(wěn)：

  鎮(zhèn)痛作用約等于芬太尼，超短效、無蓄積、

易于調(diào)整劑量。

（2)付作用�。�

   呼吸抑制、惡心、嘔吐、肌肉僵硬。

（3)不依賴肝腎功能：  體內(nèi)非特異酯酶水解。

（4)重復(fù)使用/持續(xù)輸注無蓄積：

麻醉方法

(1)全麻誘導插管：

   經(jīng)典模式：瑞芬太尼  2~4ug/kg   iv

(2)全身麻醉維持：

   用于靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉中，

  瑞芬太尼  o.25~2ug/kg/min   微泵輸注

注意：  瑞芬太尼停藥后作用消失快，術(shù)后疼痛

發(fā)生早，應(yīng)重視術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。

異丙酚靜脈麻醉

特點

1、起效快，時間短，蘇醒快，無明顯鎮(zhèn)痛作用。

（是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥)

2、抑制循環(huán)系統(tǒng)，比等效劑量的硫噴妥鈉明顯。

   （直接抑制心肌收縮力和擴張外周血管---血壓下降)

3、抑制呼吸中樞,   尤其是與芬太尼合用時。

4、神經(jīng)外科手術(shù)的良好麻藥。

  （降低顱內(nèi)壓和腦代謝率，對www.med126.com腦缺血－再灌注損傷有預(yù)防和治療作用)

麻醉方法

麻醉誘導: 

經(jīng)典模式中   成人:  2 mg/kg  IV

麻醉維持:

用于靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉中。 [無鎮(zhèn)痛作用]

連續(xù)滴入  微泵輸注:   50---100  ug/kg/min

   分次注入 首劑: 2 mg/kg IV 以后4---5 min追加1次

輔助麻醉:  

 用于椎管內(nèi)麻醉/區(qū)域麻醉

鎮(zhèn)靜:   微泵輸注   25---75  ug/kg/min

門診小手術(shù)和各種診斷性操作：

多與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用

適應(yīng)癥

u 麻醉誘導

u 靜脈復(fù)合麻醉

u 診斷性檢查的麻醉

禁忌癥

u 對異丙酚過敏者

u 嚴重循環(huán)功能不全者：

 心功能不良、休克、低血容量、高血壓、冠心病等病人。

u 有精神病或癲癇病史。

注意事項

u 呼吸和循環(huán)功能抑制：

呼吸功能抑制呈劑量相關(guān)性

循環(huán)功能抑制主要是抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，

   臨床表現(xiàn)為血壓下降。

u 注射部位疼痛：

u 過敏反應(yīng)：

u 其它：

咪唑安定靜脈麻醉

特點

1、作用比安定強, 鎮(zhèn)靜, 催眠, 抗焦慮.

可作為麻醉前用藥

2、對循環(huán)系統(tǒng)影響小: 用于心血管手術(shù)的麻醉

3、降低顱內(nèi)壓:  開顱手術(shù)

麻醉方法

1、麻醉前用藥:  5---10  mg IM

2、麻醉誘導:   經(jīng)典模式中   0.1---0.4mg /kg   IV

  成人一次劑量  最好 < 7mg

3、麻醉維持:   常用于復(fù)合麻醉中 [無鎮(zhèn)痛作用]

  維持劑量一般是誘導劑量的   1/3---1/4

適應(yīng)癥:

u 心血管手術(shù)及缺血性心臟病人的手術(shù)

u 顱內(nèi)手術(shù)

u 門診小手術(shù)和各種診斷性操作

  （和鎮(zhèn)痛作用強的藥物合用)

禁忌癥：

  1、藥物過敏病史

  2、青光眼

  3、嚴重疼痛的病人

  4、剖宮產(chǎn)術(shù)

依托咪酯靜脈麻醉

特點

1、無鎮(zhèn)痛作用:   常用于復(fù)合麻醉中

2、對循環(huán)功能影響輕，并有擴張冠狀動脈的作用:

  用于冠心病、心功能不良的病人

3、抑制腎上腺皮質(zhì)功能: 

不宜長期使用，這是依托咪酯最主要的付作用。

麻醉方法

1、麻醉誘導:  冠心病, 心功能不良,  休克

經(jīng)典模式中：成人  0.3 mg/kg  IV  ( 0.1---0.4 mg/kg )

2、麻醉維持:  與其它全麻藥復(fù)合應(yīng)用 [ 無鎮(zhèn)痛作用 ]

   因作用時間短，麻醉維持最好是滴注或泵注。

注意事項

1、一般不單獨使用，多復(fù)合用藥。

  （無鎮(zhèn)痛作用，惡心、嘔吐、發(fā)生率高。)

2、重癥糖尿病人及高血鉀病人禁用。

3、腎上腺皮質(zhì)功能不全，免疫功能低下，紫質(zhì)癥，

膿毒敗血癥、器官移植的病人禁用。

（抑制腎上腺皮質(zhì)功能)

4、與某些藥物合用，可誘發(fā)血壓驟降，應(yīng)引起重視:

（ 抗高血壓藥, 鈣通道阻滯藥)