第七章 顯微外科技術(shù)
第一節(jié) 顯微外科技術(shù)概論
目的和要求：
1、掌握顯微外科學(xué)的概念
2、掌握顯微外科術(shù)后治療、觀察及處理
3、了解顯微外科的設(shè)備和器材
4、了解顯微外科基本手術(shù)技術(shù)
5、了解顯微外科應(yīng)用范圍
實(shí)習(xí)內(nèi)容
顯微外科(Microsurgery)是利用光學(xué)放大，即在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，使用顯微器材，對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的學(xué)科。顯微外科既是一門新穎的技術(shù)，又是一門新的邊緣學(xué)科，顯微外科既有各臨床外科應(yīng)用的技術(shù)問題，又有與這項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)及診斷學(xué)的基礎(chǔ)理論研究。因此，顯微外科已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，稱為顯微外科學(xué)或顯微修復(fù)外科學(xué)，顯微外科現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)，隨著修復(fù)重建外科的發(fā)展，顯微外科技術(shù)在臨床上有更為廣泛的應(yīng)用。
一、顯微外科的設(shè)備和器材
(一)手術(shù)顯微鏡或放大鏡
1、手術(shù)顯微鏡
手術(shù)顯微鏡有雙人雙目或單人雙目，及落地式、懸吊式、臺(tái)式或壁式等類型，以落地式雙人雙目手術(shù)顯微鏡最為常用。放大倍數(shù)在6-30倍之間自動(dòng)變化。工作距離200-300mm，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。
2、手術(shù)放大鏡：
手術(shù)放大鏡有頭盔式、臺(tái)式及眼鏡式幾種，以眼鏡式最為常用，放大倍數(shù)2.5-6倍，適用于縫合直徑2mm以上的血管、神經(jīng)。
(二)顯微外科手術(shù)器械：
1、顯微外科組織鑷：
用作夾持血管外膜、神經(jīng)外膜、縫線、協(xié)助拔針、打結(jié)及分離組織等。
2、顯微外科持針器：
有直、彎兩種，用作持針、縫合、打結(jié)等。
3、顯微外科剪刀：
直、彎兩種，用作修剪、分離血管、神經(jīng)、淋巴管等，也可用作5-0~11-0線的剪線工具。
4、顯微血管夾：
用作夾細(xì)小血管，阻斷血流，其種類較多，夾力大小不一，可按不同口徑血管選用。
5、沖洗針頭及沖洗裝置：
用在血管吻合前和吻合過程中，以把管腔內(nèi)余血沖洗干凈和保持手術(shù)野的濕潤、清潔。
6、顯微縫合針線：
針線連在一起，有7-0~12-0的不同規(guī)格，用于不同口徑血管、淋巴管的縫合。
二、顯微外科基本手術(shù)技術(shù)
顯微外科基本手術(shù)技術(shù)和傳統(tǒng)外科有較大的差別。顯微外科手術(shù)基本技術(shù)有兩個(gè)部分：顯微外科基本技術(shù)及小口徑管道修復(fù)，吻合技術(shù)。
(一)顯微外科基本技術(shù)：
1、掌握手術(shù)器械、顯微鏡的使用。
2、練習(xí)操作：在顯微鏡下練習(xí)顯微切開和分離技術(shù)，顯微組織的提持技術(shù)，顯微組織的牽開及暴露技術(shù)，顯微外科的結(jié)扎及止血，顯微外科的清創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)中和助手的配合。
(二)吻合技術(shù)：
1、顯微血管吻合：
對(duì)直徑小于2mm的血管吻合，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下進(jìn)行，以達(dá)到理想效果。顯微血管的吻合方法有縫合法、套管法、粘合法、機(jī)械吻合法及熱凝吻合法。臨床多采用縫合法。血管吻合的形式有端端吻合，端側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合，以端端吻合常用。常采用二定點(diǎn)或三定點(diǎn)間斷縫合法。其要點(diǎn)：①阻斷血流：用血管夾阻斷血流；②修平斷面：剪除受損血管至血管內(nèi)膜光滑而管壁完整水平，剪平血管斷端；③切除血管斷端外膜：切除血管斷端外膜，以防縫合時(shí)將其帶入管腔，引起血栓形成；④吻合口靠攏：用靠攏器將血管兩端靠攏，以便在無張力下縫合；⑤沖洗和保持濕潤：沖洗管腔內(nèi)余血和保持手術(shù)野濕潤，以利縫合，減少局部血液凝固和血管內(nèi)膜損傷；⑥縫合：準(zhǔn)確進(jìn)針、針距、邊距均勻；⑦漏血的處理：吻合口有漏血或噴血，應(yīng)在漏血處補(bǔ)針；⑧通暢試驗(yàn)：檢查吻合口是否通暢；⑨將血管埋于良好的組織床內(nèi)。
2、顯微神經(jīng)吻合：
顯微神經(jīng)吻合有神經(jīng)外膜縫合法，神經(jīng)束膜縫合法和神經(jīng)外膜束膜縫合法，其基本要點(diǎn)：①解剖分離神經(jīng)；②在正常的神經(jīng)部位吻合；③在無張力下縫合；④避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)。
三、術(shù)后治療，觀察及處理
(一)術(shù)后常規(guī)處理：
1、預(yù)防感染：應(yīng)用廣譜抗生素；
2、抗凝治療：選用低分子右捉糖酐，阿斯匹林、潘生丁、溶纖維蛋白酶類藥、肝素等。
4、對(duì)移植物溫度、色澤、水腫情況、毛細(xì)血管反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
(二)全身情況觀察和處理：
1、生命指標(biāo)觀察：觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、神態(tài)變化，如病員生命指標(biāo)不穩(wěn)定或有惡化趨勢(shì)，應(yīng)全面分析傷情，手術(shù)和用藥情況，找出問題，進(jìn)行相應(yīng)處理。
2、血容量的判斷和處理：病員出現(xiàn)肢端皮溫下降、皮色蒼白、指甲床毛細(xì)血管充量時(shí)間遲緩、小便濃縮、尿少、尿比重增高等血容量不足表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，以鮮血為主，忌用升壓藥。
3、出血傾向的觀察：病員出現(xiàn)創(chuàng)面較重滲血及皮膚、粘膜、內(nèi)臟等全身出血情況，應(yīng)及時(shí)查凝血時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，表現(xiàn)嚴(yán)重者，可輸入新鮮血液。對(duì)凝血藥物應(yīng)慎用。
(三)移植物或再植物血循環(huán)的觀察及處理
1、血流障礙的原因：
血管痙攣，血栓形成，血管扭曲或張力，血腫，組織水腫，通過血管帶的隧道過分狹窄，皮膚縫合張力過大，制動(dòng)不牢，體位改變使吻合口張力增加甚至撕裂等因素，均可引起移植物或再植物血流障礙。
2、觀察內(nèi)容：
①色澤：移植物或再植物色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，蒼白則表示動(dòng)脈供血不足。
②皮溫：一般情況下，移植物或再植物皮溫應(yīng)維持在31℃以上，如皮溫低于27℃，提示動(dòng)脈性血流障礙，皮溫在27℃-31℃之間，提示靜脈性血流障礙，皮溫低于健處3℃以上，并伴有色澤改變，提示血流障礙。
③血管的充盈和搏動(dòng)：可觀察移植物淺層較大血管的充盈(靜脈)和搏動(dòng)(動(dòng)脈)，用多普勒超聲血流儀測定更為準(zhǔn)確。
④激光多普勒：測定移植物皮膚的微循環(huán)狀況。
3、血管危象的處理：
血管危象(Vascular crisis)是指因吻合血管發(fā)生血流障礙，從而危及移植或再植物存活的一種現(xiàn)象。需要及時(shí)處理，其處理步驟如下：
①分析血管復(fù)雜的病因，進(jìn)行對(duì)癥處理；②發(fā)現(xiàn)血管危象的征象后采取積極治療，包括體位調(diào)整、保暖措施、抗痙攣、抗凝治療，并嚴(yán)密觀察處理后反應(yīng)；③經(jīng)上述處理，病情持續(xù)惡化或未見明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)手術(shù)探查。
四、顯微外科應(yīng)用范圍
顯微外科除在眼科、耳鼻喉科和神經(jīng)外科應(yīng)用外，在再植、移植和修復(fù)重建外科方面主要有：
1、斷肢(指)再植：我國已成功拖行10指離斷和手指末節(jié)離斷再植。
2、吻合血管的組織移植：
①吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植：修復(fù)皮膚軟組織缺損伴有深部組織外露創(chuàng)面。
②吻合血管神經(jīng)的肌肉移植：修復(fù)肌肉缺損，壞死和失神經(jīng)支配。
③吻合血管的骨和骨膜移植：修復(fù)大段骨缺損。
④吻合血管的大網(wǎng)膜移植：修復(fù)皮膚軟組織缺損，有深部組織外露，不適于其他吻合血管皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面；治療血栓閉塞性脈管炎和慢性骨髓炎。
3、吻合血管的足趾移植再造拇指或手指：現(xiàn)已有再造全手5指的報(bào)道。
4、吻合血管的空腸移植重建食管：用于食管瘢痕性狹窄，先天性食管缺損或閉鎖和食管癌切除術(shù)后食管重建。
5、周圍神經(jīng)顯微修復(fù)：修復(fù)長段神經(jīng)缺損。
6、顯微淋巴外科：治療淋巴循環(huán)障礙。
7、小管道顯微外科：輸精管吻合，輸卵管吻合，鼻淚管外傷的修復(fù)。
8、吻合血管的小器管移植：吻合血管的睪丸移植治療高位隱睪等。
實(shí)習(xí)方法
1、講解顯微外科概念；
2、參觀、講解顯微外科的設(shè)備和器材或圖像資料；
3、觀看顯微外科基本手術(shù)技術(shù)操作錄像；
4、結(jié)合臨床病例，講解顯微外科術(shù)后治療，觀察及處理；
5、結(jié)合病例資料，介紹顯微外科的應(yīng)用范圍。
思考題
1、什么叫顯微外科？
2、顯微外科術(shù)后治療、觀察及處理？
3、顯微外科在再植、移植和修復(fù)重建外科方面的應(yīng)用范圍？
（李越鋼 郭力)
第二節(jié) 血管吻合術(shù)
(附狗股動(dòng)靜脈吻合)
目的要求
1、正確掌握血管吻合技術(shù)的原則和方法
2、了解血管吻合常用手術(shù)器械及設(shè)備
實(shí)習(xí)內(nèi)容
血管吻合技術(shù)是血管外科的基本技術(shù)，也是顯微外科的基本技術(shù)。在血管損傷斷裂、重建、血管的轉(zhuǎn)流、血管或器管移植、組織修復(fù)重建等方面起著非常重要的作用，血管吻合是否成功，吻合的質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗及病人的預(yù)后。因此，血管吻合技術(shù)要求非常高，要求操作者必須非常熟悉、扎實(shí)地掌握該項(xiàng)技術(shù)。
一、血管外科常用的手術(shù)器材及設(shè)備
（一)血管外科手術(shù)常用的器械及設(shè)備
施行血管手術(shù)，除一般外科手術(shù)器械外，尚需具有一些特殊器械。如血管鑷、血管剪、細(xì)頭持針器、多種類型的無創(chuàng)傷血管鉗、血管夾等（圖7-2-1)。若施行顯微血管手術(shù)，其上述器械則需更精細(xì)些，并需配備手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡（圖7-2-2a、b)以及顯微手術(shù)器械（圖7-2-3)
⑴血管鑷 ⑵血管剪 ⑶血管鉗 ⑷細(xì)頭持針器 ⑸Satinsky鉗
圖7-2-1 常用血管手術(shù)器械
7-2-2a雙人雙目手術(shù)顯微鏡 7-2-2b鏡組式手術(shù)放大鏡
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(1) 血管夾及合攏器 (2)沖洗平針頭 (3)彈簧柄式顯微剪 (4)血管鑷 (5)持針器
圖7-2-3 顯微手術(shù)器械
（二)血管手術(shù)的常用縫合線
血管手術(shù)通常使用無損傷縫合針線，且常為縫線兩頭都帶針，使手術(shù)更為方便�？p合線種類較多，有絲線、尼龍線、滌綸線、普羅綸線及滌綸復(fù)合線等，其中尼龍線、普羅綸線組織反應(yīng)小，在污染組織中感染率低而常用。其縫合線粗細(xì)的選擇，應(yīng)根據(jù)不同血管管徑大小選擇不同規(guī)格的縫合線。選擇縫線時(shí)，縫線越細(xì)越好，因其組織反應(yīng)越小，但也應(yīng)注意縫合線的強(qiáng)度，以保證吻合口牢固。一般周圍血管手術(shù)選擇2-0至7-0的縫合線，顯微血管手術(shù)則要求更細(xì)，通常用7-0至12-0的縫合線。
（三)血管吻合對(duì)手術(shù)者的要求
①細(xì)小的血管吻合須在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行。②操作要精細(xì)，動(dòng)作要十分穩(wěn)準(zhǔn)，否則難保吻合質(zhì)量。③術(shù)者和助手要有舒適的體位和正確的姿勢(shì)，手術(shù)臺(tái)高低要適當(dāng)，術(shù)者和助手的手腕或肘承靠在手術(shù)臺(tái)上，用拇、食、中指捏持器械，以保證操作穩(wěn)定、準(zhǔn)確且能長時(shí)間堅(jiān)持操作。④作顯微血管吻合則要潛心訓(xùn)練顯微鏡下眼手配合，使動(dòng)作協(xié)調(diào)。⑤正確使用各種血管吻合器械（包括顯微外科器械設(shè)備)。
二、血管吻合技術(shù)
由于血管吻合的質(zhì)量關(guān)系到手術(shù)的成敗，因此，血管吻合要求非常嚴(yán)格。血管吻合時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)盡量選擇口徑相等且正�；蚪咏５难茏魑呛稀Ｑ軆啥吮仨氂辛己玫难艽�。②吻合口兩側(cè)血管的長度必須適中，過長易發(fā)生吻合血管扭曲、扭轉(zhuǎn)，過短時(shí)吻合口有張力，造成吻合失敗或血栓形成。③吻合時(shí)針距、邊距大小應(yīng)視血管的大小、管壁的厚薄、壓力的高低及縫線的粗細(xì)決定。一般血管較大、管壁較厚、縫線較粗時(shí)針距可較大，反之則針距應(yīng)較小。一般大血管針距、邊距為2mm，中小血管為1mm，更細(xì)的血管吻合針邊距還要小些。④能作端端吻合者，不作端側(cè)吻合，因?yàn)槎硕宋呛戏涎鲃?dòng)力學(xué)的要求，易于保持通暢。⑤血管吻合時(shí)盡量作外翻縫合，防止外膜卷入吻合口引起血栓。
血管吻合的方式有端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合3種類型，以端端吻合最為常用。根據(jù)血管吻合時(shí)是否需要手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡又將其分為直視下血管吻合和顯微血管吻合。不論是直視血管吻合或是顯微血管吻合，其手術(shù)基本原則和方法是相同的。
（一)血管端端吻合
血管端端吻合最為常用，臨床應(yīng)用多，其手術(shù)方法是將擬行吻合之血管根據(jù)吻合長度分離、游離出來，用血管夾或血管鉗阻斷血流，充分修剪斷端后，將兩血管端對(duì)端進(jìn)行吻合。其手術(shù)基本原則和具體方法如下：
1、嚴(yán)格遵守?zé)o創(chuàng)操作技術(shù)
嚴(yán)禁將銳器進(jìn)入血管腔，不允許用鑷子夾持血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成。即便是鈍器也應(yīng)盡量避免進(jìn)入血管腔。操作中應(yīng)不斷用肝素普魯卡因或肝素生理鹽水（每100ml 0.5%～2%普魯卡因溶液或生理鹽水中加入肝素50mg)滴于血管表面，保持血管濕潤。
2、徹底清創(chuàng)(包括血管清創(chuàng))
按清創(chuàng)原則徹底清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、不健康組織、異物，使兩血管斷端有良好的血管床。游離擬行吻合之血管，于離血管斷端5～20mm處用血管夾或鉗阻斷血流，徹底切除損傷的血管殘端，使其達(dá)到完全正常或接近正常為止。
3、切除血管外膜
切除血管斷端的血管外膜，以免縫合時(shí)將其帶入管腔，引起血栓形成。其方法是用鑷子夾住外膜邊緣，向血管斷端拉出，在平血管斷緣處切除，外膜自然回縮后可見光滑的血管斷端（圖7-2-4)。
⑴拉出外膜 ⑵修剪后的斷端
圖7-2-4 血管斷端外膜修剪
4、血管沖洗擴(kuò)張
同肝素生理鹽水或肝素普魯卡因液沖洗吻合口，血管口徑較小或痙攣者可用血管鑷或血管擴(kuò)張器準(zhǔn)確插入血管腔，作輕柔擴(kuò)張，邊擴(kuò)張邊沖洗。
5、縫合血管
將兩血管斷端靠攏，有一定距離者可用合攏器使兩斷端靠攏，使血管處于無張力狀態(tài)。
（1)針距與邊距
血管吻合的針距和邊距應(yīng)視血管的口徑、管壁的厚度和管腔的血壓而定。一般大血管針距、邊距為2mm，中小血管為1mm，更細(xì)的血管吻合針邊距還要小些。
（2)定點(diǎn)牽引
對(duì)于吻合兩端有一定活動(dòng)度的大中型血管常用180°兩定點(diǎn)牽引法，即在血管斷端的兩側(cè)相距180°各貫穿縫合一針，打結(jié)作牽引，用其中一根牽引線作單純連續(xù)外翻縫合至對(duì)側(cè)牽引點(diǎn)，與對(duì)側(cè)牽引線中的一根打結(jié)或另用縫合線作單純間斷外翻縫合至對(duì)側(cè)牽引點(diǎn)，然后將控制血流的血管夾轉(zhuǎn)位180°，牽引線及血管壁隨血管夾對(duì)換位置，按前法縫合另一側(cè)血管壁，吻合完畢,將血管恢復(fù)至原來的位置（圖7-2-5)。少數(shù)小血管為防止將血管前后壁縫合在一起，可用三定點(diǎn)牽引（圖7-醫(yī)學(xué)全.在線2-6)。縫合時(shí)在達(dá)到不漏血的情況下盡量減少縫合針數(shù)。
若血管沒有活動(dòng)度或活動(dòng)度有限，不能翻轉(zhuǎn)位置，則在作兩定點(diǎn)后于血管腔內(nèi)連續(xù)縫合后壁，注意不能使血管壁內(nèi)翻,然后再縫合前壁（圖7-2-5)。也可作血管前后壁180°兩定點(diǎn)，在血管兩側(cè)縫合血管壁。
對(duì)于較大血管的縫合可于定點(diǎn)后在兩定點(diǎn)之間作前壁或后壁連續(xù)外翻縫合，也可作連續(xù)褥式外翻縫合，也可作間斷褥式外翻縫合（圖7-2-7)。小血管一般僅作間斷外翻縫合或間斷垂直褥式外翻縫合。
（3)進(jìn)出針與打結(jié)
進(jìn)針應(yīng)盡量與血管壁垂直，使管壁內(nèi)外的厚度相等，以便斷端間邊緣良好對(duì)合。出針時(shí)應(yīng)順縫針的弧度拉出。打結(jié)時(shí)應(yīng)將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻，血管內(nèi)膜達(dá)到良好對(duì)合。第一個(gè)結(jié)應(yīng)松緊適度，第二、三個(gè)結(jié)應(yīng)打緊，除絲線外其他縫合線需打4～5重結(jié)，以防結(jié)扣松脫漏血。最后一針打結(jié)前應(yīng)松開一端血管夾或血管鉗，以排出血管腔內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞。
a- 先縫前壁，翻轉(zhuǎn)縫合后壁；b-先在腔內(nèi)縫合后壁再縫合前壁
圖7-2-5 血管端端吻合
圖7-2-6 小血管吻合的3點(diǎn)牽引
a- 在相距180°的 b-用單絲雙針縫線從 c-褥式連續(xù)外翻縫合 d-褥式間斷外翻縫合
兩點(diǎn)作兩針外翻縫合 一端開始分別向兩
側(cè)作連續(xù)縫合
圖7-2-7 較大血管的端端吻合
（4)吻合完畢，放松血管夾，恢復(fù)血管正常位置及正常血流。如吻合口漏血不多，可用小塊濕紗布輕輕壓迫片刻，即能自行停止。如吻合口有噴射狀出血不易制止時(shí)，應(yīng)加縫補(bǔ)針。
（5)對(duì)于管徑不同的血管之間端端吻合，可將管徑細(xì)的血管斷端剪成斜面然后再吻合。
（二)血管的端側(cè)吻合
主要用于血管旁路轉(zhuǎn)流或動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，可以是自體血管間的端側(cè)吻合，亦可以是自體血管與人工血管或其他血管代用品之間端側(cè)吻合。其方法是先解剖出受體血管和供體血管，如供體血管是人工血管或其他血管代用品則術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好備用，再用血管夾或血管鉗阻斷受體血管血流，在擬行血管吻合的血管壁上作吻合口，吻合口大小應(yīng)與供體血管管徑基本相同，然后將兩血管吻合口靠攏進(jìn)行縫合。具體操作是按解剖層次分出受體血管和供體血管，如為較大的血管可先用satinsky鉗縱形鉗夾受體血管阻斷其血流，然后縱形切開擬行吻合之血管壁或同時(shí)剪去少許血管壁組織，形成與供體血管管徑基本相同的吻合口，中等以下口徑的血管則不用satinsky鉗，而用阻斷鉗或血管夾控制血流后再切開。供體血管斷端根據(jù)需角度剪成斜面（約40-45°)，吻合時(shí)令其銳角一側(cè)朝向受體血管來血方向，使吻合后的血管呈“Y”形而不是“T”形，較易保持血流通暢。吻合時(shí)有兩種方法可選擇：①自鈍角端開始用雙針線縫合一針打結(jié)，然后分別從兩側(cè)向銳角方向作連續(xù)縫合，較難縫合的一側(cè)應(yīng)先縫，待兩線均達(dá)到銳角頂端時(shí)打結(jié)，吻合即告完成（圖7-2-8①)。②在受體血管吻合口的兩端與供體血管斷端之間各縫合一針作兩定點(diǎn)牽引，然后在腔內(nèi)連續(xù)縫合后壁，注意使血管壁外翻，縫合達(dá)另一端時(shí)與另一端牽引線中的一根打結(jié)，再用另一根牽引線連續(xù)縫合前壁至起始點(diǎn)打結(jié)，吻合即告結(jié)束（圖7-2-8②)。如果供體血管是可活動(dòng)的，比如血管的旁路轉(zhuǎn)流，其第一個(gè)吻合口較容易吻合，一般不用腔內(nèi)縫合法。對(duì)于管腔較小的血管吻合，不宜用連續(xù)縫合法。
⑴鈍角端用雙針線縫合 ⑵連續(xù)縫合后壁； ⑶用雙針線的另一針連續(xù)縫合前
一針打結(jié)；壁達(dá)銳角頂端打結(jié)。
圖7-2-8①血管的端側(cè)吻合之一
⑴縱形切口的兩端縫牽引線作兩點(diǎn)牽引； ⑵連續(xù)縫合前后壁
圖7-2-8醫(yī)學(xué)全在線② 血管的端側(cè)吻合之二
（三)血管的側(cè)側(cè)吻合
臨床應(yīng)用較少，主要用于大血管吻合術(shù)，如門脈高壓癥中腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流術(shù)等，其手術(shù)方式是將平行的兩根血管的部分血管壁作吻合。其操作方法是：
將擬行吻合的兩根血管按解剖層次分離出來平行排列，用兩把satinsky鉗分別鉗夾(或用一把大號(hào)satinsky鉗或用一把三翼式satinsky鉗同時(shí)鉗夾)兩根血管的部分血管壁，然后縱形切開，最好剪除吻合口兩側(cè)部分血管壁，使兩側(cè)的吻合口口徑一致。于兩端各縫合一針牽引線作兩點(diǎn)牽引，先從一端用一根牽引線開始連續(xù)縫合后壁至另一端，與另一端牽引線中的一根牽引線打結(jié)，再將另一根牽引線連續(xù)縫合前壁至起始端打結(jié)，松開satinsky鉗，吻合完畢。（圖7-2-9)
⑴吻合后壁； ⑵吻合前壁
圖7-2-9 血管的側(cè)側(cè)吻合（三翼鉗法)
三、狗的股動(dòng)、靜脈吻合術(shù)
實(shí)習(xí)目的
掌握血管暴露、清創(chuàng)及吻合技術(shù)
實(shí)習(xí)內(nèi)容
（一)狗的股動(dòng)、靜脈解剖
狗的髂外動(dòng)脈自主動(dòng)脈下端分出后，向下行于髂部內(nèi)側(cè)，沿途一般沒有分支。直至股三角上緣發(fā)出股深動(dòng)脈后，移行為股動(dòng)脈。股動(dòng)脈向下行走通過股三角、股腘管，在腘窩下方分為脛前及脛后動(dòng)脈。靜脈則各與其同名動(dòng)脈伴行。（圖7-2-10)
（三)術(shù)前準(zhǔn)備：
1、肢體大腿內(nèi)側(cè)剃毛10×6cm。
2、狗仰臥于手術(shù)臺(tái)上，四肢固定，肌注術(shù)前藥。
3、巡回護(hù)士輸液，麻醉師施行靜脈硫噴妥鈉麻醉。
1、腹主動(dòng)脈 2、髂外動(dòng)脈
3、股深靜脈 4、股動(dòng)脈
5、隱動(dòng)脈6、膝動(dòng)脈
7、腘動(dòng)脈
圖7-2-10
（四)手術(shù)程序
1、第一助手消毒鋪巾，同時(shí)主刀穿手術(shù)衣，帶無菌手套，第一助手消毒鋪巾后重新泡手再穿手術(shù)衣戴手套。
2、手術(shù)開始：由主刀沿大腿內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈走行區(qū)切開皮膚，皮下6-8cm，剪開深筋膜，在股三角內(nèi)分出股動(dòng)、靜脈，充分游離暴露。
3、安放血管夾阻斷血流（若作股動(dòng)脈吻合，其血管夾的力量要求要大些)，并在其兩夾間剪斷血管，用肝素生理鹽水沖洗血管腔內(nèi)殘血。
4、在直視下或放大6倍的手術(shù)顯微鏡下，修剪血管外膜，使其稍短于血管斷端邊緣。
5、用7-0～8-0無損傷縫線作兩定點(diǎn)間斷褥式外翻縫合，一般縫合12-16針。
6、吻合完畢，檢查吻合口滿意后，放開血管夾，觀察通血情況及滲血情況，少量滲血用濕鹽紗輕輕壓迫即可止血。明顯漏血者，應(yīng)補(bǔ)縫1-2針。
7、吻合完成后，逐層縫合切口包扎傷口，送回動(dòng)物飼養(yǎng)房。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師先講解上述內(nèi)容并作示教手術(shù)，然后同學(xué)們?cè)趲Я?xí)教師的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，注意血管吻合的原則和正確方法。
思考題
1、血管吻合時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？
2、血管吻合的基本原則和方法是什么？
( 何延政 曾 宏)
